徐可 劉偉 商科 汪義奎 劉備

目前臨床上對于下脛腓聯(lián)合損傷的治療尚未達成共識。1～2 枚全螺紋螺釘一直是治療下脛腓聯(lián)合損傷的常規(guī)手術(shù)方式，但其產(chǎn)生的一系列問題仍值得關(guān)注。首先螺釘固定為剛性固定，讓下脛腓聯(lián)合喪失了其本有的生理微動，其次下地負重時間較晚，一般建議在術(shù)后10～12周取出螺釘后才能完全負重，對病人返回工作及生活時間有較大影響，如過早負重還有斷釘、失效等可能，影響療效并造成二次手術(shù)取出困難［1］。近年來，縫線固定裝置引起許多骨科醫(yī)生的關(guān)注。該類裝置具有一系列的優(yōu)點，首先它為彈性固定，允許手術(shù)修復后關(guān)節(jié)的生理性微動，其次強度也足夠維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。在用于治療下脛腓聯(lián)合損傷中，可以讓患肢盡早的負重康復，以及無需在術(shù)后12 周時再次手術(shù)取出。本文旨在對比TightRope袢鋼板與單枚4.5 mm全螺紋螺釘治療急性下脛腓聯(lián)合損傷的臨床療效及影像學結(jié)構(gòu)差異，為臨床實踐提供指導。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①急性旋前型踝關(guān)節(jié)骨折，即影像學提示外踝骨折線位于下脛腓聯(lián)合韌帶以上，根據(jù)踝關(guān)節(jié)正位和踝穴位測量下脛腓聯(lián)合處腓骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)和脛骨前外側(cè)皮質(zhì)之間距離（TCS）＞6 mm，提示下脛腓聯(lián)合分離；②術(shù)前MRI 提示下脛腓聯(lián)合韌帶損傷或斷裂。排除標準：①旋后型踝關(guān)節(jié)骨折，即影像學提示外踝骨折線經(jīng)下脛腓聯(lián)合或以下，測量TCS≤6 mm，下脛腓聯(lián)合無明顯分離；②開放性損傷；③陳舊性損傷；④年齡大于60歲骨質(zhì)條件不佳者。

二、一般資料

本研究回顧性分析2018年9月至2020年10月我院收治的22 例踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷病人的臨床資料，其中男性13 例，女性9 例，年齡為（33.89±9.67）歲，術(shù)前經(jīng)影像學診斷為旋前型踝關(guān)節(jié)骨折，其中旋前外旋型18例，旋前外展型4 例，術(shù)前影像學測量TCS 均大于6 mm，有明顯的下脛腓聯(lián)合分離。按手術(shù)方式不同將病人分為兩組，試驗組（TightRope 袢鋼板固定，12 例）和對照組（螺釘固定，10 例），兩組踝關(guān)節(jié)骨折均采用切開復位外踝鋼板，內(nèi)踝及后踝空心螺釘內(nèi)固定，下脛腓聯(lián)合的固定則分別采用上述兩種方式。

三、手術(shù)方法

所有病人均在5～7 d 內(nèi)接受手術(shù)，兩組病人手術(shù)均由同一組有5年以上足踝外科經(jīng)驗的醫(yī)生完成。先使用側(cè)臥位，外踝后側(cè)切口，切開皮膚皮下后從腓骨肌腱前側(cè)進入，顯露外踝骨折，恢復外踝的長度并解剖復位后進行鋼板固定，同切口腓骨肌健后側(cè)進入，推開長屈肌顯露后踝，進行復位后1～2 枚4.0 mm 空心釘固定，體位放平，取內(nèi)踝切口復位內(nèi)踝后1～2枚4.0 mm空心釘固定。將踝關(guān)節(jié)保持中立位，外側(cè)切口前間隙進入或者單獨前外小切口顯露脛骨腓骨切跡，直視下將其復位后使用方型球頭復位鉗將下脛腓聯(lián)合臨時固定，不加壓，“C”型臂X 線機透視引導下，在距離脛骨遠端關(guān)節(jié)面上1.5～3 cm 處從腓骨往脛骨上植入TightRope（Arthrex公司，美國）或4.5 mm 全螺紋螺釘1 枚。植入時保持與脛骨遠端關(guān)節(jié)面平行，冠狀面保持約30°以保證其應力可以讓腓骨正確的落在脛骨遠端腓骨切跡內(nèi)。不論內(nèi)踝是否切開固定，植入TightRope 時將內(nèi)側(cè)切開以保證內(nèi)側(cè)金屬片放置的位置以及不會干擾到大隱靜脈。所有病人術(shù)后均未使用石膏固定，并于腫脹消除后開始行踝關(guān)節(jié)被動屈伸功能鍛煉。出院時囑咐試驗組病人可于術(shù)后4 周踝關(guān)節(jié)靴保護下開始部分負重活動，6 周可完全負重活動。對照組術(shù)后6～8 周踝關(guān)節(jié)靴保護下開始部分負重活動，術(shù)后12 周返院拆除下脛腓螺釘后方可完全負重活動。

