朱忠健，王慧玲，劉睿，張超杰，3

[1.湖南師范大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，湖南 長沙 410005；2.湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院） 乳甲外科，湖南長沙 410005；3. 湖南省老年醫(yī)學(xué)研究所，湖南 長沙 410024]

方法：回顧分析2022 年5 月—2022 年12 月在湖南省人民醫(yī)院乳甲外科二病區(qū)接受GUA-ET 手術(shù)的177 例甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床數(shù)據(jù)。其中，93 例術(shù)中采用F 脂肪作為指引標(biāo)記（觀察組），84 例術(shù)中未采用F 脂肪指引標(biāo)記（對照組），比較兩組患者的初始建腔時間、建腔出血例數(shù)、中轉(zhuǎn)開放以及皮膚燒灼傷等并發(fā)癥的發(fā)生率。

結(jié)果：兩組患者的性別與年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組患者GUA-ET 手術(shù)初始建腔時間明顯少于對照組［（12.84±2.218）min vs.（30.49±5.871）min，P＜0.05］；觀察組建腔過程中出血4 例（4.3%），對照組6 例（7.1%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組未發(fā)生術(shù)中出血轉(zhuǎn)開放及皮膚燒灼傷等并發(fā)癥，對照組發(fā)生術(shù)中出血轉(zhuǎn)開放與皮膚燒灼傷各1 例，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

結(jié)論：以F 脂肪為標(biāo)記指引GUA-ET 手術(shù)可避免因保護(hù)頸外靜脈及其屬支等結(jié)構(gòu)而進(jìn)行的分離與暴露，從而有效縮短初始建腔時間，并可能減少并發(fā)癥的發(fā)生，建議臨床推廣應(yīng)用。

近年來，甲狀腺癌發(fā)病率大幅升高，成為增長最快的內(nèi)分泌腫瘤之一，且呈現(xiàn)出年輕化趨勢[1-2]。外科手術(shù)是治療甲狀腺癌的主要方法，但傳統(tǒng)的甲狀腺開放手術(shù)會留下明顯的手術(shù)瘢痕。隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，腔鏡甲狀腺手術(shù)在臨床中逐漸取代開放手術(shù)且被廣泛應(yīng)用，其術(shù)式包含經(jīng)口、經(jīng)胸乳、經(jīng)腋窩等多種入路。雖然腔鏡下甲狀腺手術(shù)能縮短切口，但同樣不可避免地會在患者皮膚上留下手術(shù)瘢痕，且部分患者會發(fā)生瘢痕組織的增生[3-4]。綜合比較，經(jīng)腋窩入路因為能保護(hù)頸前區(qū)功能、避免CO2相關(guān)并發(fā)癥、損傷小、美容效果好而逐漸被采納。2017 年，鄭傳銘團(tuán)隊[5-7]在國內(nèi)完成了對無充氣腋窩入路腔鏡下甲狀腺手術(shù) （gasless unilateral axillary approach endoscopic thyroidectomy，GUA-ET）的諸多改良和創(chuàng)新，使其在國內(nèi)開始廣泛傳播。但在GUA-ET 手術(shù)中，需要面臨的一個難點就是手術(shù)腔隙的建立。在建腔過程中，需要經(jīng)過頸外靜脈及其屬支、鎖骨上神經(jīng)等解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致手術(shù)時間延長，并容易發(fā)生血管、神經(jīng)損傷和皮膚燒灼損傷等并發(fā)癥。

筆者中心在GUA-ET 手術(shù)過程中，發(fā)現(xiàn)位于鎖骨上窩覆蓋于頸外靜脈及屬支、鎖骨上神經(jīng)等解剖結(jié)構(gòu)的疏松脂肪組織明顯區(qū)別于皮下等其他部位脂肪組織，沿其獨特的筋膜結(jié)構(gòu)，能避免皮膚的熱損傷和頸外靜脈及神經(jīng)的損傷，筆者團(tuán)隊將此類脂肪團(tuán)命名為freedom 脂肪（簡稱F 脂肪）。本研究將筆者中心以F 脂肪為指引標(biāo)記行GUA-ET 手術(shù)病例與未采用F 脂肪為指引標(biāo)記行GUA-ET 手術(shù)病例的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較，旨在進(jìn)一步明確F 脂肪的識別與應(yīng)用在GUA-ET 手術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2022 年5 月—2022 年12 月湖南省人民醫(yī)院乳甲外科二病區(qū)兩個手術(shù)治療水平相近的醫(yī)療組完成GUA-ET 手術(shù)的177 例甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床數(shù)據(jù)，所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)[8-9]：⑴ 甲狀腺結(jié)節(jié)直徑＜2 cm；⑵ 均為單側(cè)葉病變，對側(cè)甲狀腺葉可以保留；⑶ 術(shù)前甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩超、頸部CT 平掃+增強(qiáng)均未見頸部淋巴結(jié)異常；⑷ 凝血功能、心肺功能及肝腎功能等無明顯異常。其中，93 例患者術(shù)中以F 脂肪作為手術(shù)指引標(biāo)記（觀察組），84 例術(shù)中未采用F 脂肪指引標(biāo)記（對照組）。本研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會（批件號：2023-156），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 F脂肪定義、特征和識別方法

