汪 洋,張麗仙

(清遠(yuǎn)市婦幼保健院,廣東 清遠(yuǎn) 511500)

抽動(dòng)障礙(TD)以慢性、波動(dòng)性、多發(fā)性運(yùn)動(dòng)肌快速抽搐為臨床特征,并伴有不自主發(fā)聲和語(yǔ)言障礙[1]。根據(jù)臨床特點(diǎn)和病程長(zhǎng)短,抽動(dòng)障礙(TD)可以分為短暫性抽動(dòng)障礙(TTD)、慢性障礙(CTD)和抽動(dòng)穢語(yǔ)癥綜合征(TS),起病年齡為2～21歲,好發(fā)于5～10歲[2],男孩好發(fā),男女比例為(2～4)∶1[3]。2022年的一份最新流行病學(xué)分析顯示,我國(guó)學(xué)齡前兒童和青少年TD總患病率為2.5%,其中TTD為1.2%、CTD為0.9%、TS為0.4,TTD最為常見(jiàn)[4]。本病發(fā)機(jī)制并不明確,西醫(yī)認(rèn)為本病可能與遺傳、生物、心理及環(huán)境因素有關(guān),上述因素共同作用導(dǎo)致本病;本病病程長(zhǎng),容易反復(fù)發(fā)作,隨著病程的進(jìn)展可能同時(shí)誘發(fā)其他神經(jīng)疾病[5],嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量和身心健康;目前針對(duì)TD的治療主要分為藥物治療和非藥物治療,藥物治療以西藥為主,非藥物治療主要指心理行為治療和教育干預(yù),西藥治療主要是以硫必利為代表的多巴胺受體阻滯劑,屬于一線用藥,但這些藥物往往有頭暈、乏力、嗜睡等不良反應(yīng)[6],臨床實(shí)踐證明中醫(yī)治療TD效果肯定[5],其中耳穴壓豆治療,操作簡(jiǎn)單、安全備受青睞[7]。本研究針對(duì)TTD患兒,采用耳穴壓豆治療,比較其與硫必利的臨床療效,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2022年1月1日—2022年12月31日期間在我院兒童神經(jīng)康復(fù)科就診TTD患兒90例,采用隨機(jī)數(shù)字法,按照隨機(jī)分配卡號(hào)將患者分為試驗(yàn)1組、試驗(yàn)2組和對(duì)照組,每組各30例。

3組患者一般資料對(duì)比 耳穴組無(wú)病例脫落,藥物組和耳穴加藥物組各脫落病例2例,3組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)具有可比性,見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版(DSM-Ⅴ)其中的TTD診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]:單一或多種運(yùn)動(dòng)和/發(fā)聲抽動(dòng);自第一次抽動(dòng)發(fā)生持續(xù)時(shí)間小于1年;于18歲以前發(fā)生;這種障礙不能歸因于某種物質(zhì)(例如,可卡因)的生理效應(yīng)或其他軀體疾病(例如,亨廷頓氏舞蹈、病毒后腦炎);從不符合Tourette 氏障礙或持續(xù)性(慢性)運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)兒科學(xué)》[1]:起病年齡3-16歲;不自主的眼、面、頸、肩及上下肌肉快速收縮,以固定方式重復(fù)出現(xiàn),無(wú)節(jié)律性,入睡消失,可出現(xiàn)異常的發(fā)聲;抽動(dòng)能受意志遏制,可暫時(shí)不發(fā)作。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合TTD的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);性別不限;耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度表(YGTSS)評(píng)分[9]大于25分[6];患兒家屬知情同意后,自愿參與簽字確認(rèn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn);其他藥物或疾病引起的抽動(dòng)癥狀;合并如癲癇、智力低下、腦癱等疾病;耳穴壓豆過(guò)敏。

1.5 方法

1.5.1 治療方案

1.5.1.1 耳穴組 參照《實(shí)用兒童針灸學(xué)圖譜》[10]選取肝、神門(mén)、心、脾、皮質(zhì)下、交感,75%醫(yī)用酒精常規(guī)消毒后,以王不留行籽貼壓,每次每穴位按壓1～2 min,有酸脹感即可,每天按壓3次,單耳治療,隔天更換1次。

1.5.1.2 西藥 選江蘇天士力帝益藥業(yè)有限公司生產(chǎn)(批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H32026011,規(guī)格:100mg/片)的鹽酸硫必利片;25mg/次,1天2次,口服,1周后根據(jù)癥狀改善程度適當(dāng)調(diào)整用藥劑量。

