劉 丹,何華云,孫秋怡,代金麗

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科,重慶 400014)

新生兒重癥監(jiān)護病房(neonatal intensive care unit,NICU)是新生兒集中救治的場所,收治的新生兒因病情重、免疫力低下、接受操作多,成為醫(yī)院感染的高風(fēng)險人群,醫(yī)院感染發(fā)生率為5.5%～40.0%[1-2]。研究[3]顯示,NICU環(huán)境中物體表面細菌污染普遍,被污染的表面可成為潛在的病原體儲存庫,造成病原菌傳播。輸液是最常見和重要的救治措施,但會引起導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter-related bloodstream infection,CRBSI)等并發(fā)癥,進而延長住院時間、增加病死率和住院費用,其中,細菌從導(dǎo)管連接處(即輸液連接裝置)進入管腔是發(fā)生CRBSI的主要方式之一。輸液連接裝置是連接穿刺導(dǎo)管與輸液管路用于留置輸液的接頭,也稱輸液連接器或輸液接頭,包括肝素帽、無針輸液接頭、三通接頭。住院新生兒因病情危重,有時需要多個通道進行輸液,且氣管插管新生兒唾液、糞便等容易污染導(dǎo)管穿刺處和導(dǎo)管裝置,增加了細菌被引入接口的風(fēng)險。目前,輸液管理更多關(guān)注消毒劑、消毒時間等對臨床感染結(jié)局的影響,對輸液連接器上微生物污染的具體情況及消毒后效果關(guān)注較少。本研究對某院2021年11月NICU中的輸液連接器肝素帽和無針接頭進行采樣培養(yǎng),了解輸液連接器微生物定植污染情況并分析消毒效果,旨在為規(guī)范輸液操作、降低輸液接頭所致導(dǎo)管相關(guān)感染提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取2021年11月重慶市某三級甲等兒童?？漆t(yī)院NICU留置期間的輸液接頭共161個,包括正壓接頭137個(法國美德,批號50026319)和肝素帽24個(蘇州林華醫(yī)療器械有限公司,批號20030003)。留置期間未消毒的輸液接頭為對照組(59個),常規(guī)消毒后的輸液接頭為觀察A組(52個),輸液接頭消毒方法培訓(xùn)后再消毒的輸液接頭為觀察B組(50個)。納入標(biāo)準(zhǔn)為輸液接頭留置時間≥24 h。所有靜脈輸液導(dǎo)管均由取得資質(zhì)的護士在無菌技術(shù)下置入,導(dǎo)管及其連接器按照CRBSI預(yù)防策略使用和維護。

1.2 方法

1.2.1 采樣方法 按照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB 15982—2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[4]的微生物污染檢查方法,由NICU醫(yī)院感染控制專職護士分別對三組輸液接頭表面采樣,并立即送細菌室培養(yǎng)。具體采樣方法如下:采樣員戴無菌手套,用浸有滅菌生理鹽水的棉拭子在輸液接頭橫切面采取橫豎往返各涂抹5次,再沿輸液接頭側(cè)面采取“圓周運動”順時針、逆時針往返各涂抹5次,并隨之轉(zhuǎn)動棉拭子,將棉拭子放入含10 mL滅菌生理鹽水的試管中。采樣位置見圖1。

圖1 輸液接頭消毒及采樣位置

三組標(biāo)本的采樣時機分別為:①對照組新生兒完成所有輸液治療后斷開輸液接頭與輸液管路,暴露于病房環(huán)境4 h后進行采樣;②觀察A組及觀察B組使用75%乙醇棉片擦拭消毒輸液接頭,待干后進行采樣。

1.2.2 細菌檢測方法 采用VITEK MS質(zhì)譜儀、法國梅里埃全自動微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)、VITEK 2 Compact及配套的細菌鑒定卡和藥敏卡。將培養(yǎng)物接種于哥倫比亞血瓊脂平板和巧克力瓊脂平板,置于5% CO2培養(yǎng)箱35℃培養(yǎng),每天取出平板觀察,根據(jù)菌落形態(tài)、是否溶血等情況將分離到的細菌接種血瓊脂平板進行分離、純化,觀察菌落生長情況,挑取可疑菌落行質(zhì)譜鑒定。

