韓進 路玉峰 萬清明 徐晨 黃小強

脛骨干骨折是最常見的長骨骨折之一，發(fā)生率約為16/100 000［1］。受傷機制多為高能量暴力損傷，骨折不穩(wěn)定或常伴有周圍軟組織損傷；加之脛骨中下段軟組織覆蓋薄弱的解剖特點［2］，因此選擇創(chuàng)傷較小的固定方式更有利于骨折愈合，減少延遲愈合、不愈合的風(fēng)險［3］。臨床中多數(shù)醫(yī)生認為髓內(nèi)釘固定是治療脛骨干骨折的首選方法［4］。尤其擴髓髓內(nèi)釘可降低植入失敗和骨不連的發(fā)生率［5］，使得髓內(nèi)釘固定在脛骨干骨折臨床應(yīng)用極為廣泛［6］。外固定架操作簡單、創(chuàng)傷小，針對長骨骨折亦具優(yōu)勢［7］，西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院在泰勒架的基礎(chǔ)上自主研發(fā)的數(shù)字化六軸（QSF）外固定架，基于六自由度并聯(lián)結(jié)構(gòu)，借助機器人技術(shù)和平行機械學(xué)設(shè)計。術(shù)后通過CT 掃描獲得骨折的DICOM 數(shù)據(jù)，通過計算機軟件生成電子處方，醫(yī)師根據(jù)數(shù)據(jù)調(diào)整各連接桿的長度，改變外固定的空間構(gòu)型，達到精確復(fù)位骨折的目的［8］。但目前缺乏關(guān)于此型外固定架與髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折療效的比較研究。為此，本研究采用回顧性病例對照研究分析2017 年1 月至2020 年12 月西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合骨科收治的脛骨骨折病人的臨床資料，比較QSF 外固定架與髓內(nèi)釘固定的療效，為臨床治療選擇提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①經(jīng)X線片確診為脛骨干骨折；②年齡≥16歲，且X線片證實骨骺閉合；③傷前下肢功能正常；④采用QSF外固定架或髓內(nèi)釘固定治療。

排除標準：①骨折線累及脛骨近端、遠端關(guān)節(jié)面，開放性骨折；②依從性差，不能佩戴外固定支架；③合并對側(cè)下肢的骨折；④一般資料不完整或失訪。

二、一般資料

共納入脛骨干骨折病人98 例，其中男69 例，女29 例，年齡為（40.98±13.81）歲（16～71 歲）。致傷原因：交通事故傷29例、重物砸傷10例、跌摔傷51例、墜落傷6 例、其他2 例。AO/OTA 42-A 型45 例、B 型35例、C型18例。按固定方式不同分為兩組，QSF外固定組（48 例）和髓內(nèi)釘組（50 例）。兩組病人一般資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。病人術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

表1 兩組病人一般資料比較

三、手術(shù)方法

兩組所有病人手術(shù)麻醉方式均采用全身麻醉+患側(cè)下肢神經(jīng)阻滯。病人取仰臥位，麻醉滿意后，常規(guī)安爾碘消毒患肢，鋪無菌手術(shù)單。

（一）QSF外固定組

根據(jù)病人脛骨長度、骨折線長度及位置，選擇恰當(dāng)?shù)沫h(huán)和連接桿（橫型骨折選擇短桿連接；斜行或螺旋型骨折，骨折線跨度較長，則選擇長桿連接），連接接頭及6 根可調(diào)式連接桿；套入連接好的環(huán)架，使得患肢與環(huán)架保持垂直并處在環(huán)的中央位置，皮膚與環(huán)架距離約3 cm 為宜。在骨折遠端和近端約3～4 cm 處分別由前向后平行于關(guān)節(jié)面置入2～4 枚5.0半螺紋骨針，連接固定于外固定架上；然后助手分別對向牽引，初步復(fù)位骨折，以糾正較嚴重的移位；調(diào)整各個連接桿之間的距離及連接桿的長度協(xié)助復(fù)位?！癈”型臂X線機透視下見固定針牢靠滿意，初步復(fù)位滿意，可調(diào)整擰緊外固定架。碘伏紗布交叉纏繞固定針，無菌敷料加壓包扎，術(shù)畢（圖1）。

