蔡弢藝 陳志達 張哲明 林斌 蔣元杰

胸腰椎爆裂骨折是臨床上常見的骨折，約占脊柱骨折的40%，常常導(dǎo)致持續(xù)性胸腰背痛、脊柱后凸和神經(jīng)功能障礙，對病人的身體、心理及社會、經(jīng)濟狀況產(chǎn)生嚴(yán)重影響［1-3］。胸腰椎爆裂性骨折通常涉及椎體后壁結(jié)構(gòu)的破裂，骨折塊可能侵入椎管并壓迫脊髓或馬尾神經(jīng)，從而導(dǎo)致相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙［4］。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對于存在不穩(wěn)定、后凸角大于15°或伴脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂骨折病人，均提倡手術(shù)治療［5］。手術(shù)目的是恢復(fù)椎體的高度，減輕椎管壓迫、矯正后凸畸形、重建脊柱穩(wěn)定性［6］。手術(shù)方式主要包括前路、后路和前后聯(lián)合入路。后路經(jīng)多裂肌椎弓根螺釘固定因操作簡便、損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已成為治療胸腰椎爆裂性骨折的主要手術(shù)方式［7-8］。然而，我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)不同骨折類型的復(fù)位效果、傷椎后凸矯正率及內(nèi)固定松動率等方面存在差異。A4 型骨折椎體框架結(jié)構(gòu)破壞，復(fù)位率低，在內(nèi)固定去除或者還未去除期間可能出現(xiàn)椎體高度丟失。因此，本研究采用回顧性病例對照研究分析2019 年1 月至2021 年12 月我院收治的66 例AO Spine 分型［9］為A3、A4 型的胸腰椎壓縮骨折病人臨床資料，比較兩種骨折類型病人采用后路體位復(fù)位聯(lián)合椎弓根釘撐開復(fù)位固定治療的臨床療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有外傷史且經(jīng)X 線片、CT 和MRI確診為單節(jié)段胸腰椎骨折；②年齡19～65 歲；③胸腰椎骨折AO Spine分型為A3、A4型；④受傷時間在2 周內(nèi)的新鮮骨折；⑤胸腰椎損傷分類及損傷程度評分（TLICS）≥4分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或其他原因所致的病理性骨折；②骨折椎體既往有外傷史或手術(shù)史；③存在脊髓神經(jīng)壓迫癥狀需要減壓；④病例資料不完整或失訪。

二、一般資料

按照上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入66例胸腰椎骨折病人，其中男40 例，女26 例；年齡為（48.14±5.73）歲（26～60歲）。根據(jù)AO Spine分型分組：A3組37 例，A4 組29 例。A3 組病人美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）分級均為E級；A4組中，27例ASIA分級為E級，2 例ASIA 分級為D 級。兩組病人年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、損傷節(jié)段等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。病人術(shù)前均行胸腰椎正側(cè)位X線片、三維CT、MRI明確椎體骨折情況、脊髓壓迫情況等。

表1 兩組病人一般臨床資料比較

三、治療方法

所有病人均由同一組高年資主任醫(yī)師進行手術(shù)。病人全身麻醉后俯臥位于手術(shù)床上，雙上肢自然擺放于頭的兩側(cè)，用兩個相同的圓枕，一個墊在雙側(cè)乳頭連線下面，一個墊在雙側(cè)髂前上棘下面，懸空腹部使脊柱處于過伸狀態(tài)。常規(guī)消毒鋪巾，“C”型臂X 線機正側(cè)位定位傷椎位置，以傷椎為中心取后正中縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織。采用棘突兩側(cè)多裂肌和最長肌間隙分離進入，顯露傷椎及上下椎的小關(guān)節(jié)突；分別以橫突平分線與關(guān)節(jié)突外緣線的交點在傷椎及上下椎插入定位針，正側(cè)位透視定位滿意后置入長度合適的椎弓根螺釘，傷椎上下椎弓根釘置入盡量平行于上終板，傷椎采用短釘，朝向椎體中下1/3，透視確認(rèn)椎弓根螺釘位置。

