劉慧琳,季曉黎

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 成都 610000)

慢性盆腔疼痛(chronic pelvic pain,CPP)是盆腔炎性疾病后遺癥(sequelae of pelvic inflammatory disease,SPID)的主要臨床表現(xiàn)之一,是由于盆腔炎性疾病發(fā)作導(dǎo)致盆腔內(nèi)組織病理性改變引起的非周期性盆腔疼痛[1]。SPID導(dǎo)致的CPP病情反復(fù)、遷延難愈,對(duì)女性而言,無(wú)論是健康或是生活都有嚴(yán)重影響。西醫(yī)常采用抗生素治療本病,然而效果差強(qiáng)人意,因?yàn)榇蟛糠植∪藷o(wú)明顯潛在病原體感染,表現(xiàn)為慢性的無(wú)菌性炎癥狀態(tài),此類(lèi)情況予以抗生素治療通常沒(méi)有效果。中醫(yī)常采用獨(dú)具特色的內(nèi)外合治法,不僅臨床癥狀及體征改善明顯,且預(yù)后較好[2]。穴位埋線是其中一種獨(dú)特的中醫(yī)外治方法,它是將可吸收的特殊線體置入機(jī)體的腧穴內(nèi),這在傳統(tǒng)針刺治療的基礎(chǔ)上,利用線體被吸收的過(guò)程延長(zhǎng)了針刺效果在機(jī)體腧穴上的持續(xù)刺激時(shí)間,尤其適用于治療慢性病。本研究采用中藥聯(lián)合穴位埋線的內(nèi)外合治法治療SPID所致的濕熱瘀結(jié)型CPP臨床療效顯著,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 受試者為2020年1月—2022年1月期間四川省中醫(yī)院婦科門(mén)診或婦科病房就診,并確診為SPID導(dǎo)致的濕熱瘀結(jié)型CPP的患者。實(shí)際共納入88例,脫落8例(其中5例為治療組,3例為對(duì)照組)。脫落率為9.09%(治療組5.68%、對(duì)照組3.40%)。采用隨機(jī)數(shù)字表將80例患者進(jìn)行隨機(jī)分配,分為治療組40例和對(duì)照組40例。2組患者年齡、順產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]、盆腔炎癥性疾病診治規(guī)范(2019修訂版)[3],符合SPID所致的CPP的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 濕熱瘀結(jié)證中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)婦科常見(jiàn)病診療指南》[4]、《中醫(yī)婦科學(xué)》[5],符合SPID所致的濕熱瘀結(jié)型CPP的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合西醫(yī)CPP診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)中醫(yī)辨證屬于濕熱瘀結(jié)證型。(3)年齡在20歲～50歲。(4)簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)CPP病因不屬于SPID者。(2)處于妊娠期、哺乳期,以及近半年內(nèi)準(zhǔn)備妊娠的婦女。(3)合并心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾患。(4)無(wú)法配合或不愿意合作者。(5)屬于過(guò)敏體質(zhì)、疤痕體質(zhì)。(6)近一月內(nèi)有同類(lèi)藥物治療史。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 采用“中藥口服聯(lián)合穴位埋線”治療。(1)中藥采用銀蒲四逆四妙失笑散加減:忍冬藤20 g,蒲公英15 g,醋北柴胡10 g,赤芍15 g,麩炒枳殼15 g,麩炒蒼術(shù)10 g,川牛膝15 g,薏苡仁30 g,鹽黃柏10 g,炒五靈脂15 g,生蒲黃20 g。帶下量多色黃氣臭,濕熱較重者,加土茯苓15 g,荊芥15 g;氣滯腹脹者,加木香15 g,香附15 g,蘇木15 g;有盆腔炎性包塊者,加莪術(shù)15 g,三棱15 g。療程:1次1袋,1日3次,經(jīng)期不停藥,連服3個(gè)月。(2)穴位埋線:器材:一次性埋線針(北京首雁醫(yī)療技術(shù)有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字:蘇械注準(zhǔn)20162271059),可吸收性外科縫線(山東博達(dá)醫(yī)療用品股份有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字:國(guó)械注準(zhǔn)20173650800)。選穴:中極穴、子宮穴、歸來(lái)穴、太沖穴、血海穴、陰陵泉穴、三陰交穴、足三里穴。使用方法:患者簽署埋線治療同意書(shū)后,囑其取仰臥位,充分暴露埋線區(qū)域皮膚并消毒,用無(wú)菌鑷子夾取已消毒的可吸收性外科縫線1根(約1～2 cm長(zhǎng))并放入一次性埋線針管內(nèi)。左手捏起或繃緊進(jìn)針穴位的皮膚,右手持埋線針直刺入穴位對(duì)應(yīng)的深度,得氣后將針芯抵住可吸收性外科縫線同時(shí)緩緩?fù)顺雎窬€針管,此時(shí)線體已埋入到受試者穴位處。每穴位埋入1針,操作結(jié)束后向受試者交代埋線后的注意事項(xiàng)。療程:10 d埋線1次,連續(xù)3次為1療程,避開(kāi)經(jīng)期,連續(xù)3個(gè)療程。

