許方瀝,溫大超,朱虹春,黃文進

(1.四川省內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院,四川 內(nèi)江 641000;2.成都中醫(yī)藥大學,四川 成都 610000)

由于我國胃癌的高發(fā)以及較低的五年生存率[1],慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)已經(jīng)成為我國值得關注的醫(yī)療衛(wèi)生問題?！把住鞭D化[2-5]作為腸型胃癌的發(fā)病機制,已經(jīng)得到普遍認可。根除幽門螺旋桿菌治療能改善非萎縮性胃炎患者的胃癌發(fā)生率[6],但對已經(jīng)發(fā)生萎縮的胃炎患者,降低胃癌發(fā)生率的預期卻不盡如人意。

隨著西醫(yī)放大內(nèi)鏡和內(nèi)鏡微創(chuàng)診療技術的普及,消化科醫(yī)生已經(jīng)能極早地發(fā)現(xiàn)高級別上皮內(nèi)瘤變等早期病變,并給予微創(chuàng)手術切除。但在萎縮性胃炎階段,西藥尚無顯著有效的治療方法。而越來越多的研究表明,中醫(yī)藥不僅可以有效改善患者癥狀,延緩萎縮,還可使部分病人的黏膜和腺體萎縮出現(xiàn)逆轉[7-15]。本次研究基于“陽化氣,陰成形”理論,運用參曲健脾顆粒治療慢性萎縮性胃炎(C-Ⅰ型),觀察其臨床療效、病理改善以及胃泌素-17水平的影響,以期獲得具有參考價值的研究結果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年9月—2022年9月收治的慢性萎縮性胃炎患者60例,隨機將患者分為治療組和對照組,每組 30例。治療組男13例,女17例;平均年齡為(49.53±9.59)歲。對照組男18例,女12例;平均年齡為(49.9±7.74)歲,2組年齡(呈偏態(tài)分布)比較采用秩和檢驗(Z=0.170,P=0.865),男女占比采用卡方檢驗(P=0.196,P>0.05),差異均無統(tǒng)計學意義,具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準,全部患者均簽訂知情同意書,自愿參加本研究。

1.2 診斷標準 參照慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結合診療共識意見(2017年)[16]。白光內(nèi)鏡下見黏膜紅白相間,以白為主,皺襞變平或者消失,黏膜下血管顯露;黏膜呈顆?；蚪Y節(jié)狀改變,Kimura-Takemoto分型[17]為C-Ⅰ型。胃角黏膜活檢示固有腺體萎縮或腸化。中醫(yī)主癥見:(1)胃脘脹滿或隱痛。(2)胃部喜按或喜暖。次癥見:(1)食少納呆。(2)大便稀溏。(3)倦怠乏力。(4)氣短懶言。(5)食后脘悶;舌脈見:舌質淡,苔薄白,脈細弱。證型確定:主癥和舌象必備,加次癥2項以上,參考脈象。

1.3 納入標準 (1)所有患者西醫(yī)診斷須符合慢性萎縮性胃炎C-Ⅰ型診斷標準,且中醫(yī)辨證分型符合脾胃虛弱型。(2)年齡18～60歲。(3)納入研究前4周內(nèi)無相關藥物治療,幽門螺旋桿菌感染患者須經(jīng)根除治療結束后1月以上方可納入研究。(4)自愿參加本臨床研究,并已完善知情同意書。

1.4 排除標準 (1)病理診斷提示合并高級別上皮內(nèi)瘤變,以及懷疑有癌變患者。(2)合并有消化系統(tǒng)其他的器質性病變,或合并有循環(huán)、呼吸、血液等系統(tǒng)的,其他嚴重原發(fā)性或繼發(fā)性疾病者。(3)妊娠、哺乳期婦女和精神病患者。(4)過敏體質,或已知對多種藥物過敏者。(5)懷疑或確有酒精、藥物濫用病史。(6)糖尿病及可疑糖尿病患者。(7)不能遵守醫(yī)囑,依從性不佳的患者。

1.5 治療方法 2組均給予健康宣教,條暢情志,給予飲食指導,調整飲食結構和習慣,每天保證至少1餐含新鮮蔬菜、水果、優(yōu)質蛋白質飲食,三餐飲食清淡、低鹽,忌食腌制、熏烤和油炸等類型食物。治療組:給予口服參曲健脾顆粒(院內(nèi)制劑,組成:黨參、陳皮、山藥、炒麥芽、炒白術、神曲、山楂等,內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院制劑室生產(chǎn)),1次15 g,1日3次。對照組:予以口服安慰劑(外觀包裝和參曲健脾顆粒完全一樣;由內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科提供,主要成分為麥芽糊精及矯味劑),1次15 g,1日3次。2組患者均連續(xù)服藥12周后統(tǒng)計療效。

1.6 療效標準 中醫(yī)證候療效判定:中醫(yī)證候包括胃脘脹滿、胃脘隱痛飽脹、胃脘喜按或喜暖、食后脘痞、食少納呆、大便稀溏、舌質淡苔薄白、脈細弱等。所有證候均分為無,輕、中、重4級,主癥和舌象賦予較高的分值和權重,分別記0、2、4、6分,次證則分別記0、1、2、3分,比較2組的療效指數(shù)(治療前中醫(yī)證候總積分-治療后中醫(yī)證候總積分)/治療前中醫(yī)證候總積分×100%。標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[18]:(1)臨床痊愈:療效指數(shù)≥95%;(2)顯效:70%≤療效指數(shù)<95%;(3)有效:30%≤療效指數(shù)<70%;(4)無效:療效指數(shù)<30%。

