陽(yáng)贛萍,龍智勇,李林奇,陳湘香,謝和賓

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院信息中心,湖南 長(zhǎng)沙 410007; 2.南華大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,湖南 衡陽(yáng) 421001; 3.南華大學(xué)附屬長(zhǎng)沙中心醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)辦公室,湖南 長(zhǎng)沙 410004)

血流感染(bloodstream infection,BSI)是細(xì)菌、真菌等病原微生物入侵血液所致的一種全身感染性疾病。在廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素不合理使用,以及侵入性操作與手術(shù)的廣泛開(kāi)展等多種因素作用下,患者易因菌群失調(diào)、免疫屏障破壞而發(fā)生血流感染[1],對(duì)臨床治療構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。社區(qū)獲得性血流感染(community-acquired bloodstream infection,CA-BSI)是BSI的主要構(gòu)成部分,我國(guó)住院成年患者平均每年發(fā)病率達(dá)1.72‰[2]。老年患者由于身體功能減退,免疫力低下,且常合并多種基礎(chǔ)疾病,是BSI的高危人群[3]。老年CA-BSI患者多數(shù)通過(guò)門(mén)、急診入院,因此,早期識(shí)別老年CA-BSI患者預(yù)后的影響因素,有助于臨床預(yù)防和治療。為此,本研究回顧性分析2017—2021年長(zhǎng)沙市某三級(jí)甲等醫(yī)院發(fā)生CA-BSI老年患者的病歷資料,以期為臨床提供診治依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2017年1月1日—2021年12月31日長(zhǎng)沙市某三級(jí)甲等醫(yī)院全部門(mén)、急診及直接收治入院的CA-BSI患者。納入標(biāo)準(zhǔn):患者年齡≥60歲,入院48 h內(nèi)雙側(cè)血培養(yǎng)陽(yáng)性并伴有下列癥狀或體征中至少一項(xiàng)。①體溫>38℃或<36℃;②有入侵門(mén)戶或遷徙病灶;③有全身感染中毒癥狀而無(wú)明確感染灶;④收縮壓<90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) 或較原收縮壓下降>40 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn):①對(duì)于類白喉?xiàng)U菌、丙酸桿菌、芽孢桿菌、微球菌直接認(rèn)定為污染菌,不計(jì)入統(tǒng)計(jì)。②對(duì)于凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)等常見(jiàn)皮膚定植菌需至少雙側(cè)血培養(yǎng)同時(shí)陽(yáng)性方可確診,菌株計(jì)為 1 株,且在培養(yǎng)72 h以上報(bào)警者不計(jì)入統(tǒng)計(jì)。③對(duì)臨床考慮為一次感染過(guò)程中多次血培養(yǎng)陽(yáng)性且為同一細(xì)菌者只收集首次血培養(yǎng)結(jié)果;對(duì)于同一患者血培養(yǎng)出多種細(xì)菌者,分析為致病菌或污染菌的可能性后再納入或剔除。④患者年齡<60歲,多菌血癥和直接從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)院住院超過(guò)48 h的患者。

1.2 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)與定義 BSI的診斷參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》,入院前或入院后48 h內(nèi)出現(xiàn)的BSI定義為CA-BSI[4-5]。

1.3 資料收集 收集患者的臨床資料,包括:(1)一般情況、基礎(chǔ)疾病、合并癥、臨床特征;(2)藥物敏感、生化指標(biāo)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果;(3)其他相關(guān)病歷資料,是否有細(xì)菌感染或BSI(3個(gè)月內(nèi))、最近3個(gè)月抗菌藥物使用(類別和持續(xù)時(shí)間)、血液透析、免疫抑制、手術(shù)(1個(gè)月內(nèi))、有無(wú)侵入性操作、有無(wú)留置導(dǎo)管、有無(wú)皮膚創(chuàng)傷(1個(gè)月內(nèi))。采用序貫性器官衰竭評(píng)分系統(tǒng)(sequencial organ failure assessment,SOFA)對(duì)病例進(jìn)行評(píng)分[6-7],并將評(píng)分結(jié)果作為一個(gè)影響因素。以患者入院30 d為觀察截點(diǎn),根據(jù)其生存狀態(tài)分為存活組和死亡組。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共納入符合條件的老年CA-BSI患者575例,其中男性311例(54.1%),女性264例(45.9%);年齡最大為96歲,平均年齡(73.0±8.1)歲。生存535例(生存組),死亡40例(死亡組),30天

