陳述偉 談仁淵 雷宜松 劉安平 易莉艷 吳星火

Kümmell病由德國醫(yī)生Kümmell于1895年發(fā)現(xiàn)并提出［1］，主要臨床特征為在骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)上無明顯誘因或受輕微外傷后導(dǎo)致腰背部疼痛不適，發(fā)病隱匿，且反復(fù)發(fā)作，病情遷延不愈，隨著病情加重，老年人駝背畸形，甚至出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。

Kümmell 病一般不會(huì)自然愈合，采用傳統(tǒng)的臥床休息、支具固定等非手術(shù)治療常常無效［2］。根據(jù)Li等［3］分期，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）或經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）對(duì)Kümmell 病的Ⅰ、Ⅱ期有良好的療效［4-5］。對(duì)于Kümmell 病的Ⅲ期治療臨床上存在較多爭(zhēng)議，有學(xué)者提出行前路減壓植骨融合術(shù)、后路椎體次全切除內(nèi)固定術(shù)或前后路聯(lián)合手術(shù)［6-8］，李偉等［9］報(bào)道采用經(jīng)椎弓根椎體截骨（SPO）聯(lián)合后路長節(jié)段內(nèi)固定治療Kümmell病伴脊柱后凸畸形。由于高齡老人多合并心腦血管等基礎(chǔ)疾病，機(jī)體代償能力較差，很難耐受創(chuàng)傷比較大的手術(shù)，手術(shù)的有效性及安全性是我們面臨的挑戰(zhàn)。

我科自2016年5月至2022年6月采用Wiltse入路后路固定聯(lián)合傷椎強(qiáng)化治療高齡Ⅲ型Kümmell病39 例，本文通過回顧性分析這39 例病例的臨床資料，探討該技術(shù)治療高齡Ⅲ期Kümmell 病的安全性與有效性。

資料與方法

一、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有輕微外傷或者勞累后出現(xiàn)反復(fù)胸背部或腰背部疼痛不適，后期或出現(xiàn)駝背，下肢麻、脹痛等神經(jīng)癥狀；②病變部位棘突壓痛或叩擊痛；③X線片或CT提示椎體壓縮，局部后凸畸形，病變椎體的“真空征”或“裂隙征”，椎體蛋殼樣改變、后壁破裂合并硬膜囊脊髓受壓，MRI T1 像呈低信號(hào)，T2 像及脂肪抑制像呈高信號(hào)伴有鄰近椎間盤的退變；④腰椎或者髖部骨密度T值≤-2.5 SD；⑤年齡＞70歲；⑥Li等［3］分期為Ⅲ期病人，硬膜囊有壓迫但無神經(jīng)癥狀，或癥狀較輕，椎管狹窄不超過30%。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有胸腰椎手術(shù)史或脊柱腫瘤病史；②手術(shù)部位或椎間隙有感染者；③凝血功能異常者；④骨折合并嚴(yán)重神經(jīng)功能損傷及（或）椎管狹窄超過30%的病人。

二、一般資料

本組納入病例39 例，其中男17 例，女22 例；年齡（73.0±4.2）歲（70～85 歲）；病程（7.5±2.5）個(gè)月（5～24個(gè)月）；合并高血壓病28例，腦梗15例，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）5 例，2 型糖尿病13 例，腎功能不全3例。骨折部位T1214例，L110例，L25例，L36例，L44例。