圖1 QSF外固定架術(shù)前外觀照片（a）；QSF外固定架術(shù)后側(cè)面外觀（b）；c：QSF外固定架術(shù)后正面外觀（c）

（二）髓內(nèi)釘組

病人患肢上氣囊止血帶。取患側(cè)髕骨下偏內(nèi)側(cè)縱行切口長約4 cm，依次切開皮膚、皮下及筋膜，于脛骨結(jié)節(jié)上方約2 cm偏內(nèi)側(cè)處打入開口器定位針，分別透視正側(cè)位確定導(dǎo)針位置合適。髓內(nèi)釘開口器開口，近端擴髓；然后手法復(fù)位骨折，穿入導(dǎo)針，維持復(fù)位，通過透視檢查導(dǎo)針位置及復(fù)位情況。如果術(shù)中閉合復(fù)位困難，則行切開復(fù)位，暴露骨折斷端，復(fù)位鉗鉗夾復(fù)位骨折后再插入髓內(nèi)釘導(dǎo)針。骨折復(fù)位滿意后逐級擴髓，置入合適尺寸髓內(nèi)釘，“C”型臂X線機透視確認脛骨骨折端對位對線良好，髓內(nèi)釘在位合適，移位有明顯改善。分別安裝遠端鎖釘、近端鎖釘及尾帽。沖洗縫合后加壓包扎，術(shù)畢。

四、術(shù)后處理

兩組病人術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染、消腫、抗凝治療。

QSF 外固定組術(shù)后行CT 掃描獲得骨折的DICOM數(shù)據(jù)，通過配套的計算機軟件計算QSF外固定架精確復(fù)位的六軸連接桿的長度數(shù)據(jù)，生成CT電子處方。醫(yī)生根據(jù)電子處方調(diào)整各連接桿的長度，改變外固定架的空間構(gòu)型，達到精確復(fù)位骨折的目的。本次研究的48例QSF外固定架手術(shù)病人，45例術(shù)后經(jīng)過2次調(diào)整即達到滿意的復(fù)位效果，3例病人調(diào)整次數(shù)為3 次。調(diào)整結(jié)束后行X 線片檢查，確認骨折復(fù)位滿意，力線良好，擰緊外架頂絲，繼續(xù)固定直至骨折處愈合，拆除外固定架。術(shù)后對外固定架外露骨針每隔3～5 d安爾碘換藥常規(guī)護理。術(shù)后調(diào)整復(fù)位后即可根據(jù)病人耐受情況拄雙拐下地部分負重活動。定期復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況。

髓內(nèi)釘組病人術(shù)后抬高患肢，冰敷，傷口每隔2～4 d 換藥。術(shù)后2～14 d 根據(jù)病人切口情況及耐受程度進行膝踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，拄拐無負重活動。定期復(fù)查X 線片，有骨痂越過骨折線時可逐步過渡進行半負重或負重鍛煉。術(shù)后一年復(fù)查X線片確認骨折愈合后手術(shù)取出髓內(nèi)釘。

五、觀察指標和功能評價

收集并統(tǒng)計分析病人圍手術(shù)期資料：手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中透視次數(shù)、下地負重時間。隨訪資料：完全負重時間、住院時間、骨折愈合時間、下肢功能評分、有無膝前疼痛等，其中下肢功能量表（LEFS）評分滿分為80分。影像資料對比分析：骨折復(fù)位效果（前后位成角、前后位平移、側(cè)位成角、側(cè)位平移、軸位平移）。測量并統(tǒng)計對比術(shù)后X線片的前后位成角、前后位平移、側(cè)位成角、側(cè)位平移、軸位平移數(shù)據(jù)。骨折復(fù)位效果評價標準：優(yōu)為解剖復(fù)位，無移位無成角；良為移位≤4 mm 且成角≤10°；一般為移位＞4 mm或成角畸形＞10°。病人在術(shù)后至不拄柺獨立下地行走的時間為完全負重時間。骨折愈合評價以病人復(fù)查X 線示骨折線模糊或消失、可不扶柺站立及行走、骨折處無壓痛叩痛為準。

六、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件（IBM公司，美國）分析數(shù)據(jù)，采用Shapiro-Wilk法對數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗，資料呈正態(tài)分布時，計量數(shù)據(jù)以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；資料呈非正態(tài)分布時，以四分位間距法M（Q1，Q3）表示，采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

病人隨訪（29.38±10.1）個月（12～44 個月）。兩組均未發(fā)生血管神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥。QSF外固定組48例全部閉合復(fù)位骨折；髓內(nèi)釘組7例行切開復(fù)位，43 例閉合復(fù)位骨折。QSF 外固定組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)、下地負重時間上均小于髓內(nèi)釘組（P＜0.001，表2）。兩組病人住院時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組病人圍手術(shù)期資料比較（±s）

表2 兩組病人圍手術(shù)期資料比較（±s）

組別QSF外固定組髓內(nèi)釘組t值P值例數(shù)48 50--手術(shù)時間（min）75.88±9.99 107.02±9.58 15.756＜0.001術(shù)中出血量（mL）52.44±15.45 176.44±49.20 16.687＜0.001透視次數(shù)（次）4.90±1.06 8.24±1.93 10.564＜0.001下地負重時間（d）2.73±0.79 6.60±1.83 13.493＜0.001住院時間（d）5.73±0.82 5.74±0.99 0.059 0.953

