胡克立 劉運魯 鄒輝 簡小飛 張衛(wèi)國 劉江濤

肱骨近端骨折大約占成人骨折的5%，好發(fā)于患有骨質(zhì)疏松的中老年人，占65 歲以上人群骨折的10%［1］。Neer根據(jù)肱骨近端解剖結(jié)構(gòu)將移位的骨折分為二部分、三部分、四部分骨折等類型。80%的肱骨近端骨折可以采取非手術(shù)治療，并獲得良好的功能恢復。對于二部分和三部分骨折采取開放復位內(nèi)固定手術(shù)治療也可以取得滿意的效果［2］。但是，對于肱骨近端四部分骨折的高齡病人，很難通過內(nèi)固定手術(shù)達到良好的結(jié)局。骨折復位不良、骨折再移位、骨吸收、骨壞死和創(chuàng)傷性關節(jié)炎等是導致內(nèi)固定術(shù)后肩關節(jié)長期疼痛和功能丟失的重要原因［3］。

半肩關節(jié)置換手術(shù)采用假體代替肱骨頭，并起到骨支架作用，從而避免了內(nèi)固定手術(shù)所面臨的骨質(zhì)疏松、骨量少、復位困難以及肱骨頭缺血壞死等一系列問題［4］，同時在解決術(shù)后疼痛方面療效更確切，被很多學者列為治療復雜肱骨近端骨折的推薦術(shù)式［5-7］。但是，因半肩關節(jié)置換術(shù)后功能的恢復有賴于肱骨大結(jié)節(jié)解剖愈合，康復期相對較長。近年來，越來越多的骨科醫(yī)生傾向于使用反肩關節(jié)置換治療肱骨近端骨折［8-9］。反肩關節(jié)置換則與一系列獨特的并發(fā)癥有關，包括肩胛骨切跡、肩峰骨折、關節(jié)盂松動等［10］。Kempton等［11］指出反肩關節(jié)置換的并發(fā)癥發(fā)生率最高可達68%。筆者認為只要術(shù)中處理好大結(jié)節(jié)和關節(jié)假體，加之術(shù)后階段化的康復訓練，半肩關節(jié)置換術(shù)同樣可以獲得良好的關節(jié)功能，并且并發(fā)癥少。因此，本研究對在我院進行半肩關節(jié)置換術(shù)的高齡病人進行回顧性分析，目的是：①從功能和影像學方面評價半肩關節(jié)置換治療高齡肱骨近端四部分骨折的臨床療效；②總結(jié)半肩關節(jié)置換中手術(shù)操作注意事項；③探討術(shù)后康復治療的合理方案。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①Neer 分型為肱骨近端四部分骨折；②年齡≥65歲；③采用半肩關節(jié)置換手術(shù)治療。

排除標準：①肱骨近端開放性骨折、陳舊性骨折或病理性骨折；②無法修復的肩袖損傷；③嚴重的肩關節(jié)骨性關節(jié)病；④隨訪時間＜6個月，資料不完整。

二、一般資料

2018 年1 月至2021 年12 月我院收治的21 例病人納入本研究。其中男4 例，女17 例；平均年齡76歲（范圍，65～89歲）；跌倒損傷19例，交通事故損傷2例；均為閉合性新鮮骨折；受傷至手術(shù)時間平均為5 d（范圍，3～8 d）。21 例病人臨床表現(xiàn)均為肩部腫脹、疼痛、功能障礙，前臂和手運動、感覺正常，末梢血運良好。術(shù)前肩關節(jié)X 線和CT 檢查診斷為肱骨近端四部分骨折。本研究方案經(jīng)武漢市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過（倫理編號：WHZXKYL2023-057），所有病人均簽署手術(shù)知情同意書。