三、治療方法

手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行。病人取俯臥位，胸部及髂部墊高，腹部懸空，于腰椎輕度過伸位，助手輔助在骨折處進(jìn)行加壓及牽引進(jìn)行體位復(fù)位，然后進(jìn)行術(shù)前透視定位，體表標(biāo)記病椎及相鄰椎體椎弓根位置。常規(guī)消毒鋪巾，以傷椎為中心作后正中切口。經(jīng)Wiltse 入路于多裂肌與腰部最長肌間隙進(jìn)入，暴露病椎及上下椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)“人”字嵴，依次進(jìn)行開口、攻絲、測(cè)深，置入4～6枚椎弓根螺釘（廈門大博醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)）。術(shù)中透視確認(rèn)置釘正常，安裝螺釘連接桿并行撐開復(fù)位，動(dòng)作要輕柔，避免螺釘切割，術(shù)中透視恢復(fù)椎體高度及觀察病椎相鄰椎間隙撐開情況，擰緊螺釘頂絲。然后行傷椎PKP術(shù)（器械工具由山東冠龍醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)），于傷椎經(jīng)椎弓根植入穿刺針至椎體中后1/3處，退出內(nèi)芯，建立工作通道。手鉆擴(kuò)大骨道，植入球囊，透視監(jiān)測(cè)下球囊內(nèi)注入造影劑，進(jìn)行椎體擴(kuò)張成形，壓力不超過15 個(gè)大氣壓（1 516.9 kPa）。攪拌聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥，同時(shí)靜脈注入地塞米松10 mg，預(yù)防骨水泥過敏或中毒。壓力泵減壓后退出球囊，在連續(xù)透視監(jiān)測(cè)下注入骨水泥（拉絲后期）進(jìn)行充分填充，注意骨水泥流向，必要時(shí)分次注入骨水泥，防治骨水泥漏。骨水泥填充完成后適當(dāng)擰松對(duì)側(cè)螺帽，使過撐回位后再擰緊螺帽，減少螺釘應(yīng)力，避免斷釘或螺釘切割。術(shù)中觀察椎體后緣骨折復(fù)位及后凸畸形矯正情況，對(duì)于間接減壓效果不佳同時(shí)合并神經(jīng)癥狀者，可考慮相應(yīng)節(jié)段“開窗減壓”，用“S”拉鉤于肌間隙向內(nèi)側(cè)牽開椎旁肌，避免肌肉廣泛剝離，超聲骨刀行病椎下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)截骨，用槍鉗對(duì)側(cè)隱窩神經(jīng)根減壓。沖洗傷口，徹底止血，逐層縫合傷口，必要時(shí)置管引流。

術(shù)后常規(guī)24小時(shí)預(yù)防應(yīng)用抗生素一次，術(shù)后第一天復(fù)查X 線片和（或）CT，了解骨水泥分布情況，囑病人清淡飲食，功能鍛煉預(yù)防血栓；第二天病人可佩戴腰圍或胸腰支具下床活動(dòng)，限制胸腰椎屈伸活動(dòng)，注意陪護(hù)，防跌倒，逐漸延長活動(dòng)時(shí)間；出院后注意營養(yǎng)，補(bǔ)鈣，規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療，門診隨訪。

四、觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、失血量、手術(shù)并發(fā)癥、住院時(shí)間。采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)估術(shù)前、術(shù)后第2天及末次隨訪時(shí)腰背痛情況。胸腰椎功能采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分越高提示腰椎功能障礙越嚴(yán)重。

計(jì)算傷椎中線高度百分比，分別測(cè)量術(shù)前術(shù)后傷椎中線高度及相鄰正常椎體的高度，用傷椎中線高度與相鄰正常椎體的高度進(jìn)行比較，計(jì)算出傷椎術(shù)前的壓縮程度與術(shù)后恢復(fù)程度，用傷椎中線高度百分比來表示。測(cè)量傷椎術(shù)前及術(shù)后的Cobb 角（傷椎上位椎體上終板與下位椎體的下終板之間的夾角）。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM公司，美國）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，手術(shù)前后數(shù)據(jù)的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

所有病人均獲得隨訪，隨訪時(shí)間（14.5±2.3）個(gè)月（9～21 個(gè)月）；病人手術(shù)時(shí)間（75.0±12.1）min（65～92 min），術(shù)中失血量（93.0±11.2）mL（75～110 mL），住院時(shí)間（7.2±1.2）d（6～10 d），術(shù)后第2天影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)骨水泥椎間隙漏2例，骨水泥椎旁漏3例，無骨水泥中央椎管漏，隨訪過程中未見內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂。