病死率為7.0%。575例老年CA-BSI患者感染病原菌以革蘭陰性菌為主(58.1%),排名前5位的分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、丙型副傷寒菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、洋蔥伯克霍爾德菌;革蘭陽(yáng)性菌中排名前4位的分別為人葡萄球菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌。見(jiàn)表1。生存組與死亡組患者年齡比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008),死亡組患者中位年齡[75.5(71.0～83.0)歲]高于存活組[72.0(66.0～79.0)歲];男性老年CA-BSI患者病死率高于女性(P=0.036)。575例患者SOFA評(píng)分中位數(shù)4.0(2.0～7.0)分,死亡組SOFA評(píng)分高于存活組(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表1 2017—2021年某三甲醫(yī)院老年CA-BSI患者病原菌分布

表2 2017—2021年某三甲醫(yī)院老年CA-BSI死亡患者臨床資料單因素分析

2.2 合并基礎(chǔ)疾病 共有222例患者合并高血壓,占比38.6%。其他常見(jiàn)基礎(chǔ)疾病依次為:160例合并心臟病(27.8%),157例合并糖尿病(27.3%),55例合并慢性阻塞性肺疾病(COPD,9.6%),39例合并血液病(6.8%),35例合并腫瘤(6.1%)。見(jiàn)表2。

2.3 其他臨床特征 121例(21.0%)患者有吸煙史,67例(11.7%)患者有飲酒史,155例(27.0%)患者入院前有住院或社區(qū)治療史,10例(1.7%)患者有1個(gè)月內(nèi)手術(shù)史,64例(11.1%)有1個(gè)月內(nèi)其他侵入性操作史,28例(4.9%)有1個(gè)月內(nèi)皮膚創(chuàng)傷史,20例(3.5%)有3個(gè)月內(nèi)BSI史,89例(15.5%)有3個(gè)月內(nèi)抗菌藥物使用史,33例(5.7%)有3個(gè)月內(nèi)其他系統(tǒng)細(xì)菌感染史,121例(21.0%)有多重耐藥(multi-drug resistance,MDR)菌感染,445例(77.4%)有輸血史,85例(14.8%)有血液透析史,11例(1.9%)有免疫抑制劑史,277例(48.2%)有使用糖皮質(zhì)激素史,158例(27.5%)有留置導(dǎo)管史,496例(86.3%)有抗菌藥物聯(lián)用史。見(jiàn)表2。

老年CA-BSI患者白細(xì)胞中位數(shù)9.67(6.41～14.12) ×109/L,嗜堿性粒細(xì)胞中位數(shù)0.02(0.01～0.03)×109/L,降鈣素原中位數(shù)3.63(0.48～28.59) pg/mL,血清蛋白平均值(31.7±6.3)g/L,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶中位數(shù)20.0(12.0～35.2) U/L,肌酐中位數(shù)100(67.0～187.0)μmol/L,尿酸中位數(shù)350.0(250.0～461.0)μmol/L。見(jiàn)表2。

2.4 單因素分析 單因素分析顯示,老年CA-BSI患者死亡與性別、年齡,血液透析史、使用糖皮質(zhì)激素、留置導(dǎo)管等治療史,合并心臟病,以及血清蛋白、肌酐、SOFA評(píng)分均有關(guān)(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.5 多因素分析 將單因素分析中P<0.10的11個(gè)變量納入多因素的logistic回歸分析,結(jié)果顯示,年齡大(OR=1.062,95%CI:1.016～1.109,P=0.007)、SOFA評(píng)分高(OR=1.161,95%CI:1.067～1.262,P=0.001)、使用糖皮質(zhì)激素(OR=6.006,95%CI:2.441～14.774,P<0.001)是老年CA-BSI患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,血清蛋白正常(OR=0.942,95%CI:0.891～0.995,P=0.034)是其保護(hù)因素。見(jiàn)表3。