1.5.2 對(duì)照組 對(duì)照組采用單純中藥辨證口服治療,選方及加減、療程和治療組保持一致。

1.6 觀察指標(biāo) 臨床療效評(píng)定:臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中的相關(guān)內(nèi)容制定。(1)痊愈:盆腔疼痛等相關(guān)癥狀、體征好轉(zhuǎn),評(píng)分減少≥95%;(2)顯效:評(píng)分減少≥70%,<95%;(3)有效:評(píng)分減少≥30%,<70%;(4)無(wú)效:評(píng)分減少<30%;SF-MPQ評(píng)分:采用簡(jiǎn)化 McGill 疼痛量表(SF-MPQ 量表)進(jìn)行評(píng)定;中醫(yī)證候評(píng)分:采用濕熱瘀結(jié)型中醫(yī)證候量表進(jìn)行評(píng)定;盆腔體征評(píng)分:采用盆腔體征量表進(jìn)行評(píng)定;生存質(zhì)量評(píng)分:采用WHOQOL-BREF生存質(zhì)量量表進(jìn)行評(píng)定。(前四項(xiàng)指標(biāo)在治療前及治療第4周、第8周、第12周各記錄一次;生存質(zhì)量評(píng)價(jià)在治療前、治療結(jié)束后各記錄1次。)

2 結(jié)果

2.1 2組治療結(jié)束后臨床療效比較 2組患者治療后,治療組總有效率(95.00%)較對(duì)照組(85.00%)有明顯提高,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組治療結(jié)束后臨床療效比較 n(%)

2.2 2組治療各觀察節(jié)點(diǎn)SF-MPQ評(píng)分 2組患者治療后第4周、第8周、第12周SF-MPQ評(píng)分均較治療前降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);且治療組較對(duì)照組降低顯著,2組SF-MPQ評(píng)分組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療各觀察節(jié)點(diǎn)SF-MPQ評(píng)分比較分)

2.3 2組治療各觀察節(jié)點(diǎn)中醫(yī)證候評(píng)分 2組患者治療后第4、8、12周中醫(yī)證候評(píng)分比治療前均下降,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);且治療組較對(duì)照組下降明顯,2組中醫(yī)證候評(píng)分組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療各觀察節(jié)點(diǎn)中醫(yī)證候評(píng)分比較分)

2.4 2組治療各觀察節(jié)點(diǎn)盆腔體征評(píng)分 2組患者治療后第4、8、12周盆腔體征評(píng)分均較治療前下降,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);且治療組下降較對(duì)照組明顯,2組盆腔體征評(píng)分組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療各觀察節(jié)點(diǎn)盆腔體征評(píng)分比較M(P25,P75)

2.5 2組治療前后生存質(zhì)量評(píng)分 2組患者WHOQOL-BREF量表各領(lǐng)域評(píng)分在治療結(jié)束后均有提高,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療組各領(lǐng)域生存質(zhì)量評(píng)分均較對(duì)照組提高更顯著,2組組間比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組治療前后生存質(zhì)量評(píng)分組間比較M(P25,P75)