術(shù)后第2 天的VAS 評(píng)分、ODI 分別為（2.7±0.8）分、33.0%±2.5%，均較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但末次隨訪時(shí)的數(shù)據(jù)雖較術(shù)后第2天時(shí)進(jìn)一步下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第2 天的椎體高度百分比（87.5%±9.8%）較術(shù)前（45.3%±11.2%）明顯恢復(fù)，Cobb 角（6.5°±2.3°）較術(shù)前（25.8°±5.1°）明顯減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但末次隨訪時(shí)的數(shù)據(jù)與術(shù)后第2天時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 39例病人手術(shù)前后的VAS評(píng)分、ODI、椎體中線高度及Cobb角比較（x±s）

典型病例見圖1。

圖1 病人，女，79歲，腰部扭傷后疼痛不適1年余，加重半月，行走活動(dòng)受限，翻身咳嗽時(shí)腰部疼痛不適加重，L1椎體Kümmell 病，采用Wiltse 入路后路短節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)+傷椎骨水泥強(qiáng)化技術(shù)進(jìn)行治療 a、b：術(shù)前X 線正側(cè)位片示椎體壓縮改變，裂隙形成；c：術(shù)前CT顯示L1椎體骨質(zhì)硬化伴壞死，椎體后壁破裂，椎體內(nèi)裂隙形成，椎管狹窄；d：MRI示椎體內(nèi)積氣積液混雜信號(hào)改變，裂隙形成；e、f：術(shù)中復(fù)位情況，術(shù)中可見傷椎復(fù)位良好，骨水泥填充無滲漏，椎體高度恢復(fù)滿意，椎管狹窄獲得間接減壓；g、h：術(shù)后1年隨訪復(fù)查，椎體高度維持滿意，椎弓根螺釘系統(tǒng)在位，無松動(dòng)或斷裂，骨水泥填充滿意，無滑移；i、j：術(shù)后CT復(fù)查，椎體高度恢復(fù)，椎管減壓滿意

討論

隨著我國人口老齡化的到來，Kümmell 病越來越普遍，嚴(yán)重影響了老年人的生活質(zhì)量，同時(shí)也帶來了巨大的社會(huì)危害。老齡病人往往同時(shí)合并高血壓、冠心病、糖尿病或不同程度的肝腎功能不全，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，而且高齡已經(jīng)成為脊柱手術(shù)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［10-11］。因此手術(shù)方式的選擇要考慮老年病人的預(yù)期壽命及行為活動(dòng)能力，不可過分追求“完美”，更應(yīng)體現(xiàn)脊柱手術(shù)“精準(zhǔn)性”、“微創(chuàng)性”及“個(gè)體化”原則。

一、Wiltse入路在腰椎后路手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)

該組病例，我們采用Wiltse 入路從椎旁肌肌間隙進(jìn)入，避免了肌肉的廣泛剝離，有效保留了脊柱后路結(jié)構(gòu)，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了手術(shù)失血，縮短了住院時(shí)間，有助于早期下床活動(dòng)［12］。已有大量文獻(xiàn)提示椎旁肌的密度與脊柱穩(wěn)定性［13-14］、慢性腰痛均有相關(guān)性［15］。同時(shí)，該手術(shù)方式較椎體成形術(shù)，明顯減少了術(shù)中透視次數(shù)，也減少了螺釘對(duì)椎旁肌的機(jī)械刺激。

二、內(nèi)固定聯(lián)合傷椎強(qiáng)化的優(yōu)勢(shì)