1.2.3 輸液接頭消毒培訓(xùn) 由護士長根據(jù)2021美國靜脈輸液護理學(xué)會(INS)《靜脈治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》[5]對責(zé)任護士進行輸液接頭消毒方法集中培訓(xùn)。使用獨立包裝的5 cm×5 cm 75% 乙醇棉片(健爾康醫(yī)療科技股份有限公司,批號220928),一手固定輸液接頭下端,一手將棉片包裹輸液接頭,來回用力擦拭輸液接頭的橫切面及側(cè)面,消毒時間為15～20 s。

1.2.4 觀察指標(biāo) 包括三組輸液接頭的病原菌培養(yǎng)結(jié)果和培訓(xùn)前后責(zé)任護士的輸液接頭消毒時間及消毒方法正確率。為還原臨床操作的真實性,采樣人員不告知標(biāo)本采集目的,采樣后調(diào)取床旁視頻記錄消毒時間,并由采樣人員判定消毒方法是否正確。

2 結(jié)果

2.1 三組輸液接頭基本情況比較 三組輸液接頭的輸液留置管路[留置針和經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)]、輸液接頭類型(正壓接頭和肝素帽),以及輸入藥物基本情況比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 輸液接頭基本情況[個(%)]

2.2 三組輸液接頭的病原菌培養(yǎng)結(jié)果 對照組共檢出細菌68株,依次為表皮葡萄球菌(32株)、屎腸球菌(14株)、地衣芽孢桿菌(6株)、糞腸球菌(3株)、鮑曼不動桿菌(2株),蠟樣芽孢桿菌、金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、藤黃微球菌、人葡萄球菌、頭狀葡萄球菌、少動鞘氨醇桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、白念珠菌各1株。對照組中,39個輸液接頭各檢出1株病原菌,13個輸液接頭各檢出2株病原菌,1個輸液接頭檢出3株病原菌。觀察A組檢出表皮葡萄球菌8株,屎腸球菌、鮑曼不動桿菌各2株,頭狀葡萄球菌1株。觀察B組檢出表皮葡萄球菌、屎腸球菌各2株。不同組輸液接頭檢出病原菌類別分布見表2。

表2 各組輸液接頭病原菌檢出情況

2.3 三組輸液接頭病原菌檢出率比較 對照組、觀察A組和觀察B組病原菌檢出率分別為89.8%、25.0%和8.0%。觀察A組和觀察B組輸液接頭的病原菌檢出率均低于對照組,觀察B組的病原菌檢出率低于觀察A組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 三組輸液接頭病原菌檢出情況

2.4 培訓(xùn)前后責(zé)任護士消毒操作情況比較 培訓(xùn)后責(zé)任護士的消毒方法正確率、平均消毒時長均優(yōu)于培訓(xùn)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。消毒不正確的輸液連接器的病原菌培養(yǎng)陽性率是消毒正確的輸液連接器病原菌培養(yǎng)陽性率的3.7倍(1/0.27)。