2.6 不良反應(yīng)情況 本研究過(guò)程中,出現(xiàn)2例胃腸道反應(yīng),表現(xiàn)為腹瀉,考慮與中藥有關(guān),調(diào)整患者中藥后,胃腸道反應(yīng)消失;2例下肢埋線穴位處輕度紅腫,伴輕度疼痛,考慮羊腸線導(dǎo)致,囑患者每日酒精濕敷紅腫部位,1例患者紅腫3日后消失,1例患者紅腫7日后消失。未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為PID未得到及時(shí)根治,余邪留滯而致SPID。川蜀之地地勢(shì)獨(dú)特,盆地境內(nèi)湖泊眾多,四面環(huán)山,又受亞熱帶季風(fēng)氣候影響,濕氣氤氳,難以消散,云蒸礎(chǔ)潤(rùn),氣候溫潤(rùn)多濕,加之當(dāng)?shù)鼐用裣彩承晾庇湍佒?故民眾體內(nèi)多濕熱[7]。另外,當(dāng)今社會(huì)發(fā)展欣欣向榮,人們的工作壓力、生活壓力也隨之陡然上升,導(dǎo)致情志不暢,氣機(jī)升降受阻,津液輸布失司,濕從內(nèi)生,郁而化熱。繼而,濕熱之邪膠結(jié)于下焦,致氣機(jī)運(yùn)行受阻,氣滯則血瘀,或金刃損傷留瘀,同時(shí)瘀阻可導(dǎo)致津液輸布失常,加重濕阻,日久濕郁化熱,濕、熱、瘀膠著難解,導(dǎo)致沖任胞宮胞脈受阻,不通則痛而致CPP[8]。而且CPP患者可能因本病影響日常生活和工作而出現(xiàn)負(fù)面情緒,致肝郁氣滯,加重“氣滯血瘀”的病理過(guò)程,形成一個(gè)惡性循環(huán),最終導(dǎo)致瘀血內(nèi)生,加劇疼痛,病程遷延。《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出了“久病入絡(luò)”理論,葉天士在此基礎(chǔ)上發(fā)展提出“初病濕熱在經(jīng),久則瘀熱入絡(luò)”[9],疾病初期,濕熱病邪停留位置較淺,在氣在經(jīng),疾病日久,邪氣深入,入血分在絡(luò),邪氣阻滯導(dǎo)致絡(luò)血瘀阻,后人在此理論上也提出了“久病多瘀”理論。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明[10],SPID大鼠模型血液流變學(xué)呈“濃、黏、凝、聚”的狀態(tài),這符合中醫(yī)“瘀血”病理特點(diǎn)。因此,“瘀血阻滯”是本病的核心病機(jī),“濕熱”是其常見(jiàn)病理因素[11],“濕熱瘀結(jié)”是本病的主要證型特點(diǎn)。