三、手術(shù)方法

采用全身麻醉。采用“沙灘椅”位，將病人頭部固定，傷肩伸出床沿外，使肩關節(jié)可以充分后伸，以便安裝假體、確定后傾角和測試關節(jié)穩(wěn)定性。

采用三角肌和胸大肌間隙入路，顯露頭靜脈并結(jié)扎頭靜脈外側(cè)分支，將其牽向內(nèi)側(cè)加以保護。分別向內(nèi)外兩側(cè)牽開胸大肌和三角肌，打開鎖胸筋膜，切開肩關節(jié)囊，顯露肩關節(jié)，操作時注意保護腋神經(jīng)，不剝離三角肌止點。清理血腫，顯露肱二頭肌長頭腱，在其兩側(cè)確認大、小結(jié)節(jié)，用不可吸收的愛惜邦5號縫線（強生公司，美國）分別縫合大、小結(jié)節(jié)的腱骨交界區(qū)，用止血鉗持縫線分別將大、小結(jié)節(jié)牽至兩側(cè)。取出肱骨頭，測量其大小，初步確定人工肱骨頭的尺寸。在肱骨干結(jié)節(jié)間溝兩側(cè)、距離骨折線10 mm 處各鉆2 孔，每孔縱向各穿1 根線，再橫向兩孔穿1 根線備用。當大結(jié)節(jié)碎裂嚴重時，可在結(jié)節(jié)間溝外側(cè)的肱骨干上鉆3～4孔，穿線備用。

用髓腔銼擴髓，直到遇到輕微的阻力，并保留有良好的皮質(zhì)骨。安裝試模，以前臂縱軸為標志設置30°后傾角，牽引縫線復位大、小結(jié)節(jié)，通過檢查關節(jié)活動度和穩(wěn)定性，調(diào)整并確定肱骨頭的高度和大小。取出試模，沖洗術(shù)腔，將骨栓塞入肱骨髓腔至假體柄遠端10 mm處，置入骨水泥，將假體柄嵌入預設深度，后傾角設置為30°。用骨匙刮去多余的骨水泥，使骨水泥位于肱骨干骨折線以下5～10 mm，以留出植骨區(qū)。

在假體柄和肱骨、大小結(jié)節(jié)之間的間隙植入在肱骨頭中取下的松質(zhì)骨。復位大、小結(jié)節(jié)骨折塊，使大結(jié)節(jié)低于肱骨頭頂部5～10 mm，具體高度需再次依據(jù)肩袖張力和關節(jié)穩(wěn)定性判斷。用2條水平環(huán)扎縫線穿過假體的側(cè)鰭將大小結(jié)節(jié)和植入的骨塊固定于假體柄；用肱骨干上預留的縱向縫線將大、小結(jié)節(jié)分別固定于肱骨干，使骨皮質(zhì)部分重疊。使用預留的橫向縫線穿過大、小結(jié)節(jié)腱骨交界區(qū)，行“8”字固定。用薇喬1-0可吸收縫線（強生公司，美國）修復縱向撕裂的肩袖。再次檢查肩關節(jié)活動度和穩(wěn)定性。沖洗術(shù)腔，放置引流管。逐層縫合切口，并包扎。

四、術(shù)后康復

1.第一階段（術(shù)后6周內(nèi)） 常規(guī)佩戴肩外展支具，使肩關節(jié)處于功能位（肩外展40°、前屈15°、內(nèi)旋30°，屈肘90°，前臂中立位），術(shù)后第2天開始在康復醫(yī)生指導下行上肢鐘擺樣運動，主動訓練肘、腕和手指關節(jié)。仰臥位肩關節(jié)被動前屈、內(nèi)旋、外旋鍛煉，每日2次。

2.第二階段（術(shù)后7～12 周） X 線片或CT 顯示肱骨干和大、小結(jié)節(jié)之間形成骨痂，可主動鍛煉前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋，逐漸加大活動范圍。被動活動維持關節(jié)活動范圍。休息時佩戴支具（肩外展架或外展包）。

3.第三階段（術(shù)后12 周以后） X 線片或CT 顯示肱骨干和大、小結(jié)節(jié)之間形成大量骨痂，骨折線模糊。開始抗阻力訓練，由輕到重，循序漸進，以不引起疼痛或輕微疼痛為準。病人逐漸恢復正常生活。

五、術(shù)后隨訪及觀察指標

查閱病人病歷資料和術(shù)后3周、6周、3個月、6個月、12 個月和24 個月的門診復查資料，或者電話回訪資料。記錄內(nèi)容包括疼痛程度、關節(jié)活動范圍、肌力、骨折愈合情況等。

大結(jié)節(jié)愈合狀態(tài)：X線片或CT示大結(jié)節(jié)在解剖位置愈合，為完全愈合；大結(jié)節(jié)向后或向上移位為畸形愈合；無骨痂形成或骨折線存在為不愈合；大結(jié)節(jié)消失，存在吸收跡象為吸收。采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評估疼痛程度。采用Constant-Murley 肩關節(jié)評分評估關節(jié)功能。