表4 培訓(xùn)前后責(zé)任護士消毒方法及消毒時間比較

3 討論

NICU環(huán)境中細菌普遍存在,輸液連接器表面污染普遍,感染暴露風(fēng)險高。本調(diào)查中輸液連接器表面微生物定植率89.8%,提示輸液裝置被污染的概率大,輸液過程存在潛在感染風(fēng)險。醫(yī)院是感染患者的聚集場所,其呼吸道、腸道定植著各種病原微生物,加上病房內(nèi)人員流動、床位密集、醫(yī)務(wù)人員大量接觸患者及各類物品等原因,使醫(yī)院成為病原菌存活的天然場所。賴龍龍[6]發(fā)現(xiàn),機械通氣新生兒痰培養(yǎng)結(jié)果中細菌定植率達72.5%,其中正常菌群為38.6%,致病菌為61.4%。新生兒口腔、鼻腔、呼吸道、腸道等多個部位均存在不同類型的細菌定植[7-9]。由于NICU需配備大量儀器設(shè)備,設(shè)備表面容易被病原微生物污染,使新生兒暴露于感染的高風(fēng)險中;加上新生兒病情危重,有時需多個通道進行輸液,氣管插管新生兒唾液、糞便等容易污染導(dǎo)管穿刺處和導(dǎo)管裝置,增加了細菌被引入接口的風(fēng)險。Hankins等[10]采用中斷輸液、斷開連接器后直接將連接器隔膜壓在血瓊脂板上的采樣方法,計算出輸液連接器微生物檢出率為41.9%。本研究對已斷開并暴露于環(huán)境中的輸液接頭進行采樣,輸液連接器微生物檢出率為89.8%,高于上述研究,一方面可能與采樣方法不同有關(guān)(Hankins等是對使用中的連接器進行采樣,輸液接頭在采樣前與輸液管路相連,處于相對密閉狀態(tài)),另一方面可能與采樣環(huán)境不同有關(guān)(如小房間或單間病房)。環(huán)境污染可引起輸液裝置及輸液過程的污染,病房靜脈輸液受污染的概率是潔凈室的10倍,重癥監(jiān)護病房(ICU)的感染發(fā)病率更高[11-12]。我國一項三級甲等兒童醫(yī)院細菌室分離菌株的流行病學(xué)調(diào)查[13]顯示,NICU中新生兒耐碳青霉烯類腸桿菌檢出率顯著高于兒童,且呈明顯上升趨勢。因此,需做好對新生兒感染控制的管理,如:早產(chǎn)兒與足月兒、非感染新生兒與感染新生兒應(yīng)分室或分區(qū)收治;對新生兒進行診療與操作時,應(yīng)按照先非感染性疾病新生兒后感染性疾病新生兒的原則進行;做好新生兒口腔護理、沐浴、臀部護理等基礎(chǔ)護理;落實新生兒病室醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施;進行有可能接觸新生兒血、體液的診療、護理、清潔等工作時,應(yīng)戴清潔手套,操作完畢后應(yīng)脫去手套并立即洗手或進行衛(wèi)生手消毒等。

輸液連接器表面污染細菌種類多,應(yīng)引起醫(yī)護人員高度重視。本研究結(jié)果顯示,輸液連接器在未消毒的情況下細菌污染種類達16種,以非致病性的革蘭陽性菌凝固酶陰性葡萄球菌為主。盡管凝固酶陰性葡萄球菌被認為是非致病菌,但對免疫力低下患者存在感染風(fēng)險,因此凝固酶陰性葡萄球菌被認為是重要的醫(yī)院感染病原體,也被認為是造成遲發(fā)型新生兒敗血癥的最常見原因和早發(fā)型新生兒感染最主要的誘發(fā)因素[14]。對照組輸液接頭處檢出屎腸球菌,該細菌是腸道正常菌群,也是引起血流感染的重要病原菌之一。報道[15]顯示,屎腸球菌主要來源于ICU及新生兒科,與革蘭陰性菌血流感染相比,具有治療難、預(yù)后差的特點。輸液接頭處還檢出鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌等醫(yī)院感染的重要病原菌。鮑曼不動桿菌在醫(yī)院環(huán)境中廣泛分布,且可長期存活,在物體表面可以存活數(shù)周甚至數(shù)月,引發(fā)患者呼吸道感染、敗血癥等。肺炎克雷伯菌在醫(yī)院環(huán)境中廣泛存在,可在物體表面存活超過30個月,在住院新生兒呼吸道和腸道定植率高,新生兒胎齡越低、體重越低、住院時間越長,肺炎克雷伯菌定植的風(fēng)險也越高[7]。新生兒床單位、周圍物品和使用器具污染概率較大,暴露于感染源的風(fēng)險增加。因此,應(yīng)結(jié)合細菌特點,加強NICU環(huán)境、物體表面和設(shè)施設(shè)備的清潔消毒。新生兒的一般性診療器械(聽診器、軟尺、血壓計腕帶等)宜專床專用,并在新生兒出院后做好終末消毒;暖箱、輻射臺、監(jiān)護儀、輸液泵每日擦拭消毒;對待用輸液連接器,可采用無菌紗布包裹等方式,減少病原菌定植的發(fā)生。