F 脂肪是位于鎖骨上窩覆蓋于頸外靜脈及屬支、鎖骨上神經(jīng)等解剖結(jié)構(gòu)的疏松脂肪組織，與皮下等其他部位脂肪組織存在明顯區(qū)別（圖1A），該區(qū)域脂肪呈團(tuán)塊狀、邊界清晰、質(zhì)地柔軟，形似棉花糖狀（圖1B）。

1.3 手術(shù)步驟

行GUA-ET 手術(shù)患者在全麻下，平臥于手術(shù)臺上，患側(cè)緊貼手術(shù)臺，患肢外展下緣貼手術(shù)床手托架下緣，頭部保持后仰過伸位，選擇距腋頂約2 cm 順皮紋方向（由內(nèi)上至外下順腋窩第1 或第2 自然皺褶皮紋）做一長度約4 cm 不超過腋前線的主切口，置入觀察腔鏡和操作器械。另外，利用Z 線（zero-line）確定輔助操作孔的位置[10]，于該位置行0.5 cm 切一小切口，置入另一操作器械。觀察組手術(shù)過程中利用F 脂肪的示蹤作用，在越過鎖骨平面，專用建腔設(shè)備提拉皮瓣保持足夠張力的情況下，使其與皮下脂肪的筋膜間隙更加明顯，利用F 脂肪的示蹤作用直接從F 脂肪與皮下脂肪的天然分界分離，無需探查頸外靜脈及屬支的情況，用電凝器高頻電刀將F 脂肪與其他皮下脂肪分離，使F 脂肪不再是被牽拉狀態(tài)，降至水平，從而可以避免損傷頸外靜脈及屬支、鎖骨上神經(jīng)和皮下神經(jīng)分支（視頻1）。對照組未采用F 脂肪的示蹤作用，采取常規(guī)做法，在越過鎖骨平面，專用建腔設(shè)備提拉皮瓣保持足夠張力的情況下，為了避免皮膚的熱損傷，常選擇沿水平方向分離，過程中為了避免損傷頸外靜脈及屬支、重要的神經(jīng)，需要充分暴露血管及神經(jīng)。手術(shù)皮下隧道邊界上界為三角肌胸大肌肌間溝朝向甲狀軟骨水平，下界為胸大肌鎖骨部及胸肋部交界朝向鎖骨頭水平，從腋窩切口至鎖骨上緣水平形成近似四邊形的皮下隧道。運用專用的建腔設(shè)備將隧道皮瓣懸吊，探查、識別并分離胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭之間的自然間隙，分離此間隙，上界至甲狀軟骨下緣水平，下界至胸鎖乳突肌胸骨頭附著處，顯露肩胛舌骨肌。于頸鞘內(nèi)側(cè)（頸內(nèi)靜脈）與胸骨甲狀肌外側(cè)緣之間進(jìn)行分離，游離頸前帶狀肌深面與甲狀腺之間的自然間隙，分離范圍為內(nèi)側(cè)深入至患側(cè)甲狀腺腺葉1/2 的距離，再次調(diào)整專用建腔設(shè)備，將胸骨甲狀肌懸吊，顯露氣管食管溝區(qū)域，先后處理甲狀腺上極或下極，進(jìn)而處理甲狀腺懸韌帶，最后離斷甲狀腺峽部及錐狀葉，并完成切除[11]。

視頻1 F脂肪的解剖位置與游離Video 1 The anatomical location of the F fat and its mobilization

掃描至移動設(shè)備觀看手術(shù)視頻：

http://www.zpwz.net/zgptwkzz/article/html/pw230422

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計兩組患者性別、年齡情況、平均初始建腔時間，建腔出血例數(shù)和兩組術(shù)中出血中轉(zhuǎn)開放和皮膚燒灼傷發(fā)生率的情況；建腔出血例數(shù)以在建腔過程中是否使用止血材料為標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 27.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較方差齊性采用t檢驗，方差不齊采用近似t檢驗（t'檢驗）；計數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比） [n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料

觀察組93 例患者中，男性16 例，女性77 例，年齡17～47 歲，中位年齡34 歲；對照組患者84 例患者中，男性20 例，女性64 例，年齡17～48 歲，中位年齡32 歲，兩組患者性別及年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 建腔時間與術(shù)中情況