四、觀察指標及評價標準

收集并記錄兩組病人下脛腓聯(lián)合固定的手術(shù)時間、術(shù)后下地負重時間、恢復日常生活時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，6周、12 周、24 周美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝與后足功能評分，術(shù)后12周踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動范圍，患肢與健肢小腿圍差以及術(shù)后24周踝穴位X線片測量內(nèi)側(cè)踝穴間隙（medial clear space，MCS）、脛腓重疊間隙（tibia-fibula overlap，TFO）。

五、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0（IBM 公司，美國）分析數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，采用±s表示，兩組數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本t檢驗。

結(jié)果

試驗組下脛腓聯(lián)合固定的手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。試驗組術(shù)后負重時間、恢復日常活動時間早于對照組（P＜0.001，表1）。兩組均無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后6周、12周，試驗組AOFAS后足評分明顯高于對照組，但24 周后兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。試驗組背伸功能優(yōu)于對照組（P＜0.001），跖屈范圍的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組的患肢與健肢小腿圍差比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組病人術(shù)后24 周MCS 和TFO 的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。典型病例見圖1、2。

圖1 病人，男，43 歲，跌傷致右踝關(guān)節(jié)骨折 a、b：X 線片提示踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷；c：行踝關(guān)節(jié)骨折切開復位鋼板空心拉力螺釘內(nèi)固定，下脛腓聯(lián)合采用螺釘固定；d：下脛腓聯(lián)合固定內(nèi)置物方向在冠狀面水平保持20°～30°角；e、f：術(shù)后12周復查，下脛腓采用螺釘固定，尚未完全負重，背伸活動較差，跖屈活動可

圖2 病人，男，29歲，跌傷致左踝關(guān)節(jié)骨折 a、b：X線片提示踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷；c：行踝關(guān)節(jié)切開復位鋼板空心拉力螺釘內(nèi)固定，下脛腓聯(lián)合采用TightRope 袢鋼板內(nèi)固定；d：下脛腓聯(lián)合固定內(nèi)置物方向在冠狀面水平保持約20°～30°角；e、f：術(shù)后12 周復查，病人于8周起逐漸負重活動，踝關(guān)節(jié)活動范圍較好

表1 兩組病人手術(shù)及負重活動資料比較（±s）

表1 兩組病人手術(shù)及負重活動資料比較（±s）

組別例數(shù)試驗組對照組t值P值12 10--下脛腓聯(lián)合固定時間（min）9.8±1.2 7.2±0.6 5.808＜0.001術(shù)后負重時間（周）6.1±0.9 11.6±1.3-8.058＜0.001恢復日?；顒訒r間（周）8.1±1.3 13.3±1.4-7.249＜0.001