利用手術(shù)床將上身抬起，“C”型臂X 線機透視確認(rèn)椎體前緣高度部分恢復(fù)。選取長短合適的連接棒，在原有生理曲度的基礎(chǔ)上預(yù)彎（弧度稍大于傷椎部位生理曲度），將連接棒放置于兩側(cè)椎弓根釘尾部凹槽內(nèi)，先固定尾側(cè)，使用頭端撐開方式進行撐開復(fù)位，固定頭尾端螺釘后，在傷椎及頭端螺釘間作二次撐開。透視確保傷椎部位生理曲度、傷椎前緣椎體高度及椎弓根螺釘位置滿意后，生理鹽水徹底沖洗切口，留置負(fù)壓引流管后間斷縫合筋膜及皮下組織，皮下連續(xù)縫合關(guān)閉切口，無菌敷料加壓包扎。

術(shù)后常規(guī)止痛、消腫，抗生素預(yù)防感染，預(yù)防深靜脈血栓，嚴(yán)密觀察生命征變化。術(shù)后24 h行直腿抬高訓(xùn)練，術(shù)后第2 天在胸腰部支具保護下下床活動，逐步負(fù)重。術(shù)后6 周、3 個月復(fù)查決定是否繼續(xù)佩戴支具。術(shù)后9～12 個月視骨折愈合情況擇期取出內(nèi)固定。

四、療效評定

記錄術(shù)中手術(shù)時間、出血量、并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后3 天、3 個月、6 個月、末次隨訪時復(fù)查X 線片明確內(nèi)固定位置及骨折愈合情況，并測量傷椎前緣高度比、傷椎后凸角和局部后凸Cobb角。同時記錄病人術(shù)前、術(shù)后3天、末次隨訪時腰部疼痛視覺模擬量表（VAS）評分，以及術(shù)前、末次隨訪時的Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

計量數(shù)據(jù)資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以例數(shù)表示，數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 軟件（IBM 公司，美國）。A3組和A4組之間傷椎后凸角等計量資料的比較采用兩獨立樣本t檢驗；組內(nèi)不同時相點相關(guān)數(shù)據(jù)的比較先采用重復(fù)測量方差分析，再行兩兩比較。以P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

所有病人均獲得隨訪，隨訪時間為（13.45±3.53）個月（11～18個月）。66 例均順利完成手術(shù)，術(shù)后切口均一期愈合，無感染、術(shù)中脊髓神經(jīng)及血管損傷等并發(fā)癥。2 例術(shù)前ASIA 分級D 級的A4 型病人中，1例病人在半年隨訪時，神經(jīng)功能恢復(fù)到了E級，1 例仍為D 級。兩組病人手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組病人手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較（±s）

表2 兩組病人手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較（±s）

組別A3組A4組t值P值例數(shù)37 29--手術(shù)時間（min）97.92±21.54 95.37±26.62 0.357 0.740術(shù)中出血量（mL）115.43±24.78 119.85±33.97-0.383 0.762住院時間（天）9.35±2.17 9.18±2.36 0.304 0.722

兩組術(shù)后3天和末次隨訪時的VAS評分均較術(shù)前明顯改善，末次隨訪時的ODI 指數(shù)較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）。但是，兩組間各時間點的VAS評分、ODI指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組病人手術(shù)前后指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組病人手術(shù)前后指標(biāo)比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

組別A3組A4組t值P值組別A3組A4組t值P值例數(shù)37 29傷椎前緣高度比（%）--例數(shù)術(shù)后3天2.86±0.62*2.72±0.58*0.936 0.353末次隨訪2.28±0.46*2.37±0.38*-0.850 0.398 ODI指數(shù)（%）術(shù)前73.38±15.79 74.62±14.81-0.325 0.746末次隨訪17.63±3.22*16.82±2.65*1.095 0.278術(shù)前53.60±8.59 54.91±9.63-0.583 0.562術(shù)后3天89.14±4.79*85.72±5.17*2.780 0.007術(shù)后6個月88.38±4.82*82.82±4.18*4.693＜0.001末次隨訪87.74±4.48*80.21±4.19*6.612＜0.001 VAS評分（分）術(shù)前7.52±1.72 7.83±1.90-0.694 0.490傷椎后凸角（°）術(shù)前22.63±6.27 22.41±7.13 0.133 0.895局部后凸Cobb角（°）37 29--術(shù)后3天6.67±2.13*8.36±2.49*-2.970 0.004術(shù)后6個月6.85±1.94*9.62±2.12*-5.191＜0.001末次隨訪7.12±2.56*10.83±2.25*-5.862＜0.001術(shù)前18.66±6.90 19.41±7.72-0.133 0.895術(shù)后3天4.72±1.83*5.21±2.78*-0.861 0.392術(shù)后6個月4.95±1.96*5.62±2.69*-1.171 0.246末次隨訪5.35±1.72*5.73±2.41*-0.747 0.458