西醫(yī)對(duì)于急性盆腔炎可采用抗生素治療,但對(duì)于SPID導(dǎo)致的CPP卻并沒(méi)有療效很好的臨床治療手段,但是中醫(yī)卻有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),重視局部與整體相結(jié)合,內(nèi)外合治,不僅提高臨床療效,還降低疾病復(fù)發(fā)率[12]。臨床上常采用口服中藥配合一種或多種中醫(yī)特色外治療法治療,根據(jù)具體情況而定。本研究所用中藥銀蒲四逆四妙失笑散是名老中醫(yī)楊家林的經(jīng)驗(yàn)方[13],主以清熱除濕,化瘀止痛。方中柴胡、赤芍、枳殼組成四逆散加減以疏肝理氣、緩急止痛,其中去枳實(shí)破氣之峻力,改為枳殼和緩理氣,白芍易赤芍以活血涼血;選用四妙散清熱利濕,失笑散活血以止痛;為防濕熱瘀化毒,加用忍冬藤、蒲公英清熱解毒。穴位埋線是一種特殊的針刺方法,它是將一次性可吸收線體置入選定穴位內(nèi),利用線體在被機(jī)體吸收過(guò)程中持續(xù)對(duì)穴位產(chǎn)生一種針刺效應(yīng)而起到治療作用[14],這種外治法既可讓患者避免多次針刺的痛苦,又減少了就診次數(shù),方便了患者,進(jìn)而提高患者依從性,臨床上多用作治療痛類(lèi)病癥,且療效顯著。穴位埋線可增強(qiáng)人體免疫,改善局部循環(huán),改善盆腔慢性炎癥狀態(tài)等[15-16]。薛生白曾提出“濕熱病屬陽(yáng)明太陰經(jīng)者居多”,故選取“三陰交、陰陵泉、血海、足三里”以健脾除濕、清熱活血調(diào)經(jīng);依據(jù)近端取穴原則,又“任主胞胎”,以“中極、子宮、歸來(lái)”調(diào)和沖任氣血;再選疏肝理氣的“太沖”,氣行則血行,“氣化則濕亦化”。因?yàn)檠ㄎ宦窬€不受首過(guò)效應(yīng)和腸肝循環(huán)影響,填補(bǔ)了中藥療效發(fā)揮緩慢的短處,整體調(diào)節(jié)人體氣機(jī),增強(qiáng)藥物理氣通經(jīng)止痛的效果。本研究將中藥口服和穴位埋線二者結(jié)合,針?biāo)幉⒂?內(nèi)外合治,加強(qiáng)了調(diào)理氣血,清熱除濕化瘀的功效,本研究結(jié)果顯示:經(jīng)治療后,治療組總療效率(95.0%)高于對(duì)照組(85.0%),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組SF-MPQ評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分、盆腔體征評(píng)分均逐漸降低,治療組與對(duì)照組相比,各項(xiàng)評(píng)分降低更為顯著(P<0.05);2組生存質(zhì)量各領(lǐng)域評(píng)分均提高,且治療組的評(píng)分值整體高于對(duì)照組(P<0.05)。有采用穴位埋線聯(lián)合經(jīng)驗(yàn)方治療對(duì)濕熱瘀結(jié)型慢性盆腔炎的研究,發(fā)現(xiàn)綜合治療者的中醫(yī)證候積分較單用中藥者明顯減少[17]。王祖龍[18]教授對(duì)濕熱瘀結(jié)型慢性盆腔疼痛綜合征患者進(jìn)行中藥聯(lián)合穴位埋線治療后,明顯減輕了患者CPP癥狀體征,也改善了患者焦慮抑郁狀態(tài)。由此可見(jiàn),較于單用中藥口服,配合穴位埋線的“內(nèi)外合治”法對(duì)于SPID所致CPP療效更佳。因此臨床上除了針對(duì)本病的對(duì)癥治療之外,也應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行一定的心理疏導(dǎo),安慰患者,調(diào)節(jié)患者情緒,不僅從生理上治療患者身體上的不適,也同時(shí)從心理上療愈患者,隨著盆腔疼痛的減輕、病情的好轉(zhuǎn),患者精神、心理狀態(tài)逐漸健康,生存質(zhì)量也明顯改善,提升患者幸福感。

但是本研究仍存在一定局限性:本研究病例數(shù)較少,可能應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量繼續(xù)驗(yàn)證本研究結(jié)論;盆腔炎容易反復(fù)發(fā)作,因此應(yīng)該延長(zhǎng)研究觀察時(shí)間,監(jiān)測(cè)本病復(fù)發(fā)率,將復(fù)發(fā)率列入其中一項(xiàng)療效評(píng)價(jià)指標(biāo),進(jìn)一步探究本研究治療方案的療效性。

綜上,中藥口服聯(lián)合穴位埋線的“內(nèi)外合治”療法對(duì)SPID所致的濕熱瘀結(jié)型CPP在緩解盆腔疼痛、改善癥狀和提高生存質(zhì)量上效果明顯,推薦臨床上應(yīng)用。