目前對(duì)于Ⅲ期Kümmell 病，其手術(shù)方式仍然存在爭(zhēng)議，尚無統(tǒng)一的方法［15］。前路手術(shù)具有在直視下徹底減壓、重建椎體前中柱、最大程度恢復(fù)脊柱正常序列，保留了脊柱后方韌帶復(fù)合體完整性的優(yōu)點(diǎn)，但前路手術(shù)創(chuàng)傷較大，老年病人難以耐受。隨著后路技術(shù)的成熟，后路手術(shù)治療Kümmell 病受到越來越多的關(guān)注。Kümmell病病人由于椎體缺血性骨壞死，骨折面骨愈合能力差，骨粒融合時(shí)間長，且易發(fā)生移位［16］，有研究嘗試使用椎體內(nèi)植骨聯(lián)合后路短節(jié)段固定治療Kümmell病，其遠(yuǎn)期效果并不理想［17］。而PMMA 骨水泥因其具有凝固時(shí)間短、固化快、強(qiáng)度高，有利于病人早期下床活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于骨科臨床。本組病例中，我們采用后路固定聯(lián)合傷椎骨水泥填充的方法進(jìn)行有效治療，取得良好效果，脊柱固定節(jié)段的長短，采用“個(gè)體化”原則，根據(jù)病人骨質(zhì)疏松程度，選擇固定節(jié)段的長度，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重時(shí)，螺釘把持力差，固定節(jié)段需稍長。我們?cè)诤舐窊伍_復(fù)位內(nèi)固定的基礎(chǔ)上，傷椎都得到了比較好的骨折復(fù)位，局部形成了“空殼”，術(shù)中在“C”型臂X線機(jī)透視的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，骨水泥的注入有效地強(qiáng)化了傷椎，恢復(fù)了脊柱前柱結(jié)構(gòu)，減輕了釘棒結(jié)構(gòu)的應(yīng)力作用，減少了后期內(nèi)固定物疲勞性斷裂及螺釘切割的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)骨水泥在凝固的過程中釋放的熱量有良好的止痛效果。

三、Kümmell病術(shù)中骨水泥技術(shù)操作要點(diǎn)

“椎體裂隙征”是Kümmell病的特征性影像學(xué)改變，其病理生理基礎(chǔ)為椎體內(nèi)部形成骨壞死的真空腔或者椎體裂隙形成，腔壁為壞死的硬化骨或增生的纖維組織覆蓋，椎體前壁或骨缺損，這種特殊的結(jié)構(gòu)會(huì)增加骨水泥的滲漏機(jī)會(huì)，空腔纖維組織的包裹也會(huì)妨礙骨水泥與骨面的鉚合與交聯(lián)。椎體前緣多存在骨缺損，術(shù)中操作過程中應(yīng)避免刺破椎體前緣纖維組織，骨水泥填充前進(jìn)行明膠海綿預(yù)塞防漏；術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀傷椎CT掃描層面，了解椎弓根的橫徑及內(nèi)側(cè)壁的完整性，必要時(shí)可用骨水泥錨定技術(shù)將骨水泥團(tuán)塊拖尾固定于椎弓根骨面，防止裂隙內(nèi)骨水泥團(tuán)塊滑移；注入填充的骨水泥應(yīng)該足量，比普通骨折的骨水泥用量大，大概6～7 mL，內(nèi)部腔隙充分填充；把握骨水泥注入時(shí)期及注入速度，必要時(shí)分次注入，防止骨水泥滲漏，同時(shí)良好的透視技術(shù)及穿刺技術(shù)也是手術(shù)安全的重要保障；術(shù)中椎體骨折撐開復(fù)位動(dòng)作要輕柔，連接棒的弧度接近于生理曲度即可，弧度不可過大，避免撐開復(fù)位時(shí)螺釘?shù)那懈?，術(shù)中透視觀察椎體高度恢復(fù)及病椎相鄰椎間隙撐開情況，骨水泥填充完成后適當(dāng)擰松對(duì)側(cè)螺帽，使過撐回位后再擰緊螺帽，減少螺釘應(yīng)力，避免斷釘或螺釘切割，然后擰緊螺釘頂絲固定。

綜上，在嚴(yán)格的圍手術(shù)期管理下，本組病例我們采用Wiltse入路后路固定聯(lián)合傷椎骨水泥強(qiáng)化技術(shù)治療高齡Kümmell 病取得了良好的治療效果，體現(xiàn)了老年病人脊柱手術(shù)的“微創(chuàng)化”與“個(gè)體化”原則，有效縮短了手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間，提高了手術(shù)的安全性，且能達(dá)到預(yù)期的臨床治療效果。