1.5.1.3 耳穴加藥物組

1.5.2 心理支持和行為療法 避免對(duì)孩子進(jìn)行自責(zé)、打罵,尤其當(dāng)孩子出現(xiàn)抽動(dòng)癥狀時(shí),家屬可給予漠視、不理睬的方式,利用各種方式轉(zhuǎn)移孩子的注意力,從而減少發(fā)作次數(shù)。

1.5.3 治療周期 耳穴壓豆治療為單耳治療,隔天更換1次,15次1個(gè)療程;藥物治療30 d為1個(gè)療程,共治療3個(gè)月。

1.5.4 異常情況的處理 如耳穴壓豆治療出現(xiàn)皮膚過(guò)敏,取下貼壓材料,觀察過(guò)敏情況,一般無(wú)需藥物抗過(guò)敏治療;如因按壓過(guò)度,出現(xiàn)皮膚破損,取下貼壓材料,常規(guī)消毒,注意觀察皮膚愈合情況。如果治療期間,出現(xiàn)藥物過(guò)敏反應(yīng),如乏力、嗜睡及胃腸道不適,癥狀輕微者可無(wú)需停藥,繼續(xù)觀察;如出現(xiàn)較嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng),應(yīng)立即停藥,并到醫(yī)院就診及處理。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 采用YGTSS評(píng)分評(píng)價(jià)治療效果,分別評(píng)估治療前、治療1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月后YGTSS評(píng)分改變

YGTSS評(píng)分包括運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)、發(fā)聲性抽動(dòng)和社會(huì)功能缺損3部分,其中運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)從5個(gè)維度評(píng)價(jià),每個(gè)維度對(duì)應(yīng)0～5分,分別是抽動(dòng)類(lèi)型、頻率、強(qiáng)度、復(fù)雜程度和干擾程度,總分50分;社會(huì)功能缺損得分根據(jù)缺損程度對(duì)應(yīng)0-50分;量表總分100,得分越低說(shuō)明抽動(dòng)程度越輕。

1.6.2 耳穴和硫必利藥物副作用及不良反應(yīng)

1.6.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)治療前后YGTSS積分變化評(píng)價(jià)療效,即減分率(SRR,score-reduce rate)=(治療前YGTSS評(píng)分-治療后YGTSS評(píng)分)/治療前YGTSS評(píng)分×100%。臨床痊愈:SRR>90%;顯效:70%

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒治療前、治療1月、治療2月、治療3月后各個(gè)觀察點(diǎn)YGTSS評(píng)分比較 治療前3組患兒YGTSS評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療3個(gè)月后,3組內(nèi)比較YGTSS評(píng)分均顯著下降(P<0.05),各個(gè)觀察點(diǎn)評(píng)分均低于前一個(gè)觀察點(diǎn)(P<0.05),組間比較,治療1月后耳穴加藥物組YGTSS評(píng)分低于藥物組(P>0.05),低于耳穴組(P<0.05),耳穴組YGTSS評(píng)分低于藥物組(P<0.05);治療2個(gè)月后耳穴加藥物組YGTSS評(píng)分低于藥物組(P<0.05),低于耳穴組(P>0.05),耳穴組YGTSS評(píng)分低于藥物組(P>0.05);治療3個(gè)月后耳穴加藥物組YGTSS評(píng)分低于藥物組(P<0.05),低于耳穴組(P>0.05),耳穴組YGTSS評(píng)分低于藥物組(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 3組治療前后YGTSS評(píng)分比較分)

2.2 3組治療前后YGTSS 5個(gè)維度的評(píng)分比較 治療前3組患兒YGTSS各項(xiàng)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后各項(xiàng)評(píng)分均有下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見(jiàn)表3。

表3 3組治療前后YGTSS 5個(gè)維度評(píng)分比較分)

2.3 3組不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì) 耳穴加藥物組無(wú)不良反應(yīng),耳穴組皮膚過(guò)敏1例;藥物組嗜睡2例,頭暈1例;合計(jì)4例不良反應(yīng)均不嚴(yán)重,并未影響后續(xù)治療;3組不良反應(yīng)總發(fā)生率分別是耳穴加藥物組0.00%,耳穴組3.33%,藥物組10.71%,耳穴加藥物組低于藥物組(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 3組不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì) n(%)

2.4 3組療效比較 經(jīng)治療后,耳穴加藥物組總有效率96.43%,耳穴組總有效率86.67%,藥物組總有效率78.57%耳穴加藥物組療效高于藥物組(P<0.05),耳穴組療效高于藥物組(P>0.05),詳見(jiàn)表5。

表5 3組療效比較 n(%)

