王志紅,張書山,李 冰,曹慧穎,王嘉麟

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院,北京 100078)

缺血性腦卒中是由于腦血管閉塞或狹窄,引發(fā)腦組織缺血缺氧受損,導(dǎo)致神經(jīng)功能受損,臨床以肢體功能障礙、意識障礙等神經(jīng)功能損傷為主要表現(xiàn)的神經(jīng)內(nèi)科疾病[1]。近年來缺血性腦卒中已成為我國致死、致殘的首要病因,并呈現(xiàn)逐漸年輕化的趨勢[2]。痙攣性偏癱是缺血性腦卒中常見并發(fā)癥之一,約有80%～90%腦卒中患者存在肢體痙攣[3],嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量。目前痙攣性偏癱的西醫(yī)治療以藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練及手術(shù)治療為主,在一定程度上可以緩解患者痙攣狀態(tài),但存在副作用大、成本高等不足之處。近年來針灸、推拿、藥浴、中藥熏洗等中醫(yī)特色外治法廣泛應(yīng)用于缺血性腦卒中后痙攣性偏癱的治療中,且具有良好的臨床療效[4]。本研究采用“形神并調(diào)”針刺法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性腦卒中后痙攣性偏癱,觀察其對患者肢體活動功能及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年3年—2022年6月于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院就診的180例缺血性腦卒中后痙攣性偏癱患者,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將180例患者分為治療組和對照組,每組各90例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過(編號:JDF-IRB-2020031701)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2018年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組修訂的《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2018》[5]中的缺血性腦卒中診斷要點(diǎn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局全國中醫(yī)腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合中西醫(yī)中風(fēng)病診斷,并經(jīng)頭部CT或MRI證實(shí)。(2)臨床神經(jīng)功能缺損程度評分(NFDS)按照腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)在0～30分之間。(3)有肢體偏癱、或單癱、肌張力增高癥狀,改良的Ashworth評定在1～3級。(4)發(fā)病72h～6個月。(5)年齡在35～85歲者。(6)以首次中風(fēng)者為主,若為復(fù)中,則以往基本未留肢體運(yùn)動功能障礙者。(7)能配合完成整個治療周期的評價及相關(guān)治療。(8)患者或家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損(RIND)、完全恢復(fù)性腦缺血發(fā)作。(2)腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血。(3)重度腦水腫或大面積腦梗塞昏迷等病情不穩(wěn)定者。(4)經(jīng)檢查證實(shí)由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的卒中患者。(5)因風(fēng)濕性心臟病、冠心病及其他心臟病合并房顫,引起腦栓塞者。(6)合并嚴(yán)重感染或有肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病及有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或影響功能恢復(fù)的骨關(guān)節(jié)病者。(7)四肢癱患者。(8)嚴(yán)重精神癥狀、重度認(rèn)知障礙、癡呆者。(9)目前正參加其他研究治療者。

1.5 治療方法 對照組與治療組均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療,包括抗血小板聚集,調(diào)節(jié)血脂、血糖,控制血壓,改善腦循環(huán)等。

1.5.1 對照組 對照組采用現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練,具體方法包括良肢位擺放,Bobath技術(shù)療法及運(yùn)動訓(xùn)練療法等,抑制痙攣和異常的運(yùn)動模式,促使患者構(gòu)建正常的運(yùn)動模式。每周治療5 d,休息2 d后再繼續(xù)治療,共治療8周。

1.5.2 治療組 治療組在對照組的基礎(chǔ)上行頭體針結(jié)合治療。每天治療1次,每周治療5 d,休息2 d后再繼續(xù)治療,共治療8周。取穴方法:頭針取頂中線、頂顳前斜線(偏癱對側(cè));操作方法:局部常規(guī)消毒,針體與頭皮呈30°左右夾角,針尖向穴線方向進(jìn)針,有針感后行捻轉(zhuǎn)手法,持續(xù)捻轉(zhuǎn)2～3 min,留針30 min,留針第10 min、第20 min各捻轉(zhuǎn)行針1次。行針或留針期間囑患者活動肢體。體針取內(nèi)關(guān)、足三里、水溝、三陰交、尺澤、委中;操作方法:局部常規(guī)消毒后,內(nèi)關(guān)、尺澤、足三里、委中直刺,三陰交斜刺,水溝采用雀啄法,得氣后留針15～30 min。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 療效評定 參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中指癱、上肢癱、下肢癱、指癱評分標(biāo)準(zhǔn),療效評定采用治療前評分與治療后評分百分?jǐn)?shù)折算法:(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%,其中評分降低超過81%為基本恢復(fù),評分降低56%～80%為顯著進(jìn)步,評分降低36%～55%為進(jìn)步,評分降低11%～35%為稍進(jìn)步,評分降低小于11%為無變化?？傆行?[(基本恢復(fù)+顯著進(jìn)步+稍進(jìn)步+進(jìn)步)/總例數(shù)]×100%。