表2 兩組病人術(shù)后復查資料比較（x±s）

討論

下脛腓聯(lián)合由三條韌帶組成，分別是下脛腓聯(lián)合前韌帶，下脛腓聯(lián)合后韌帶和骨間韌帶。也有人提出距骨后方的下脛腓聯(lián)合橫韌帶為第四條韌帶，但是大多數(shù)學者認為該韌帶為下脛腓聯(lián)合后韌帶的一部分［2］。在下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定的情況下，腓骨只能相對于脛骨外旋2°，踝關(guān)節(jié)極度背伸時踝穴僅增寬1 mm［3］。其損傷機制主要是由于距骨在踝穴內(nèi)過度外翻和背伸，足的過度外旋。故下脛腓聯(lián)合損傷最常見于旋前外旋骨折，其次是旋后外旋骨折，單純的韌帶損傷，即高位踝扭傷相對較少。合并下脛腓聯(lián)合損傷的踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)病率占到了整體踝關(guān)節(jié)骨折的15%～37%。在治療該類型的踝關(guān)節(jié)骨折時，下脛腓聯(lián)合之間的對位關(guān)系對踝關(guān)節(jié)的功能至關(guān)重要。Lloyd等［4］研究表明，距骨橫向偏移1 mm可導致40%的脛距關(guān)節(jié)面接觸減少。如果位置不良，那么關(guān)節(jié)內(nèi)距骨就有不穩(wěn)定的可能，則可能加速踝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，嚴重影響踝關(guān)節(jié)功能。

下脛腓聯(lián)合損傷的治療在不斷發(fā)展改進，其治療結(jié)果大致可以分為兩種：不充分的固定導致下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定和過度的剛性固定導致僵硬。上述兩種結(jié)果是治療術(shù)后效果不佳的重要因素。當人體負重行走時，下脛腓聯(lián)合韌帶要承受踝穴1～2 mm 的增寬，外踝有3°～5°的外旋以及2～3 mm 的遠近端微動。所以下脛腓聯(lián)合的固定要有足夠的強度以及韌性。長期以來使用螺釘固定下脛腓聯(lián)合是最常用的治療方式，但是對于旋前型踝關(guān)節(jié)骨折，是否必須進行下脛腓聯(lián)合的固定，以及螺釘應該使用3.5 mm還是4.5 mm，從腓骨到脛骨是需要穿過3 層還是4 層皮質(zhì)，是否需要在術(shù)后10～12 周取出，一直都有爭議［5-8］。近年來有人嘗試使用可吸收螺釘來取代普通螺釘從而避免二次手術(shù)取出，但局部排異反應以及降解吸收時間問題不容忽視［9］。同時螺釘為剛性固定，固定后限制了下脛腓聯(lián)合的生理微動，如果活動過多則會導致螺釘斷裂風險增加，造成固定失效，從而導致固定不穩(wěn)以及后期取出困難。Grassi 等［10］的研究表明，動態(tài)固定能夠減少并發(fā)癥數(shù)量并改善臨床結(jié)果，因此建議使用可以允許生理活動的固定方式。

