張 鋒,何新兵

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西 南寧 530001;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530023)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是由于各種心源性或非心源性疾病導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)或功能改變,如心臟瓣膜病、缺血性心臟病、心肌炎、高血壓性心臟病、肺源性心臟病等疾病導(dǎo)致心室充盈和或射血能力受損,引起組織器官缺血缺氧的臨床綜合征,嚴(yán)重可導(dǎo)致休克、心臟停搏等,甚至死亡[1]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果,2000年將中國(guó)35～74歲人群納入調(diào)查,發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭的發(fā)生率高達(dá)0.9%,數(shù)百萬中國(guó)人存在慢性心力衰竭[2]。慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終臨床表現(xiàn),是導(dǎo)致死亡的心血管疾病之一[3]。作為治療心力衰竭的一線藥物,如利尿藥、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、ACEI/ARB等藥物治療,經(jīng)證實(shí)能改善心衰患者的臨床癥狀,改善預(yù)后,但西藥治療不免發(fā)生多種不良反應(yīng)等問題[4]。慢性心力衰竭歸屬于“心水病”范疇,張仲景在《金匱要略》中首次提到“心水”病,而心為五臟六腑之主,其病進(jìn)展可導(dǎo)致五臟虛衰,以本虛為主,脾主運(yùn)化失職,脾陽不升,氣血陰陽受損,心氣虛,推動(dòng)血液運(yùn)行乏力,進(jìn)一步導(dǎo)致運(yùn)化功能下降,故而水濕泛濫發(fā)為心水病,心脾兩虛為常見。本研究應(yīng)用歸脾湯加減治療慢性心力衰竭中醫(yī)辨證為心脾兩虛證,為臨床應(yīng)用經(jīng)方治療心水病提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病人來源于玉林市中醫(yī)醫(yī)院2022年5月—2023年1月住院的患者,辨病符合心水病,辨證符合心脾兩虛證,合計(jì)60例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組,觀察組和對(duì)照組各 30 例。對(duì)照組男17例,占比56.7%,女13例,占比43.3%,平均年齡(69.77±13.13);觀察組男15例,占比50.0%,女15例,占比50.0%,平均年齡(72.53±9.24)。2組患者的性別、年齡比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查,參考《慢性心力衰竭診斷治療指南》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)符合中醫(yī)診斷辨病“心水病”,辨證“心脾兩虛證”診斷標(biāo)準(zhǔn),參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則( 試行)》標(biāo)準(zhǔn)。(3)紐約心功能分級(jí)為Ⅱ-Ⅲ級(jí)。(4)年齡為35歲以上,90歲以下。(5)依從性較好,配合治療。(6)簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)嚴(yán)重心力衰竭、惡性心律失常等合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。(2)嚴(yán)重感染者。(3)肢體殘缺、或中風(fēng)等導(dǎo)致不能正常參加6min步行試驗(yàn)者。(4)對(duì)研究藥物過敏者。

1.4 方法 對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療,包括琥珀酸美托洛爾緩釋片、螺內(nèi)酯、培哚普利叔丁胺片、達(dá)格列凈等,觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合歸脾湯加減治療。組方:龍眼肉10 g,黃芪20 g,當(dāng)歸10 g,白術(shù)10 g,茯苓10 g,遠(yuǎn)志8 g,酸棗仁10 g,黨參15 g,木香10 g,陳皮6 g,牛膝10、杜仲10 g,北沙參10 g,大棗6 g,炙甘草8 g。上方藥物由藥房統(tǒng)一采購(gòu),煎藥室煎藥,每日2次,分早晚2次溫服。分別對(duì)2組治療前及治療7 d后中醫(yī)證候及6 min步行試驗(yàn)進(jìn)行療效及安全性評(píng)價(jià)。

1.5 觀察指標(biāo) (1)中醫(yī)證候積分及療效評(píng)定參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則( 試行)》及結(jié)合我科病人情況,心水病主癥為胸悶、氣短、心悸、乏力,按重度、中度、輕度、無分別計(jì)分為6、4、2、0 分,而舌質(zhì)、舌頭、脈象根據(jù)異常、正常分別計(jì)分2分、0分。顯效,明顯改善臨床癥狀和體征,降低證候積分≥70%;有效,癥狀和體征均有改善,降低證候積分≥30%;無效,癥狀、體征沒有好轉(zhuǎn)甚至加重,降低癥狀積分<30%;病情加重,所有臨床癥狀和體征均呈加重趨勢(shì),降低證候積分<0[6]。比較2組治療前及治療7 d后中醫(yī)證候積分及療效。(2)6 min步行試驗(yàn)可作為評(píng)估心功能活動(dòng)耐量的依據(jù)[7],比較 2 組治療前及治療7d后的 6 min步行試驗(yàn),步行距離越長(zhǎng),心功能活動(dòng)耐量越好。

2 結(jié)果

2.1 2組中醫(yī)證候積分比較 治療前2組中醫(yī)證候積分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具有可比性。治療后2組均較治療前下降,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組中醫(yī)證候積分下降水平優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組中醫(yī)證候積分比較

2.2 2組臨床療效比較 觀察組總有效率為93.3%,對(duì)照組為76.70%,觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 2組臨床療效比較 n(%)

2.3 2組6 min步行試驗(yàn)比較 治療后2組6 min步行距離均較治療前提高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且觀察組提高水平優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 2組6 min步行試驗(yàn)比較