兩組術(shù)前的傷椎前緣高度比、傷椎后凸角及局部后凸Cobb 角比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表3）。術(shù)后3天時，兩組病人的傷椎前緣高度比均較術(shù)前顯著提升，其中A3 組的改善更為明顯，而后隨時間推移，兩組數(shù)據(jù)均有所緩慢下降；兩組病人術(shù)后3 天時的傷椎后凸角及局部后凸Cobb 角均較術(shù)前明顯降低，其中A3 組的改善更為明顯，而后兩組數(shù)據(jù)均緩慢略有上升。A3組術(shù)后3天、術(shù)后6個月及末次隨訪時的傷椎前緣高度比顯著高于A4組，傷椎后凸角顯著低于A4 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組間術(shù)后3天、6個月及末次隨訪時的局部后凸Cobb 角比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。典型病例見圖1、2。

圖1 病人，男，33 歲，L1椎體A3 型爆裂性骨折，行后路體位復(fù)位聯(lián)合椎弓根釘撐開復(fù)位固定 a、b：術(shù)前X線片示L1椎體爆裂性骨折；c、d：術(shù)前MRI示L1椎體新鮮骨折，在T1像為低信號，T2像為高信號；e、f：術(shù)前CT示L1椎體爆裂性骨折，累及椎體上終板及后壁；g、h：術(shù)后3天復(fù)查X線片見L1椎體高度復(fù)位良好；i、j：術(shù)后6個月復(fù)查X線片示內(nèi)固定在位，L1椎體高度良好；k、l：術(shù)后1年復(fù)查X線片示內(nèi)固定在位，L1椎體高度未見丟失

圖2 病人，女，26歲，L1椎體爆裂性骨折（A4型），行后路體位復(fù)位聯(lián)合椎弓根釘撐開復(fù)位固定 a、b：術(shù)前X線片示L1椎體爆裂性骨折；c、d：術(shù)前MRI示L1椎體新鮮骨折，在T1像為低信號，T2像為高信號；e、f：術(shù)前CT示L1椎體爆裂性骨折，累及椎體上下終板及后壁；g、h：術(shù)后3天復(fù)查X線片見L1椎體高度復(fù)位良好；i、j：術(shù)后6個月復(fù)查X線片示內(nèi)固定在位，L1椎體高度良好；k、l：術(shù)后1年復(fù)查X線片示內(nèi)固定在位，L1椎體高度未見丟失

討論

一、后路體位復(fù)位聯(lián)合椎弓根釘撐開復(fù)位的療效

胸腰椎爆裂性骨折是由軸向壓縮力和屈曲力造成的，因此通過牽引和過伸體位可以實現(xiàn)骨折復(fù)位，在后路手術(shù)中，主流輔助技術(shù)主要是體位復(fù)位聯(lián)合椎弓根釘撐開復(fù)位固定。體位復(fù)位在胸腰椎爆裂性骨折后壓縮和后凸畸形的復(fù)位中起著重要作用。一項三維有限元模型研究表明體位復(fù)位通過在椎間盤的集中應(yīng)力來恢復(fù)骨折椎體的正常高度并糾正后凸，且隨著后縱韌帶的復(fù)位可以將椎管內(nèi)的骨塊推入復(fù)位空間并實現(xiàn)良好的復(fù)位［10］。

目前體位復(fù)位方式包括：①胸背部及髖部墊枕體位復(fù)位；②利用手術(shù)床折疊技術(shù)將傷椎置于頂點，實現(xiàn)復(fù)位；③術(shù)前在病房利用墊枕進行復(fù)位，復(fù)查復(fù)位改善后術(shù)中再次利用椎弓根釘撐開進行二次復(fù)位；④麻醉后先仰臥位利用手術(shù)床進行折頂，仰臥位病人更有利于過伸，復(fù)位后再翻身進行固定。本研究采用了胸背部及髖部墊枕體位復(fù)位的方式。器械復(fù)位目前尚未有統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)位過程，主要方式包括：①固定尾側(cè)，頭端撐開；②固定傷椎，上下?lián)伍_；③利用后方韌帶完整性進行椎弓根釘撐開復(fù)位；④利用關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)加壓撐開復(fù)位［11］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，逐漸出現(xiàn)了微創(chuàng)方式撐開復(fù)位。王彪等［12］使用經(jīng)皮自撐開復(fù)位螺釘系統(tǒng)進行椎弓根釘加壓復(fù)位，骨折復(fù)位和后凸畸形矯正滿意。本研究采用后路體位聯(lián)合椎弓根釘撐開復(fù)位固定的手術(shù)方式，研究結(jié)果顯示A3 及A4 型病人的傷椎前緣高度比、傷椎后凸角及胸腰椎局部后凸Cobb角均得到顯著改善。Jeon等［13］和Cho等［14］也報道體位復(fù)位聯(lián)合器械復(fù)位后椎體高度和后凸角度均得到明顯改善。