六、統(tǒng)計學分析

采用GraphPad Prism 9軟件（GraphPad Software，美國）進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，檢驗水準α值取雙側(cè)0.05。

結(jié)果

本組21 例病人均在術(shù)后2 周內(nèi)出院，切口均一期愈合。隨訪時間均超過6個月，其中11例病人隨訪超過24個月，平均隨訪時間20個月（6～48個月）。

21例病人術(shù)后第一次復查X線片，可見肱骨大小結(jié)節(jié)、復位良好，其中6例病人顯示肩關節(jié)半脫位狀態(tài)。6 周復查X 線片或CT，有3 例肱骨大結(jié)節(jié)移位5～10 mm。3個月復查，21例病人肱骨大、小結(jié)節(jié)均愈合，無關節(jié)脫位或半脫位及新發(fā)大結(jié)節(jié)移位。

末次隨訪時，8例完全不痛；12例病人大量勞動后輕度疼痛，休息可緩解；1 例病人活動后疼痛，需要口服止痛藥才能緩解。21 例病人的VAS 評分為（1.24±1.22）分（0～4分）。

21例病人術(shù)后6個月的Constant-Murley 評分為（81.10±7.16）分，末次隨訪時達到（88.45±4.57）分。

我們將數(shù)據(jù)按年齡分為75 歲以下和75 歲以上兩組進行比較，75歲以上年齡組的VAS評分顯著低于75 歲以下組［（0.73±0.90）分vs.（1.80±1.32）分］，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.194，P=0.041）；75 歲以上組的Constant-Murley 評分也顯著低于75 歲以下組［（78.00±6.83）分vs.（84.50±6.13）分］，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.286，P=0.034）。

隨訪超過24 個月的11 例病人不同隨訪階段的Constant-Murley評分如圖1所示，可見術(shù)后3～6個月的恢復最快，術(shù)后12個月后達到平臺期。

圖1 11例隨訪超過24個月的病人的Constant-Murley評分變化曲線

討論

一、半肩關節(jié)置換的療效分析

本研究評估了半肩關節(jié)置換治療高齡肱骨近端四部分骨折的臨床和放射學結(jié)果，重點關注術(shù)后疼痛和功能恢復情況。Giovale等［5］的研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)時的年齡與肩關節(jié)功能評分呈負相關。我們的研究發(fā)現(xiàn)相對于75 歲以上的病人，75 歲以下病人的Constant-Murley評分更高，功能更好；而在VAS評分上，75歲以上病人評分相對更低，說明手術(shù)解決疼痛的效果更好。高齡病人活動量明顯下降，很少大范圍活動肩關節(jié)，誘發(fā)疼痛的機會較少。

本研究中，從11 例病人肩關節(jié)Constant-Murley評分的時間曲線看，肩關節(jié)功能在術(shù)后3～6 個月快速恢復，12個月后達到平臺期，這比Irlenbusch 等［12］報道的肩關節(jié)術(shù)后功能恢復需要24 個月達到平臺期，時間縮短了一半。這種現(xiàn)象說明，半肩關節(jié)置換術(shù)后3 個月左右假體周圍的骨折已完全愈合，力量訓練促進肩關節(jié)周圍肌肉肌力的恢復，從而使肩關節(jié)穩(wěn)定性增強，功能迅速提升。因此，半肩關節(jié)置換術(shù)后，康復訓練并不需要堅持兩年時間，但是堅持半年以上是很有必要的。

本研究中，病人術(shù)后6 個月的平均Constant-Murley評分為81.10分，末次隨訪時高達88.45分，說明半肩關節(jié)置換治療高齡病人肱骨近端四部分骨折可以獲得良好的功能（圖2、3）。Gallinet等［13］報道半肩關節(jié)置換的并發(fā)癥低于反肩關節(jié)置換，而且半肩關節(jié)置換術(shù)后肩關節(jié)內(nèi)旋和外旋功能更優(yōu)。鑒于半肩關節(jié)置換術(shù)后良好的功能，Kawamata等［14］建議將反肩關節(jié)置換作為半肩關節(jié)置換之后的挽救手術(shù)，而不是首選。本研究中，21例病人肱骨大結(jié)節(jié)均愈合，其中18 例完全愈合，3 例有移位（術(shù)后6 周內(nèi)出現(xiàn)的移位，畸形愈合），都獲得了良好的功能。高齡病人存在骨質(zhì)疏松，縫線固定肱骨大、小結(jié)節(jié)，早期不合適的鍛煉，尤其是主動鍛煉容易導致骨塊被切割，使大結(jié)節(jié)移位［15］。骨折愈合至少需要6周時間，因此6周以后逐漸開始主動鍛煉比較合理。