1.6.2 改良Ashworth痙攣量表[7]評分 采用改良Ashworth量表評定肌張力(痙攣程度),該量表共分為0～Ⅳ級。等級越高,代表肢體痙攣越嚴(yán)重。

1.6.3 Fugl-Meyer運(yùn)動功能量表[8]評分 評定上下肢肢體運(yùn)動功能,總分為100分,其中上肢總分為 66分,下肢為34 分,分值越高表示運(yùn)動功能越好。

1.6.4 臨床神經(jīng)功能缺損程度[9](NFDS)評分 該評價方法由意識、水平凝視功能、面癱、言語、肩臂、手運(yùn)動、下肢運(yùn)動、步行能力組成,總分45分。輕型0～15分、中型16～30分、重型31～45分。

1.6.5 漢密爾頓焦慮量表[10](HAMA) 本量表包括14個項(xiàng)目采用0～5級評分法。各級標(biāo)準(zhǔn)為:無;輕;中等;中;極重。病情越輕,分?jǐn)?shù)越低。小于6分,可能沒有焦慮;超過7分,可能有焦慮;超過14分,肯定有焦慮;超過21分,明顯有焦慮;超過29分,可能為嚴(yán)重焦慮。

1.6.6 Barthel指數(shù)[11]評分 評價日常生活能力。包括進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、修飾、上廁所、洗澡、行走、上下樓梯、穿脫衣服、大便控制、小便控制10部分,共100分,分?jǐn)?shù)越低,自理能力越差。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 2組總有效率比較,治療組總有效率93.30%明顯高于對照組83.30%,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組缺血性腦卒中后痙攣性偏癱患者臨床療效比較 n(%)

2.2 2組治療前后NFDS評分比較 2組治療后NFDS評分均高于治療前,且治療組NFDS評分高于對照組,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組缺血性腦卒中后痙攣性偏癱患者NFDS評分比較

2.3 2組治療前后FMA總分比較

2.3.1 2組治療前后FMA-UE評分比較 2組治療后FMA-UE評分均高于治療前,且治療組FMA-UE評分高于對照組,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后缺血性腦卒中后痙攣性偏癱患者FMA-UE評分比較

2.3.2 2組治療前后FMA-LE評分比較 2組治療后FMA-LE評分均高于治療前,且治療組FMA-LE評分高于對照組,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后缺血性腦卒中后痙攣性偏癱患者FMA-LE評分比較

2.4 2組MAS分級比較 2組治療后MAS分級均低于治療前,且治療組MAS分級低于對照組,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后缺血性腦卒中后痙攣性偏癱患者M(jìn)AS痙攣分級比較

2.5 2組治療前后HAMA評分比較 2組治療后HAMA評分均低于治療前,且治療組HAMA評分低于對照組,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組治療前后缺血性腦卒中后痙攣性偏癱患者HAMA評分比較

2.6 2組治療前后BI指數(shù)比較 2組治療后BI指數(shù)均高于治療前,且治療組BI指數(shù)高于對照組,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

表7 2組治療前后缺血性腦卒中后痙攣性偏癱患者BI指數(shù)比較

3 討論

缺血性腦卒中后痙攣性偏癱是缺血性中風(fēng)常見并發(fā)癥之一,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痙攣性偏癱是腦組織損傷,失去對低級中樞的調(diào)控,下級神經(jīng)元控制的牽張反射處主導(dǎo)地位,出現(xiàn)肌張力增高及功能障礙[12];有學(xué)者[13]認(rèn)為痙攣的發(fā)生與神經(jīng)遞質(zhì)數(shù)量異常有關(guān),抑制性神經(jīng)遞質(zhì)數(shù)量的減少或興奮性神經(jīng)遞質(zhì)數(shù)量的增加都可導(dǎo)致肢體肌張力增高而痙攣。現(xiàn)代研究證明針灸不僅可以通過傳導(dǎo)通路刺激神經(jīng)細(xì)胞再生,重塑大腦皮層功能[14],還可以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立,改善腦循環(huán),減緩腦部組織損傷[15],從而實(shí)現(xiàn)保護(hù)腦組織、重構(gòu)神經(jīng)系統(tǒng)功能。