活檢取材時胃黏膜的深度確?？梢杂^察到黏膜肌層,依據(jù)悉尼系統(tǒng)[19]直觀模擬評分法(visual analogus scale,VAS),觀察黏膜組織學變化,如萎縮、腸化、上皮內(nèi)瘤變等。進而根據(jù)胃黏膜病變嚴重程度分為無、輕度、中度及重度4個級別?；诼晕秆追诸愋孪つ嵯到y(tǒng)按照OLGA(operative link for gastritis assessment)和OLGIM( operative link for gastric intestinal metaplasia assessment)制病理分期(表1)[20-22]將萎縮和腸化確定為無、輕、中、重度,基于癌變發(fā)生風險分為0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期,治療結束后復查胃竇同一部位黏膜活檢,比較2組治療前后的分期變化,分期降低1期及以上為改善,分期無變化為穩(wěn)定,分期升高1期及以上為進展。

表1 基于OLGA和OLGIM制定的慢性萎縮性胃炎病理分期

1.7 觀察指標 采集治療前后空腹靜脈血3～5mL,采用化學發(fā)光法檢測胃泌素-17水平,試劑盒由南京諾爾生物技術有限公司生產(chǎn)。

2 結果

2.1 2組治療前后中醫(yī)證候療效指數(shù)比較 治療前2組中醫(yī)證候療效指數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療后,治療組顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候療效指數(shù)比較

2.2 3組中醫(yī)證候療效比較 見表3。

表3 2組中醫(yī)證候療效比較 n(%)

2.3 2組病理情況比較 治療前,治療組及對照組的腸化(P=0.132)、萎縮(P=0.781)、低級別上皮內(nèi)瘤變(P=0.554)分布情況比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,2組病理療效的比較,治療組病理改善的情況顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4、表5。

表4 2組治療前病理情況比較

表5 2組治療后病理變化比較 n(%)

2.4 2組治療前后胃泌素水平對比 治療前胃泌素-17水平(圖1),治療組3.430(2.023,4.075)pmol/L,對照組2.985(1.870,3.685)pmol/L,均不符合正態(tài)分布,采用秩和檢驗,2組無差別(Z=0.939,P=0.348),具有可比性。

圖1 2組治療前后胃泌素水平比較

治療后,比較2組胃泌素水平差值,符合正態(tài)分布,采用t檢驗,P<0.05,差異具有統(tǒng)計學意義。見表6。

表6 2組治療前后胃泌素水平比較

3 討論

宏觀上講,CAG以上腹部隱痛、上腹部脹滿、噯氣、納差等非特異性的消化不良癥狀為主要臨床表現(xiàn)。微觀上講,CAG以胃固有腺體萎縮、數(shù)量減少,伴或不伴腸上皮化生為主要病理表現(xiàn)。前者表達的是功能不足,后者表達的是形態(tài)不足。“陽”乃功能之“根”,而歸屬于“陰”的“津、血、精、液”是為形態(tài)之“本”?！秲?nèi)經(jīng)》有云:“天主生物,地主成物。故陽化萬物之氣,而吾人之氣由陽化之。陰成萬物之形,而吾人之形由陰成之?！惫试?“陽化氣,陰成形”。

從生理上講,氣的升降出入推動了人體臟腑經(jīng)絡的生理功能。脾胃納運相助、升降相因、燥濕相濟的生理功能依賴陽氣的推動和維持。故“陽化氣”強調了生命活動過程。是以,脾胃陽氣虛弱為其發(fā)病的根本。人體之中,小到細胞結構,大到器官組織,有形之物都離不開陰的成形作用?！瓣幊尚巍睆娬{無形之氣凝聚為有形之體,是生命活動的物質基礎。李東垣以“土”比胃,土地潤則萬物生長,故胃性濕。CAG患者胃陰虧虛,成形作用不足,導致胃黏膜的腺體萎縮,胃黏膜變薄,直接或間接的導致消化液的分泌不足,以及腦腸肽激素(如胃泌素等)的分泌失調。反過來,腦腸肽激素的分泌水平、分布異常等情況,又與消化系統(tǒng)疾病的病理生理密切相關。脾胃虛弱,脾氣虛則胃腸功能低下,如平滑肌傳送功能遲緩,神經(jīng)調節(jié)障礙,分泌功能失常,導致消化吸收不良。胃陰虧耗則胃黏膜腺體萎縮,成形不足。綜合以上分析,在治療上既要注重溫運健脾,調節(jié)胃腸功能,又要重視益胃陰,改善胃黏膜狀態(tài)。

臨床上,中藥湯劑煎煮過程繁瑣、攜帶和儲存不便,而CAG患者服藥時間較長,服湯藥依從性較差。所以,將具有明確療效的方劑制成顆粒劑,大大提高了中藥的使用范圍和患者的依從性。參曲健脾顆粒是本院自主研發(fā)的院內(nèi)中藥制劑,組方來源于本院名老中醫(yī)的經(jīng)驗方,臨床上廣泛應用于慢性萎縮性胃炎的治療。該方由黨參、陳皮、山藥、炒麥芽、炒白術、神曲、山楂等組成,其中黨參配炒白術甘溫補中,為君藥;山藥入脾、肺二經(jīng),可“補其不足、清其虛熱”,健脾養(yǎng)陰,為臣藥;炒麥芽、山楂、神曲消食助運,陳皮行氣化滯,和胃消痞,為佐使。全方補而不燥,補而不滯,是為治療萎縮性胃炎的一首良方。臨床上,經(jīng)過20余年的運用,已證明其藥效確切,且未見有嚴重不良反應。本次研究顯示,參曲健脾顆粒在治療慢性萎縮性胃炎中醫(yī)證候療效、病理療效以及調節(jié)腦腸肽激素(胃泌素-17)方面,均有顯著的優(yōu)勢。