圖2 病例1，女，69歲，跌倒致左側(cè)肱骨近端四部分骨折，行左側(cè)半肩關節(jié)置換手術(shù) a、b：術(shù)前X線片和CT表現(xiàn)左側(cè)肱骨近端四部分骨折；c：術(shù)后第二天X線片可見假體安裝和固定良好；d、e：術(shù)后6個月和末次隨訪復查的X線片可見肱骨頭位置良好；f～h：術(shù)后6個月功能圖片，前屈、內(nèi)旋和外旋功能良好

圖3 病例2，女，79歲，跌倒致左側(cè)肱骨近端四部分骨折，行左側(cè)半肩關節(jié)置換手術(shù) a、b：術(shù)前X線片和CT表現(xiàn)左側(cè)肱骨近端四部分骨折，肱骨頭脫位；c：術(shù)后第二天X線片可見假體安裝和固定良好，肩關節(jié)處于半脫位狀態(tài)，但肱骨頭向下的移位仍在關節(jié)盂高度的一半以內(nèi)；d、e：術(shù)后6個月、術(shù)后2年復查的X線片可見肱骨頭位置良好；f～h：術(shù)后2年功能圖片，前屈、內(nèi)旋和外旋功能良好

二、手術(shù)注意事項

大量研究證實，半肩關節(jié)置換術(shù)的臨床結(jié)果強烈依賴于大結(jié)節(jié)的解剖愈合［4-6，16-17］。所以，手術(shù)過程中要重點關注大結(jié)節(jié)的解剖復位和牢固固定。為此，筆者歸納了手術(shù)操作中需要注意的一些事項。

（一）確定假體高度

半肩關節(jié)置換的目的是重建肩關節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，恢復肩關節(jié)功能。首先需要確定肩關節(jié)假體高度，重建肱骨原有的長度。在此介紹幾種方法：①術(shù)前檢查雙側(cè)肱骨全長正位X 線片，測量健側(cè)肱骨長度L1，患側(cè)長度L2，患側(cè)肱骨頭高度H=L1-L2［18］。②胸大肌止點對于因為肱骨近端粉碎性骨折而失去標志的肱骨長度的判斷是一個有價值的標志；Murachovsky等［19］通過對20具尸體（40肩）的解剖研究發(fā)現(xiàn)，胸大肌肱骨側(cè)止點上緣至肱骨頭頂點的距離為（5.6±0.5）cm。③在大結(jié)節(jié)骨塊可以原位對合的情況下，根據(jù)大結(jié)節(jié)的頂點確定肱骨頭的高度；國內(nèi)外文獻報道大結(jié)節(jié)最高點至肱骨頭關節(jié)面最高點的距離為5～10 mm［4，15］。無論用哪種方法確定假體高度，都應該在安裝試模時復位大、小結(jié)節(jié)，通過檢查盂肱關節(jié)的穩(wěn)定性進一步確認假體高度是否合適，在檢查時肱骨頭向前、后、下的移位應控制在關節(jié)盂高度的一半以內(nèi)。假體植入過淺，則肩峰下間隙變窄，關節(jié)活動范圍受限，容易引起肩峰撞擊綜合征；植入過深，肩關節(jié)松弛、穩(wěn)定性差，三角肌力臂過短，收縮無力［20］。

（二）確定假體后傾角

肱骨頭后傾角是肱骨近端上面觀中肱骨頭頸中心軸線與肱骨髁橫軸線形成的角度，一般在20°～40°。大多數(shù)學者認為，假體后傾角設置為30°是可以接受的［4，21-22］。也有學者認為，在結(jié)節(jié)間溝的位置能確定的情況下，將假體柄翼狀突置于結(jié)節(jié)間溝后方5～8 mm 的方位可以獲得合理的后傾角［18］。但是在肱骨近端四部分骨折中，結(jié)節(jié)間溝處的骨質(zhì)碎裂，難以辨識其正常的位置。因為肱骨內(nèi)外髁離肱骨頭較遠，通過髁間橫軸線判斷假體后傾角不直觀；而肘關節(jié)屈曲90°時，前臂軸線同滑車關節(jié)面切線垂直，可以將上臂置于中立位，屈肘90°，根據(jù)前臂的方向判斷假體后傾角度，這樣更直觀［20］。本組手術(shù)中一般將假體置于30°后傾，術(shù)后關節(jié)穩(wěn)定性良好，未見脫位或撞擊等并發(fā)癥。

