王燕 李秋玲 熊永丹 羅政

腰椎內(nèi)固定融合術(shù)是治療腰椎退行性疾病的常用術(shù)式［1-2］，通過重建腰椎的結(jié)構(gòu)恢復(fù)腰椎的穩(wěn)定性，改善脊柱畸形，解除病人疼痛，提高病人生活質(zhì)量。隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)因未對肌肉進(jìn)行廣泛剝離，減少了出血及對韌帶和椎間小關(guān)節(jié)突的破壞，保護(hù)腰椎后柱結(jié)構(gòu)完整性，增加術(shù)后腰椎穩(wěn)定性，手術(shù)切口小愈合無明顯瘢痕，術(shù)后恢復(fù)較快，并發(fā)癥較少，在腰椎退行性疾病中的應(yīng)用越來越多，已逐步成為治療腰椎退變性疾病的常用術(shù)式［3-4］。我們基于加速康復(fù)外科理念組建綜合護(hù)理干預(yù)小組，對Delta內(nèi)鏡腰椎融合術(shù)的腰椎退行性病人圍手術(shù)期進(jìn)行針對性護(hù)理干預(yù)，積極發(fā)揮微創(chuàng)手術(shù)恢復(fù)快的優(yōu)勢，盡早啟動術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，使病人早日回歸正常生活。本文回顧性分析在Delta 內(nèi)鏡腰椎融合術(shù)的腰椎退行性病變病人實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用效果，以期為臨床護(hù)理工作提供參考。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①由MRI、CT 等影像學(xué)檢查確診為腰椎退行性病變；②經(jīng)3個月保守治療無效，行Delta內(nèi)鏡腰椎融合術(shù)；③術(shù)后隨訪時間＞1年；④病人自愿參加本研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腰椎手術(shù)史；②合并有椎體骨折、腰椎感染性病變和椎管內(nèi)腫瘤等疾??；③先天性脊柱畸形；④隨訪時間不足1 年或病歷資料不完整者。

二、一般資料

納入2020 年1 月至2022 年1 月在我科行Delta內(nèi)鏡腰椎融合術(shù)治療的腰椎退行性病變病人120例。所有病人均有不同程度的慢性腰腿痛癥狀，久立或行走后加重，經(jīng)保守治療3個月無效，于全身麻醉下由同一手術(shù)小組行Delta 內(nèi)鏡腰椎融合術(shù)。將圍術(shù)期采用綜合護(hù)理干預(yù)的病人納入觀察組，采用常規(guī)護(hù)理的病人納入對照組，每組60例。觀察組男33 例，女27 例；年齡為（57.71±8.98）歲（31～74 歲）；融合節(jié)段：L3/414例，L4/526例，L5/S120例。對照組60例，男29 例，女31 例；年齡為（56.73±10.65）歲（29～73 歲）；融合節(jié)段：L3/48 例，L4/526 例，L5/S126 例。兩組性別、年齡和融合節(jié)段等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

三、護(hù)理方法

對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理、健康宣教及健康指導(dǎo)，術(shù)前6 h禁食水，術(shù)后監(jiān)測生命體征，遵醫(yī)囑給藥。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上行綜合護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。

1.組建綜合護(hù)理干預(yù)小組

綜合護(hù)理干預(yù)小組由科主任和護(hù)士長，4 名管床醫(yī)生及6 名高年資護(hù)士組成?？浦魅螢榭傌?fù)責(zé)人，為病人實(shí)施Delta內(nèi)鏡腰椎融合術(shù)。護(hù)士長為組長，負(fù)責(zé)對小組成員進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)相關(guān)知識及技能培訓(xùn)，以及護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)督考核，對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析。管床醫(yī)生參與手術(shù)，并根據(jù)病人病情及時調(diào)整治療方案，負(fù)責(zé)圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的處理。高年資護(hù)士負(fù)責(zé)圍手術(shù)期護(hù)理、指導(dǎo)病人術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練、收集數(shù)據(jù)、電話回訪，并根據(jù)回訪情況對病人進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)指導(dǎo)。

2.術(shù)前護(hù)理干預(yù)

術(shù)前責(zé)任護(hù)士積極與病人及其家屬溝通，傾聽病人及其家屬訴求，建立良好患護(hù)關(guān)系。①護(hù)理評估：收集病人基本信息、了解病人對疾病的認(rèn)知情況，做好護(hù)理評估。②術(shù)前宣教：講解手術(shù)過程、必要性、術(shù)后常見并發(fā)癥及綜合護(hù)理干預(yù)相關(guān)流程和注意事項(xiàng)。③術(shù)前心理干預(yù)：通過宣傳冊和視頻進(jìn)行健康宣教，提高病人及其家屬對疾病的認(rèn)知度；組織病友分享成功案例，幫助病人及其家屬優(yōu)化情緒、確立信心，爭取病人及其家屬的理解與配合。④術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)病人練習(xí)床上大小便，教會病人正確的咳嗽咳痰方法、肺功能訓(xùn)練以及練習(xí)翻身拍背，降低術(shù)后肺部感染、壓力性損傷形成的風(fēng)險。