下脛腓聯(lián)合袢鋼板早已開始使用，但TightRope 仍是一種較新的固定材料。其由一根不可吸收的FibreWire縫合線（一種高分子聚乙烯，可承受1 000～1 400 N拉力）、一片矩形脛骨金屬紐扣、圓形腓骨金屬紐扣組成?？p合線來回多次繞行于兩枚金屬薄片之間。研究表明其可以承受最大32.9 Nm的旋轉(zhuǎn)力矩，已超過了在骨愈合中可能承受的力矩［11］。它與傳統(tǒng)袢鋼板最大區(qū)別在于縫線為單向收緊，完全收緊后無需打結(jié)固定，最大程度的避免了過多縫線結(jié)對外踝皮膚軟組織的激惹。Xie等［12］和Chen［13］等的研究表示，彈性固定病人的AOFAS 評分明顯好于螺釘組，比螺釘組更早恢復工作。根據(jù)Colcuc 等［14］和Degroot 等［15］的報道，使用TightRope 治療下脛腓聯(lián)合損傷的病人最早在5.7周即可完全負重，14周即恢復了日常運動，同時避免了長時間的非負重而導致的關(guān)節(jié)僵硬及肌肉力量下降。根據(jù)Gardner 等［16］的報道，下脛腓聯(lián)合復位后螺釘固定復位不良率超過50%。然而TightRope由于其彈性固定的原理，允許在負重和踝關(guān)節(jié)活動中腓骨保持正常的生理微動。Honeycutt 等［17］的研究表明，生理微動可以糾正略微的復位不良，縫線之間的直徑以及鉆孔的尺寸差異可以使腓骨被拉動并固定于脛骨上的腓骨切跡中，但是并不能因為這一點就忽視術(shù)中的解剖復位。所以筆者建議在復位下脛腓聯(lián)合時，從外踝切口或單獨取前外切口顯露下脛腓聯(lián)合，以確保腓骨在脛骨遠端腓骨切跡的正確位置內(nèi)，再進行固定。固定位置選在距離脛骨遠端關(guān)節(jié)面3 cm處植入，植入位置過低可能與內(nèi)踝、后踝內(nèi)置物有沖突，過高則可能導致固定不穩(wěn)。將TightRope 通過鋼板螺釘孔置入，打入導針時后傾斜角度不宜過大，避免空心鉆頭在通過螺釘孔時過度研磨鋼板而增加鉆頭斷裂風險。在收緊過程中兩人同時操作，一人雙手同時收線，一人使用血管鉗給外側(cè)金屬片施加向外的應力以保持縫線張力，避免收線時縫線纏繞，且該組縫線為單向收緊，一旦出現(xiàn)位置不滿意等問題，不可反復操作，所以植入前應使用配備的導針打入后通過“C”型臂X 線機透視反復確認再鉆孔植入。當逐步收緊縫線，外側(cè)紐扣靠近鋼板時，需保證外側(cè)紐扣平整的放置在鋼板螺釘孔外，將其與鋼板置為一體，再收緊縫線，避免外側(cè)紐扣滑入孔內(nèi)，導致固定失效。如果腓骨骨折位置較高，計劃采用重建鋼板固定，TightRope 外側(cè)紐扣放置于腓骨上時，建議選擇年輕、骨質(zhì)條件較好的病人，避免外側(cè)紐扣出現(xiàn)沉降。在縫線收緊至合適張力后，通過切口向前牽拉觀察腓骨是否正確落于脛骨遠端腓骨切跡內(nèi)，無旋轉(zhuǎn)及分離，再外旋距骨觀察下脛腓聯(lián)合有無增寬。如穩(wěn)定無明顯增寬，但可前后微動則考慮下脛腓聯(lián)合固定穩(wěn)定有效。收緊后縫線無需打結(jié)，將外側(cè)縫線留約2～3 mm剪斷，并將線頭埋于周圍軟組織內(nèi)，可有效避免線頭對外側(cè)軟組織的激惹［18］。

當踝關(guān)節(jié)外旋時，下脛腓聯(lián)合承受的張力明顯增加［19］，即有可能使內(nèi)側(cè)的金屬片嵌入骨皮質(zhì)致復位失?。?0］。對于骨質(zhì)疏松病人，使用應慎重。Naqvi 等［21］對部分下脛腓聯(lián)合損傷病人使用了兩個TightRope，但是在后踝固定的前提下，下脛腓聯(lián)合韌帶的固定并非加壓，而是維持，故在固定下脛腓聯(lián)合時不需過度背伸踝關(guān)節(jié)［22-23］。Pang 等［24］的研究中一根TighrRpoe強度足夠維持下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性。

根據(jù)本研究結(jié)果，TightRope 的彈性固定與螺釘?shù)膭傂怨潭ňm用于治療下脛腓聯(lián)合損傷。但是TightRope在不影響正常脛腓骨生理微動的情況下提供了下脛腓聯(lián)合韌帶的穩(wěn)定，并且避免常規(guī)第二次手術(shù)取出，使其具有潛在的成本效益。從隨訪的AOFAS后足評分來看，更早的負重、回歸生活及工作，病人滿意度更高。同時也能維持踝關(guān)節(jié)的正常解剖，說明在治療踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷的病人中，TightRope是安全、有效的選擇。

本研究亦存在樣本量較少，隨訪時間短等不足，沒有納入陳舊性、老齡骨質(zhì)條件差以及下脛腓聯(lián)合韌帶合并骨間韌帶損傷的Maisonneuve 骨折病人，特別是沒有隨訪到Tight-Rope 的感染、金屬片沉降、骨溶解等相關(guān)并發(fā)癥等問題，還需更大樣本量的前瞻性研究，以及針對相關(guān)并發(fā)癥的處理，從而更好的指導手術(shù)固定方式的選擇以及風險評估。