（三）解剖復位肱骨大、小結(jié)節(jié)并牢固捆綁固定

肩袖止點的原位重建是術(shù)后功能恢復的關鍵。肱骨近端四部分骨折多數(shù)發(fā)生于老年骨質(zhì)疏松病人，由于骨折的碎裂承載了主要能量，很少有肩袖從大、小結(jié)節(jié)上完全撕脫。因此解剖復位大、小結(jié)節(jié)是關鍵。將假體用骨水泥固定在正確的位置，則大、小結(jié)節(jié)的位置也相對確定。Wiesel等［4］建議將大結(jié)節(jié)固定在假體頂部以下約10 mm處。大結(jié)節(jié)的移位是半肩關節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥［23］，也是關節(jié)功能丟失的重要原因。牢固捆綁和固定大結(jié)節(jié)至關重要。用5-0 不可吸收線2 條水平環(huán)扎縫線穿過假體的側(cè)鰭將大結(jié)節(jié)、假體上部和小結(jié)節(jié)捆綁在一起；用縫線將大、小結(jié)節(jié)分別與肱骨干固定，最后用“8”字縫線加固，收緊縫線之前，在大小結(jié)節(jié)、肱骨干和假體之間的間隙內(nèi)植入足夠的骨粒，這是大、小結(jié)節(jié)愈合的保障。為使大小結(jié)節(jié)與肱骨干之間骨接觸面積更大，提高骨愈合率，在肱骨干前、外側(cè)讓骨水泥位于骨折線以下5～10 mm，以填充更多的骨粒。Wiesel等［4］認為復位時將大結(jié)節(jié)下方與肱骨干輕微重疊2～3 mm，而Hiranak等［23］建議重疊10 mm，以促進愈合。

三、術(shù)后康復

由于肩關節(jié)在解剖學和運動力學方面的特殊性和復雜性，加之外傷對關節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞，其內(nèi)在穩(wěn)定性較差，很大程度上依賴肩周肌肉、韌帶等軟組織維持穩(wěn)定與平衡［24］。然而關節(jié)周圍軟組織和骨折的愈合需要時間，所以術(shù)后康復訓練必須堅持早期、漸進、先被動后主動的原則［25］。早期被動訓練可以維持關節(jié)活動度，預防關節(jié)周圍軟組織粘連。骨折愈合后，力量訓練可以增強肌力，維持關節(jié)穩(wěn)定和增加關節(jié)活動度，但是過早地主動鍛煉是肱骨大結(jié)節(jié)移位的重要原因。

半肩關節(jié)置換早期容易出現(xiàn)肩關節(jié)半脫位，尤其是高齡病人，由于傷后疼痛，而且早期不能主動鍛煉，肩關節(jié)周圍肌肉肌力短時間內(nèi)不能完全恢復，在上肢下垂時，由于重力作用，容易導致肩關節(jié)半脫位。因此在早期使用肩關節(jié)外展支具固定肩關節(jié)于功能位，使肩關節(jié)周圍肌肉放松，而且不容易脫位，這樣也可以減小肩袖張力，預防大結(jié)節(jié)移位。

本研究存在以下局限性：①本研究為回顧性研究，未設置其他治療方式作為對照；②本研究的隨訪時間短，雖然目前手術(shù)療效滿意，但是遠期療效和并發(fā)癥還需進一步研究；③本研究病例數(shù)相對較少，以后應設計大樣本、長期的前瞻性臨床隨機對照性研究，以增加結(jié)果的說服力。

綜上所述，半肩關節(jié)置換治療高齡肱骨近端四部分骨折療效優(yōu)良，大結(jié)節(jié)的解剖愈合是半肩關節(jié)置換術(shù)后功能的重要基礎。術(shù)后早期使用外展支具將肩關節(jié)固定于功能位，對預防骨折移位、關節(jié)脫位有重要作用；術(shù)后應堅持早期、漸進、先被動后主動的原則，康復訓練半年以上，肩關節(jié)功能可以達到良好狀態(tài)。