3.術(shù)中護(hù)理干預(yù)

監(jiān)測病人生命體征，若出現(xiàn)異常及時進(jìn)行針對性處理。

4.術(shù)后護(hù)理干預(yù)

①生命體征監(jiān)測：術(shù)后24 h 常規(guī)監(jiān)測，觀察心率、呼吸、脈搏、血氧飽和度、血壓。②體位管理：術(shù)后6 h內(nèi)去枕平臥硬板床，每隔2 h協(xié)助病人軸線翻身一次，側(cè)臥20～30 min，預(yù)防壓力性損傷發(fā)生。③疼痛管理：根據(jù)病人的疼痛評估情況，采取冰敷或自控式鎮(zhèn)痛泵治療，或通過聊天、看電視等方式轉(zhuǎn)移病人注意力減輕疼痛。④心理干預(yù)：由于疾病長期慢性疼痛以及術(shù)后疼痛，可能使病人產(chǎn)生焦慮等不良情緒，醫(yī)護(hù)人員仔細(xì)傾聽病人的傾訴，讓病人情緒得到釋放和緩解，通過耐心講解消除病人的不良情緒。⑤引流管護(hù)理：準(zhǔn)確觀察及記錄引流量及引流液性質(zhì)，防止引流管扭曲、阻塞、受壓導(dǎo)致引流不暢及脫出，嚴(yán)密觀察切口情況。如引流液清亮或顏色明顯變淡則考慮術(shù)中損傷硬脊膜及蛛網(wǎng)膜導(dǎo)致腦脊液漏可能，及時向醫(yī)生報告情況，行加壓包扎；若為負(fù)壓引流，停止負(fù)壓引流，臥床休息，抬高床尾30°。引流管常規(guī)留置24～48 h，24 h引流液少于50 mL拔除引流管。術(shù)后保持會陰部清潔，24～48 h拔除導(dǎo)尿管。⑥神經(jīng)功能觀察：術(shù)后檢查雙下肢感覺、運(yùn)動及括約肌功能，重點(diǎn)檢查手術(shù)節(jié)段神經(jīng)根支配的下肢感覺及運(yùn)動，尤其是下肢疼痛及放射痛的減輕程度、肌力及感覺平面變化，詳細(xì)記錄并與術(shù)前相比較，每班做一次評估。若出現(xiàn)雙下肢疼痛加重、肌力及感覺減退，需鑒別上述是否由術(shù)后神經(jīng)根水腫引起或出現(xiàn)腰椎術(shù)后血腫、術(shù)后椎間融合器移位壓迫神經(jīng)引起相應(yīng)癥狀，若發(fā)現(xiàn)異常需及時向醫(yī)生匯報。此外，還需密切觀察病人大小便功能及檢查鞍區(qū)感覺，若出現(xiàn)大小便功能障礙，需鑒別是否由馬尾神經(jīng)損傷或病人不習(xí)慣床上大小便所致，并及時向醫(yī)生報告［5］。

5.功能鍛煉

①下肢功能鍛煉：麻醉清醒后應(yīng)指導(dǎo)病人行髖、膝、踝等關(guān)節(jié)的屈伸活動及踝泵運(yùn)動，術(shù)后24 h指導(dǎo)病人行直腿抬高試驗(yàn)，15 min/次，3 次/d。根據(jù)病人耐受程度適當(dāng)增減，以不影響病人夜間休息或感到下肢酸脹、疲勞為度。②腰背肌功能鍛煉：術(shù)后第2天，遵醫(yī)囑復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片，確定椎間融合器及內(nèi)固定物位置佳后指導(dǎo)病人行腰背肌功能鍛煉。病人屈膝平躺，以雙足、雙肘和后肩作為支撐，將腰臀部緩慢抬至最高點(diǎn)，并在最高點(diǎn)維持3～5 s，然后再緩慢放下，10～15個/次，2次/d，視病人耐受程序可適當(dāng)增減。③下地活動：指導(dǎo)病人在專人的保護(hù)下按照“半臥-坐-站-走”的順序帶腰部支具下地活動，逐漸增加活動量。

6.健康指導(dǎo)