3 討論

慢性心力衰竭已經(jīng)成為危害人體生命健康的重要慢性疾病之一,是各種心血管疾病的最終轉(zhuǎn)歸,對(duì)患者的生活質(zhì)量造成極大的影響[8]。其主要病理改變?yōu)樾募≈貥?gòu),當(dāng)心肌損傷后,機(jī)體對(duì)刺激發(fā)生應(yīng)激反應(yīng),交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮,內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)隨之激活,加重心肌損傷及心室重構(gòu)。目前主要治療手段使用利尿劑維持液體平衡,糾正水鈉潴留。應(yīng)用β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、ACEI/ARB等藥物降低交感神經(jīng)興奮及抑制RAAS系統(tǒng)[9],降低心室重塑風(fēng)險(xiǎn)。此外最新研究,在上述藥物基礎(chǔ)上加入鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑如達(dá)格列凈會(huì)加大抑制心室重構(gòu)等作用,對(duì)心臟功能有較好的保護(hù)功能[10]。但目前西藥治療慢性心力衰竭作用有限,雖經(jīng)積極治療,但仍存在繼續(xù)惡化可能,因此,中西醫(yī)結(jié)合治療已成為趨勢(shì)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)家認(rèn)為,心力衰竭歸屬于中醫(yī)“心水病”、“心悸”、“喘證”、“水腫”等范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)心水病描述,如“夫不得臥,臥則喘者,是水也”。漢代張仲景在《金匱要略》首次提出了“心水”病名,如“心水者,其人身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫”,并闡述病患飲水過多,必定出現(xiàn)氣喘滿悶,不欲飲食但飲水多,水停留心中,輕則短氣,重者心悸不得臥,解釋心水病發(fā)病的基本病因?yàn)槠⑽柑撊踹\(yùn)化失職,同時(shí)攝入大量水分,加重氣喘發(fā)作。唐代《備急千金要方》同樣提到心下有水,蓄積過多,即可發(fā)生心悸、短氣、驚恐,說明心水病可導(dǎo)致心悸、氣短、恐慌等癥狀。宋代《圣濟(jì)總錄》提出了“心衰”病名,并闡明氣短、不能平臥,是心水病的主要表現(xiàn)。在治療方面古人也推崇健脾利水的方法,如《傷寒明理論》提出心水病治療宜先利水,方選茯苓甘草湯,李杲《脾胃論》提出“治肝、心、肺、腎,有余不足,或補(bǔ)或?yàn)a,唯益脾胃之藥為切”。歷代醫(yī)家對(duì)心水病的病名、病因、證型等都有相關(guān)的描述,目前認(rèn)為心水病可分為多種辨證分型,而心脾兩虛證常見,脾虛運(yùn)化水谷精微失職,水濕內(nèi)生,可見疲倦乏力,情緒低沉,腹脹,大便溏爛,同時(shí)脾胃為氣機(jī)升降樞紐,脾主升清,清陽不升,可見頭暈等。水谷精微不能通過正常的升清與宗氣結(jié)合,進(jìn)而影響化赤生血,生血乏源,可見面色蒼白或恍白,心氣虛弱,心失所養(yǎng),可見心悸、氣短,心神不寧,夜寐不安,且推動(dòng)血液運(yùn)行乏力,可導(dǎo)致血淤脈中,而見胸悶、胸痛等,故臨床治療心水病需以健脾養(yǎng)心為主。歸脾湯出自宋代《濟(jì)生方》,并在后世逐漸被廣泛應(yīng)用于失眠、心悸、氣喘、婦女崩漏等證屬心脾兩虛患者。方中龍眼肉補(bǔ)氣養(yǎng)血安神,黃芪益氣健脾,黨參、白術(shù)配伍黃芪加強(qiáng)健脾益氣功效[11];當(dāng)歸既能活血又能養(yǎng)血生血;酸棗仁、遠(yuǎn)志加強(qiáng)龍眼肉養(yǎng)心安神,心血足,心神定則得以休養(yǎng)生息利于疾病轉(zhuǎn)歸;木香、陳皮行氣使整方補(bǔ)而不膩[12-13];茯苓健脾加強(qiáng)黃芪、黨參等健脾益氣作用,同時(shí)利尿以消腫;杜仲、牛膝補(bǔ)腎填精,補(bǔ)充先天之氣,與后天脾胃相互為本;心脾不足,水谷精微不能上乘灌注肺臟,久病耗傷肺陰,予北沙參滋陰補(bǔ)肺;炙甘草補(bǔ)中益氣[14];大棗和炙甘草調(diào)和諸藥[15]。上方共奏益氣健脾,補(bǔ)血養(yǎng)心之功效。藥理學(xué)研究表明歸脾湯具有抗氧化、延緩衰老、鎮(zhèn)靜安眠、修復(fù)細(xì)胞、改善細(xì)胞代謝等作用[16]。本研究結(jié)果顯示,治療后2組中醫(yī)證候積分均較前下降,且觀察組下降優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明在西藥及西藥聯(lián)合歸脾湯加減均能改善患者證候,而聯(lián)合歸脾湯組治療效果更優(yōu),改善癥狀更加明顯。治療后2組6min步行試驗(yàn)結(jié)果顯示,2組治療后步行距離均較前延長(zhǎng),觀察組步行距離較對(duì)照組明顯,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明2組均可改善患者心功能活動(dòng)耐量,而采用歸脾湯治療心力衰竭更明顯提高患者的活動(dòng)耐量,改善患者臨床癥狀。

綜上所述,常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用歸脾湯加減治療慢性心力衰竭,中醫(yī)證屬心脾兩虛證,可改善心衰患者的癥狀,提高患者的活動(dòng)耐量及生活質(zhì)量,在臨床中辨病、辨證相結(jié)合,中西醫(yī)聯(lián)合治療,以整體觀念、辨證論治為指導(dǎo)原則,加入中醫(yī)經(jīng)典方劑治療疾病,可取得良好療效。