表3 2017—2021年某三甲醫(yī)院影響老年CA-BSI患者預(yù)后的多因素logistic回歸分析

3 討論

BSI是嚴(yán)重威脅人類健康的全身感染性疾病,給家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)估計(jì)2007年歐洲有23 000人死于金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌BSI[8]。Meta分析[9]結(jié)果顯示,中國(guó)普通住院患者BSI的病死率達(dá)20.7%,而醫(yī)院獲得性BSI的病死率達(dá)26.8%。本研究老年CA-BSI患者30天病死率為7.0%,相較于醫(yī)院獲得性BSI患者的病死率較低。

從檢出病原菌的構(gòu)成來(lái)看,本研究575例患者感染的多為機(jī)會(huì)致病菌,以革蘭陰性菌為主,其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌占比較高(分別為23.5%、14.3%),與García-Rodríguez等[10]對(duì)一所醫(yī)院30年來(lái)BSI的相關(guān)研究結(jié)果類似。

單因素分析結(jié)果顯示,老年CA-BSI患者死亡與血液透析、留置導(dǎo)管等治療史有關(guān)。血液透析是通過(guò)血液透析設(shè)備建立體外循環(huán),去除血液中的小分子代謝廢物或有害物質(zhì),從而改善患者癥狀的一種常用的血液凈化方法。血液透析整個(gè)流程中患者血液通過(guò)血液透析器與外界充分接觸,被感染的風(fēng)險(xiǎn)很高。而導(dǎo)管留置亦是一種侵入性操作,李連紅等[11]研究表明,深靜脈置管和留置導(dǎo)尿管是BSI患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究單因素分析顯示,老年CA-BSI患者死亡與伴有基礎(chǔ)病心臟病有關(guān),與心臟病可增加成人BSI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論[12]基本一致。但多因素分析發(fā)現(xiàn),心臟病并不是導(dǎo)致CA-BSI患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可能需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來(lái)確證。

本研究多因素結(jié)果顯示,年齡大(OR=1.062,95%CI:1.016～1.109)、SOFA評(píng)分高(OR=1.161,95%CI:1.067～1.262)、血清蛋白低(OR=0.942,95%CI:0.891～0.995)、使用糖皮質(zhì)激素(OR=6.006,95%CI:2.441～14.774)是老年CA-BSI患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。年齡大和血清蛋白低會(huì)降低人體免疫力,因此,年齡大是老年CA-BSI患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而血清蛋白正常是老年CA-BSI患者的保護(hù)因素。SOFA評(píng)分是BSI患者的臨床表現(xiàn)評(píng)分,SOFA評(píng)分越高,表示患者病情越嚴(yán)重,故患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。使用糖皮質(zhì)激素是老年CA-BSI患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與謝朝云等[13]研究結(jié)果一致。使用糖皮質(zhì)激素OR值為6.006,是本研究4個(gè)危險(xiǎn)因素中OR值的最大值,即使用糖皮質(zhì)激素是老年CA-BSI患者死亡的最大危險(xiǎn)因素。使用糖皮質(zhì)激素對(duì)健康成人有不同程度的不良反應(yīng),對(duì)老年人尤其是老年CA-BSI患者不良反應(yīng)更大,導(dǎo)致身體機(jī)能不堪重負(fù),惡性循環(huán)。

因此,針對(duì)老年CA-BSI患者的治療,需多考慮基礎(chǔ)疾病,從提高自身抵抗力入手,減少使用侵入性操作,恰當(dāng)選用治療方式;需排查是否為MDR菌感染,合理選用抗菌藥物;綜合考慮藥物不良反應(yīng)問(wèn)題,慎用糖皮質(zhì)激素等激素類藥物。本研究死亡樣本數(shù)量偏少,可能存在偏倚,因此需要多中心、前瞻性的大樣本研究進(jìn)一步確定本文的結(jié)論。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。