囑病人加強(qiáng)營養(yǎng)、注意休息，養(yǎng)成正確的生活習(xí)慣?；謴?fù)期避免久坐、負(fù)重及腰椎前屈、扭轉(zhuǎn)動作及劇烈活動；繼續(xù)行腰背肌功能鍛煉；腰部支具術(shù)后佩戴3 個月，待椎間植骨融合后進(jìn)行適當(dāng)?shù)难祷顒佣儒憻?。術(shù)后3、6、12 個月門診復(fù)查，定期電話回訪，并根據(jù)回訪情況對病人進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)。

四、觀察指標(biāo)

觀察兩組住院時間；術(shù)前、術(shù)后3個月疼痛視覺模擬量表（VAS）評分；術(shù)前、術(shù)后3、6、12個月Barthel指數(shù)及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件（IBM公司，美國）對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

觀察組住院時間為（10.13±1.87）d，較對照組（14.98±2.08）d 明顯縮短，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.426，P＜0.001）。

術(shù)后3個月，觀察組VAS評分明顯低于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3個月、6個月、12個月，觀察組ODI明顯低于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3個月、6 個月、12 個月，觀察組Barthel 指數(shù)明顯高于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組干預(yù)前后VAS評分、ODI、Barthel指數(shù)比較（±s）

表1 兩組干預(yù)前后VAS評分、ODI、Barthel指數(shù)比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)60 60 ODI（%）Barthel指數(shù)（分）術(shù)后12個月79.02±6.58*73.08±7.08*4.785＜0.001--VAS評分（分）術(shù)前6.92±1.92 6.97±2.09-0.524 0.602術(shù)后3個月2.08±0.83*2.75±0.75*-4.616＜0.001術(shù)前54.12±7.81 53.88±8.24 0.159 0.874術(shù)后3個月44.17±7.86 48.02±8.42-2.588 0.011術(shù)后6個月38.05±7.68 43.47±8.22-3.730＜0.001術(shù)后12個月32.58±5.38*36.38±5.64*-3.776＜0.001術(shù)前53.05±6.66 53.70±5.47-0.585 0.560術(shù)后3個月64.10±6.71 61.83±5.53 2.018 0.046術(shù)后6個月73.02±6.61 68.95±5.69 3.612＜0.001

兩組末次VAS 評分、Barthel 指數(shù)和ODI 與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

討論

隨著微創(chuàng)理念的深入人心和脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，Delta內(nèi)鏡腰椎融合術(shù)已成為治療腰椎退行性疾病的主流術(shù)式。臨床常規(guī)護(hù)理通常是根據(jù)癥狀作出相應(yīng)處理，存在滯后性和缺少針對性。

我們成立綜合護(hù)理干預(yù)小組，圍繞病人圍手術(shù)期（術(shù)前健康宣教、心理干預(yù)，術(shù)后護(hù)理管理、并發(fā)癥的處理）和出院后康復(fù)鍛煉及時作出干預(yù)和指導(dǎo)，使病人平穩(wěn)度過相應(yīng)階段。良好的術(shù)前宣教及心理干預(yù)能有效消除病人緊張、焦慮等情緒，減少對手術(shù)及預(yù)后的顧慮，積極配合治療［6］；重視早期功能鍛煉，遵循盡早鍛煉、循序漸進(jìn)、持之以恒的原則，科學(xué)合理地安排鍛煉計(jì)劃［7］。腰椎術(shù)后開始腰背肌鍛煉的時間尚存爭議［8-10］，我們根據(jù)實(shí)施早期康復(fù)可改善腰椎融合術(shù)后病人日常生活能力［11］，結(jié)合Delta 內(nèi)鏡腰椎融合術(shù)對腰椎后柱結(jié)構(gòu)破壞小，在術(shù)后第2 天復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片確定椎間融合器及內(nèi)固定物位置佳后，再指導(dǎo)病人行腰背肌功能鍛煉。注重延續(xù)性護(hù)理，手術(shù)后延續(xù)性護(hù)理是臨床護(hù)理工作中較易遺漏部分，可直接影響到手術(shù)治療效果［12］。本研究結(jié)果表明，綜合護(hù)理干預(yù)較常規(guī)護(hù)理干預(yù)能顯著降低病人VAS 評分、ODI，縮短住院時間，提高病人Barthel指數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過綜合護(hù)理采取相應(yīng)措施積極干預(yù)，為病人早日回歸社會起到積極作用。

綜上所述，通過專業(yè)團(tuán)隊(duì)開展針對性的綜合護(hù)理，發(fā)揮微創(chuàng)手術(shù)恢復(fù)快的優(yōu)勢，促使病人盡早投入早期康復(fù)訓(xùn)練中。全面的綜合護(hù)理干預(yù)能確保病人在康復(fù)過程中獲得更好的就醫(yī)體驗(yàn)，減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生概率，縮短住院時間、加速康復(fù)，早日回歸正常生活，對臨床護(hù)理工作具有一定的參考指導(dǎo)意義。