觀察組患者GUA-ET 手術(shù)初始建腔時間平均（12.84±2.218）min，對照組患者GUA-ET 手術(shù)初始建腔時間平均（30.49±5.871）min，兩者初始建腔時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者建腔過程中出血4 例（4.3%），對照組患者建腔過程中出血6 例（7.1%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組未發(fā)生術(shù)中出血轉(zhuǎn)開放及皮膚燒灼傷等并發(fā)癥，對照組發(fā)生術(shù)中出血轉(zhuǎn)開放與皮膚燒灼傷各1 例，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組建腔與術(shù)中情況比較Table 1 Comparison of the surgical space construction and intraoperative conditions between the two groups

3 討 論

目前，腔鏡下甲狀腺手術(shù)廣泛采用的入路包括頸外入路、胸乳入路、腋窩入路和經(jīng)口腔前庭入路。每個入路各有優(yōu)勢，完全經(jīng)腋窩入路因為無需CO2充氣而避免了CO2相關(guān)并發(fā)癥和術(shù)野模糊、學(xué)習(xí)曲線短而容易被醫(yī)師掌握以及手術(shù)切口可被腋窩皺褶完美掩蓋而美容效果好而被廣泛采納[5,10,12-16]。

GUA-ET 手術(shù)是從腋窩入路進(jìn)入術(shù)野后，分離胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭之間的自然間隙，顯露肩胛舌骨肌，再游離頸前帶狀肌深面與甲狀腺之間的自然間隙，調(diào)整專用建腔設(shè)備，將胸骨甲狀肌懸吊，顯露氣管食管溝區(qū)域，先后處理甲狀腺上極或下極，進(jìn)而處理甲狀腺懸韌帶，最后離斷甲狀腺峽部及錐狀葉，并完成切除。在建腔過程中，術(shù)者一般要花費大量時間去分離皮瓣保護(hù)重要血管和神經(jīng)，因此建腔一直是該手術(shù)的重難點。同時，對于初學(xué)者而言，GUA-ET 手術(shù)有一定的學(xué)習(xí)難度，在建腔過程中損傷重要血管和神經(jīng)的風(fēng)險極高。

本研究選擇自然存在的解剖標(biāo)志，且該解剖標(biāo)志不會因為年齡、性別不同而有所變化，并有著示蹤頸外靜脈及屬支、鎖骨上神經(jīng)和皮下神經(jīng)分支的作用。及時發(fā)現(xiàn)并利用此解剖標(biāo)志，能有效避免損傷頸外靜脈及屬支、鎖骨上神經(jīng)和皮下神經(jīng)分支，進(jìn)而在降低手術(shù)風(fēng)險的前提下減少初始建腔時間、提高手術(shù)效率，同時也降低初學(xué)者學(xué)習(xí)該手術(shù)的難度，有利于初學(xué)者的對GUA-ET 手術(shù)的學(xué)習(xí)。

在本研究納入的177 例樣本中，觀察組GUAET 手術(shù)初始建腔時間平均12.84 min，較對照組縮短約17 min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且建腔出血例數(shù)和術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率少于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

同時，筆者中心在行GUA-ET 的過程中，總結(jié)發(fā)現(xiàn)F 脂肪在GUA-ET 手術(shù)當(dāng)中有獨特的示蹤作用，按無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)專家共識（2022 版）[11]中提到的手術(shù)適應(yīng)證，行該手術(shù)的所有患者均可以使用F 脂肪作為引導(dǎo)，避免損傷頸外靜脈及其屬支等重要解剖結(jié)構(gòu)，無需刻意去分離保護(hù)頸外靜脈及其屬支，節(jié)省建腔時間。

通過文獻(xiàn)調(diào)研以及查閱第九版系統(tǒng)解剖學(xué)和局部解剖學(xué)教材，均未發(fā)現(xiàn)F 脂肪的定義，也未發(fā)現(xiàn)有論文提及鎖骨上窩脂肪團(tuán)為術(shù)中標(biāo)識的報道。同時，在發(fā)現(xiàn)F 脂肪的示蹤標(biāo)記作用后，筆者中心積極通過手術(shù)直播和培訓(xùn)班等項目推廣應(yīng)用F 脂肪，部分初學(xué)者回饋表示有重要參考價值，這預(yù)示著值得全面推廣。

綜上所述，F(xiàn) 脂肪在GUA-ET 手術(shù)中能夠有效示蹤頸外靜脈及屬支、鎖骨上神經(jīng)和皮下神經(jīng)分支，從而保護(hù)以上解剖結(jié)構(gòu)，提高甲狀腺腋腔鏡手術(shù)效率，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。但本研究臨床樣本數(shù)較少，需要擴(kuò)大樣本量和多中心參與進(jìn)一步驗證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：朱忠健負(fù)責(zé)撰稿及處理數(shù)據(jù)；王慧玲負(fù)責(zé)完成手術(shù)、提供數(shù)據(jù)及文章修改意見；劉睿負(fù)責(zé)提供文章修改意見；張超杰完成手術(shù)、提供文章修改意見。