二、傷椎短釘固定的優(yōu)點

傷椎螺釘?shù)目臻g位置對于骨折椎體高度的影響目前存在爭議，從解剖學(xué)上看，椎弓根一般位于椎體中上1/3處，靠近上終板一側(cè)，并且大部分胸腰椎骨折為上終板的損傷，下終板的損傷相對較少［15］。因此我們認(rèn)為復(fù)位上終板是椎體高度恢復(fù)及減少術(shù)后再丟失的關(guān)鍵。有研究將傷椎內(nèi)螺釘?shù)目臻g位置分為平行上終板、椎體中部及朝向下終板三類，并進行對比分析，結(jié)果表明傷椎內(nèi)螺釘朝向下終板的病人椎體前緣和中間高度丟失率明顯高于其他兩組，傷椎成角逐漸增大，增加了遠期遺留椎體后凸畸形的風(fēng)險［16］。本研究傷椎置釘方向朝向下終板，同時采用短釘固定，復(fù)位過程中頭尾側(cè)撐開緊張的前縱韌帶，再利用下位關(guān)節(jié)突作為支點，進行傷椎二次撐開，在A3型骨折中均取得了良好復(fù)位效果。

三、胸腰椎骨折復(fù)位丟失原因

文獻報道胸腰椎骨折的復(fù)位率并不高［17］。無法達到復(fù)位的主要問題包括：①骨質(zhì)疏松導(dǎo)致上下椎弓根釘無法承受撐開力量；②在置釘過程特別是傷椎置釘時出現(xiàn)了門型效應(yīng)，內(nèi)聚的椎弓根釘阻擋了中央骨塊復(fù)位，也有文獻報道傷椎置釘可能固定中央骨塊，導(dǎo)致無法復(fù)位［18］；③椎體復(fù)位的過程通過前縱韌帶緊張恢復(fù)前柱高度，再通過后縱韌帶緊張復(fù)位突入椎管的骨塊，如果椎體高度無法恢復(fù)，后方骨塊亦將無法復(fù)位；④椎體骨折后出現(xiàn)壓縮，復(fù)位后大概率出現(xiàn)空洞征象，后期椎體高度進一步丟失；⑤與四肢創(chuàng)傷不同，胸腰椎骨折在多次復(fù)位后可能出現(xiàn)椎弓根釘松動，或者在撐開過程中因擔(dān)心過度復(fù)位導(dǎo)致神經(jīng)功能損害，因此術(shù)中在脊柱力線得到一定糾正后，應(yīng)避免過度追求解剖復(fù)位。我們的研究表明，與A4型骨折相比，A3型病人術(shù)后傷椎前緣高度比和傷椎后凸角的改善效果更為顯著?？紤]可能因素：①既往報道胸腰椎骨折椎體周圍復(fù)位率較高，中央骨塊復(fù)位率較低［19］，A4 型骨折椎體框架結(jié)構(gòu)破壞，復(fù)位過程中中央骨塊周圍無軟組織牽拉，復(fù)位率低；②頭尾端椎弓根釘由于置釘、體位因素在撐開過程中難以保證上下終板一致的撐開力，往往一端無法撐開。同時我們也觀察到，雖然A4型骨折的完整復(fù)位率不高，但術(shù)后病人力線、VAS 評分、ODI 指數(shù)均能得到明顯改善，這與Xue等［19］的研究結(jié)果類似。

綜上所述，后路體位復(fù)位聯(lián)合椎弓根釘撐開復(fù)位固定治療A3、A4 型胸腰椎骨折時雖有部分病人無法達到傷椎椎體骨折塊及高度的完全復(fù)位，但只要力線得到改善，并不會對病人預(yù)后造成影響。我們下一步將進行大樣本隨機試驗、多中心研究，以進一步評估后路體位復(fù)位聯(lián)合椎弓根釘撐開復(fù)位固定治療A3、A4型胸腰椎骨折的療效。