3 討論

短暫性抽動(dòng)障礙可歸于中醫(yī)的“慢驚風(fēng)”、“抽搐”范疇,主要病位在肝,與心、脾相關(guān),小兒乃稚陰稚陽(yáng)之體,肝常有余、心常有余、脾常不足。肝常有余,情緒容易波動(dòng),肝失疏泄,氣機(jī)不暢,氣郁化火,發(fā)為抽動(dòng);心常有余,易為外界干擾,心火上擾,心陰失養(yǎng)發(fā)為抽動(dòng);脾常不足,尤易為飲食所傷,脾失健運(yùn),痰濕內(nèi)生,發(fā)為抽動(dòng)[11];故本病治療以平肝熄風(fēng)、豁痰定抽為治則。耳穴壓豆屬于外治療法,通過(guò)王不留行籽貼于耳部穴位刺激來(lái)治病防病,其理論基礎(chǔ)可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《靈樞·邪氣藏府病形》記載:“十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò),其血?dú)狻鋭e氣走于耳而為聽(tīng)”;耳穴通過(guò)經(jīng)絡(luò)溝通五臟,而短暫性抽動(dòng)障礙病機(jī)恰恰是患兒臟腑功能失調(diào),所以通過(guò)針對(duì)性的對(duì)耳穴進(jìn)行刺激能夠達(dá)到調(diào)節(jié)五臟功能、恢復(fù)陰陽(yáng)平衡的目的,進(jìn)而治療短暫性抽動(dòng)障礙。本課題所選主穴為肝、神門(mén)、心、脾、皮質(zhì)下和交感,肝穴疏肝解郁、平肝熄風(fēng);心主血、藏神,可養(yǎng)血安神;神門(mén)為心之要穴,可鎮(zhèn)驚安神;脾穴健脾化痰;皮質(zhì)下調(diào)節(jié)大腦皮層功能;交感調(diào)節(jié)植物神經(jīng)[12];全方六穴配伍,相得益彰,共奏平肝熄風(fēng)、豁痰定抽之功,與臨床抽動(dòng)障礙常用耳穴報(bào)道一致[13]。

TD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,尚未有統(tǒng)一定論,在眾多假說(shuō)中,神經(jīng)遞質(zhì)失衡學(xué)說(shuō)得到廣泛研究,這些神經(jīng)遞質(zhì)負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)人體的運(yùn)動(dòng)和情感表達(dá),包括多巴胺(DA)、去甲腎上腺素等(NE)、5-羥色胺(5-HT)等[14],研究認(rèn)為T(mén)D發(fā)病可能與DA興奮過(guò)度,導(dǎo)致其與受體結(jié)合失衡,進(jìn)一步引起受體超敏,引發(fā)抽動(dòng)[15]。藥物治療仍是目前TD治療的主要手段,本次研究的鹽酸硫必利主要通過(guò)抑制中腦邊緣系統(tǒng)中多巴胺神經(jīng)功能亢進(jìn),產(chǎn)生安定和鎮(zhèn)靜作用來(lái)抑制抽動(dòng),在眾多一線藥物中安全性最好。本次研究藥物組的不良反應(yīng)發(fā)生率為10.71%,與臨床常見(jiàn)報(bào)道基本一致[16]。

本研究通過(guò)三個(gè)月的觀察發(fā)現(xiàn),硫必利組、耳穴組、耳穴加硫必利組三種方法都能明顯降低患兒YGTSS評(píng)分,減少患兒抽動(dòng)癥狀的發(fā)生頻率,改善臨床癥狀;第一個(gè)療程后藥物治療的作用明顯,不論是單純藥物組還是耳穴加藥物組,都在降低患兒評(píng)分方面優(yōu)于耳穴組;但是隨著治療的推進(jìn),藥物組的YGTSS評(píng)分降幅優(yōu)勢(shì)不再,反而在第三個(gè)療程后落后于耳穴組和耳穴加藥物組;可見(jiàn)鹽酸硫必利起效快,短期療效明顯,但是不夠持續(xù),相對(duì)應(yīng)的耳穴壓豆治療奇效可能慢點(diǎn),但更穩(wěn)定,尤其聯(lián)合硫必利使用效果更好,不良反應(yīng)更少可能是耳穴壓豆的使用可以減少硫必利的使用。研究表明,耳穴壓豆可以刺激迷走神經(jīng)的傳入沖動(dòng),降低體內(nèi)DA和5-HT水平,提高γ-羥基丁酸(GABA)水平從而減少患兒抽動(dòng)和焦慮癥狀[17]。

綜上所述,針對(duì)TTD患兒,耳穴壓豆和鹽酸硫必利均能降低其YGTSS評(píng)分,減少抽動(dòng)發(fā)生,療效肯定,兩種方法合用效果更好,安全性更高,值得臨床推廣。