消毒可降低輸液連接器表面微生物的定植污染,應(yīng)加強落實輸液過程中輸液連接器的消毒。污染的環(huán)境表面與醫(yī)院感染有很大關(guān)聯(lián),清潔和消毒可以降低醫(yī)療設(shè)施物體表面微生物的負荷,減少醫(yī)院感染的發(fā)生[16-17]。本研究中,對照組、觀察A組和觀察B組的微生物檢出率分別為89.8%、25.0%和8.0%,與未消毒相比,使用乙醇棉片對輸液連接器進行擦拭,可顯著減少細菌量,說明在輸液前對輸液連接器進行消毒的必要性。消毒效果受擦拭時間、消毒劑類型、消毒劑作用時間、消毒手法、連接器材質(zhì)與工藝等多方面影響[5]。本調(diào)查顯示,使用不正確的消毒方法(如沒有用力擦拭或擦拭面積不夠)時,輸液接頭培養(yǎng)陽性率是消毒方法正確時的3.7倍,說明實施正確的消毒方法對減少細菌定植非常重要。2021版《輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》[5]推薦輸液連接器消毒時間需≥15 s;但也有研究[18]表明,采用5 s或15 s去污方案后檢測的細菌數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究顯示,不同消毒時間(5～10 s、10～20 s,>20 s)的消毒效果比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,與Casey等[18]的研究一致。這提示,當(dāng)存在廣泛的污染時,對于某些輸液連接器即使延長消毒時間,也不足以從注射部位清除所有微生物,其原因可能是消毒劑沒有完全滲透到輸液接頭的凹槽中。此外,消毒后待干可確保有效消毒效果。70%異丙醇的干燥時間為5 s,乙醇氯己定復(fù)合液干燥時間為20 s,聚維酮碘需要超過6 min才能徹底干燥。待干時間太長不適合臨床,因此,選擇合適的消毒劑至關(guān)重要。相比于滅菌,消毒的無菌保證水平低,不同消毒劑的消毒效果不盡相同。除消毒劑的化學(xué)作用外,反復(fù)擦拭輸液連接器進行消毒,即,對輸液接口及周圍部位采取“往復(fù)運動”或“圓周運動”進行物理機械去污也很重要。但臨床實踐中,消毒手法因人而異,效果也有差異。

輸液所致感染發(fā)生率高,需加強對輸液連接器使用的管理。據(jù)統(tǒng)計,外周靜脈輸液所致CRBSI發(fā)病率0.1%,PICC所致住院患者感染發(fā)病率2.4%[19]。CRBSI是醫(yī)院感染防控的重點監(jiān)測指標(biāo),但目前相關(guān)部門側(cè)重于結(jié)局指標(biāo)的追蹤,并未將使用中的輸液連接器納入常規(guī)醫(yī)院感染物體表面進行監(jiān)測,臨床科室也很少將其作為獨立項目進行管理、督查和培訓(xùn),導(dǎo)致臨床醫(yī)護人員使用輸液連接器缺乏規(guī)范可循。盡管指南和規(guī)范均要求在連接輸液管路或進行注射時消毒,但此步驟仍經(jīng)常被忽略。調(diào)查[20]顯示,31%的臨床醫(yī)生使用輸液連接器時沒有消毒。雖然本研究中,輸液連接器消毒培訓(xùn)后病原菌檢出率由25.0%降為8.0%,但即使經(jīng)過特定教育,輸液連接器消毒效果也很差(<50%)[21]。為減少細菌定植,一種含消毒劑的輸液連接器保護裝置—消毒帽已被應(yīng)用,這種消毒帽通過使輸液連接器與消毒劑持續(xù)接觸而被動發(fā)揮作用,使輸液接口下次使用前一直處于“消毒+保護”狀態(tài)。盡管消毒帽可減少連接器細菌定植,但細菌定植率仍高達23.1%[10]。由于此類消毒帽價格較貴,目前國內(nèi)未能普遍使用。因此,減少輸液所致感染,仍需持續(xù)關(guān)注輸液中的管理,并繼續(xù)探尋更加有效的消毒方法。

新生兒病房環(huán)境中細菌易定植,輸液連接器易污染,需加強對環(huán)境的清潔消毒和輸液過程中的消毒管理,以降低血流感染風(fēng)險。本研究數(shù)據(jù)收集在床邊完成,能代表臨床護理期間的輸液器細菌定植風(fēng)險,也比較真實地反映臨床工作的情景。本研究為單中心采樣,樣本量較少,沒有評估追蹤新生兒血流感染結(jié)果,因此,無法推斷細菌定植、消毒效果與血流感染的相關(guān)性或因果關(guān)系,未來可通過多中心研究及擴大樣本量,追蹤輸液連接器細菌定植與感染的相關(guān)性等,進一步探尋不同地域不同場所新生兒輸液管理中的定植及感染問題。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。