缺血性腦卒中后痙攣性偏癱屬于中醫(yī)“痙證”“筋病”范疇,中醫(yī)認(rèn)為本病的病機(jī)為肝腎陰虛,氣虛血瘀;肝腎陰虛,則肝陽上亢,腎水不能滋養(yǎng)肝木,而致肢體拘急、屈伸不利;氣虛血瘀則筋脈失養(yǎng),廢痿不用;治療應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、補(bǔ)氣活血為主?！额惤?jīng)·針刺類》中記載:“形者神之質(zhì),神者形之用,無形則神無以生,無神則形不可活”強(qiáng)調(diào)形神之間相互影響,形傷則神傷,神衰則形弱,故本研究選取“形神并調(diào)”針刺法,注重形神并治,形調(diào)則神調(diào),神調(diào)則形調(diào)。本研究體針選取尺澤、內(nèi)關(guān)、三陰交、足三里、委中、水溝。尺澤為手太陰肺經(jīng)之合穴,具有舒筋活絡(luò),緩解手臂拘攣的作用,如《玉龍歌》曰:“筋急不開手難伸,尺澤從來要認(rèn)真”,以及《肘后歌》中記載:“更有手臂拘攣急,尺澤刺深去不仁”;內(nèi)關(guān)為八脈交會穴之一,手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴,具有寧心調(diào)心安神的作用,《針灸大成》載有“內(nèi)關(guān)主支滿肘攣”,現(xiàn)代研究證明針刺內(nèi)關(guān)可促進(jìn)血液循環(huán),改善神經(jīng)功能缺損[16]。三陰交為足三陰經(jīng)之會,可補(bǔ)益肝腎,健脾益氣,協(xié)調(diào)肝、脾、腎三臟功能,使腦髓化生有源,又因“腦為髓?！?故三陰交具有補(bǔ)三陰益腦髓調(diào)氣血安神志之功效[17];足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴、下合穴,《黃帝內(nèi)經(jīng)·痿論篇》云:“治痿者獨(dú)取陽明”,足陽明經(jīng)多氣多血,具有補(bǔ)氣活血、通經(jīng)活絡(luò)的功效,現(xiàn)代研究表明針刺足三里可激活多部位運(yùn)動區(qū)皮層,促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)通路恢復(fù),改善神經(jīng)功能缺損,降低腓腸肌內(nèi)側(cè)頭張力,改善下肢運(yùn)動功能[18-19]。委中穴為足太陽膀胱經(jīng)之合穴,足太陽膀胱經(jīng)既能通過背俞穴聯(lián)系各臟腑,又能通督脈,針刺委中穴可疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)理下肢的氣血。水溝位于督脈,督脈為陽經(jīng)之海,與腦及其它臟腑有著密切聯(lián)系,督脈又與足太陽經(jīng)、足厥陰經(jīng)、沖任二脈以及心腎等脈在經(jīng)絡(luò)上有廣泛的絡(luò)屬,因此針刺水溝可振奮督脈之陽氣,行調(diào)神醒腦、解痙通脈之功。頭針選取頂顳前線和頂中線,兩者為大腦運(yùn)動區(qū)在頭皮的投影,主治腦卒中后肢體活動不利;頂中線起自百會,隸屬于督脈,針刺該區(qū)域可醒腦通脈,息風(fēng)止痙,促進(jìn)血液循環(huán);研究發(fā)現(xiàn)[20],刺激大腦皮層運(yùn)動區(qū)投影,能夠抑制痙攣性偏癱患者的異常運(yùn)動模式,促使大腦運(yùn)動區(qū)建立正常運(yùn)動模式,以改善痙攣狀態(tài)。

研究結(jié)果表明,治療組治療后總有效率及痙攣指數(shù)分級均優(yōu)于對照組,提示形神并調(diào)針法能夠有效緩解肢體痙攣狀態(tài),分析原因可能與針刺可調(diào)節(jié)軀體誘發(fā)電位水平、促進(jìn)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)有關(guān)[21]。治療組治療后NFDS評分高于對照組,提示“形神并調(diào)”針刺法在改善神經(jīng)功能缺損方面具有積極作用,其作用機(jī)制可能與參與調(diào)節(jié)Notch通路,促進(jìn)神經(jīng)元及血管內(nèi)皮再生有關(guān)[22]。治療組治療后FMA評分高于對照組,提示“形神并調(diào)”針刺法對痙攣性偏癱患者肢體運(yùn)動功能的恢復(fù)起到積極作用,《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“脾主身之肌肉”,針刺足三里、三陰交等穴位可固護(hù)脾胃,使筋骨有力,肌肉豐滿,使手能握、足能行。腦卒中后情緒障礙的產(chǎn)生一方面由于卒中后患者肢體活動受限,導(dǎo)致日常生活質(zhì)量下降,另一方面與神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常有關(guān),腦組織缺血缺氧累及腦干、藍(lán)斑等神經(jīng)遞質(zhì)含量較高的區(qū)域,導(dǎo)致5-羥色胺、去甲腎上腺素兩者間的動態(tài)平衡被打破,而導(dǎo)致腦卒中后異常情緒的產(chǎn)生[23],研究顯示[24]針刺治療能夠調(diào)節(jié)兩種神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá),緩解焦慮抑郁等不良情緒,本研究治療后HAMA評分降低,且治療組低于對照組,與其研究結(jié)果一致。治療組治療后BI指數(shù)評分高于對照組,提示形神并調(diào)針刺法能夠改善患者日常生活水平,提高生活質(zhì)量。

綜上所述,“形神并調(diào)”針刺法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可有效改善患者卒中后焦慮抑郁等不良情緒,緩解肢體痙攣狀態(tài),提高肢體運(yùn)動功能,改善日常生活質(zhì)量。