QSF 外固定組7 例、髓內(nèi)釘組17 例病人骨折愈合時間超過5 個月，但所有病人均未出現(xiàn)需要額外手術(shù)干預(yù)的骨折不愈合情況。QSF外固定組骨折愈合時間小于髓內(nèi)釘組骨折愈合時間，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）。QSF 外固定組在骨折復(fù)位效果上顯著優(yōu)于髓內(nèi)釘組（P＜0.05）；兩組病人切口愈合情況的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 兩組病人骨折愈合時間、骨折復(fù)位效果、切口愈合情況比較［例（%）］

兩組病人均未出現(xiàn)深部感染及其他嚴重并發(fā)癥。QSF 外固定組6 例出現(xiàn)針道淺表感染，經(jīng)嚴格換藥并口服抗生素，感染癥狀均迅速緩解并得到控制，感染控制時間為（3.8±1.0）d。髓內(nèi)釘組5 例出現(xiàn)手術(shù)切口淺表皮膚感染，對癥處理后感染消退，感染控制時間為（3.6±0.5）d。兩組病人的淺表感染均在1周內(nèi)得到控制，時間無明顯差異，無繼發(fā)感染及遷延不愈，傷口皮膚愈合良好。

QSF外固定組完全負重時間早于髓內(nèi)釘組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表4）；在術(shù)后超過1年的末次隨訪中，QSF外固定組外固定架均已拆除，拆架時間為（3.3±0.4）個月，髓內(nèi)釘組5例病人因個人原因未取出髓內(nèi)釘，其余病人取出時間為（11.7±0.4）個月。兩組膝關(guān)節(jié)活動度、踝關(guān)節(jié)跖屈活動度、踝關(guān)節(jié)背伸活動度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。QSF外固定組LEFS評分優(yōu)于髓內(nèi)釘組（P＜0.05，表4）。典型病例見圖2、3。

圖3 病人，男，37歲，右脛骨閉合性骨折，全身麻醉聯(lián)合右下肢神經(jīng)阻滯下行閉合復(fù)位QSF外固定架固定術(shù) a、b：術(shù)前正側(cè)位X線片示右側(cè)脛骨橫行骨折；c、d：術(shù)中正側(cè)位X線片示骨折復(fù)位、外固定架位置滿意；e、f：術(shù)后5個月正側(cè)位X線片示骨折線消失，骨折愈合，外固定架已拆除；g、h：術(shù)后兩年膝關(guān)節(jié)伸直屈曲隨訪功能照，功能良好；i、j：術(shù)后兩年踝關(guān)節(jié)背伸跖屈隨訪功能照，功能良好

表4 兩組病人隨訪評價結(jié)果比較

討論

脛骨干骨折的手術(shù)固定目前臨床可選擇的方案多種多樣，如髓內(nèi)釘固定、外固定架、切開復(fù)位鎖定鋼板固定、閉合復(fù)位微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)（MIPPO）等［9］。由于脛骨干解剖位置的特殊性，更需要強調(diào)手術(shù)治療的微創(chuàng)，最大限度地減少手術(shù)創(chuàng)傷對骨折愈合時間、康復(fù)水平以及病人長期生活質(zhì)量的影響［10］。髓內(nèi)釘及外固定架對骨折處的手術(shù)損傷相對較小。作為一種相較于傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板固定更微創(chuàng)的手術(shù)方式，髓內(nèi)釘在臨床上深受推崇，且不同于外固定架的偏心固定，髓內(nèi)中心固定的方式有較強的縱向穩(wěn)定性［6］。但是對于多節(jié)段骨折、復(fù)雜難以復(fù)位的骨折，手術(shù)操作難度大，手術(shù)時間長，增加了手術(shù)風(fēng)險。另外髓內(nèi)釘?shù)闹萌爰皵U髓的手術(shù)方式對骨髓影響亦飽受爭議［5］。外固定架尤其是QSF外固定架手術(shù)可完全閉合復(fù)位骨折，對皮膚軟組織、骨膜及骨髓損傷影響更?。?1］。因此有軟組織損傷，下肢腫脹明顯，皮膚條件不佳甚至開放性的骨折，QSF外固定架是一種更為理想的固定方式。QSF外固定架手術(shù)操作簡單，手術(shù)時間相對短——僅需透視確定固定針的位置合適和相對滿意的復(fù)位即可，術(shù)中不要求骨折完全解剖復(fù)位（術(shù)后可通過電子處方進行調(diào)整精確復(fù)位）；相較于髓內(nèi)釘固定術(shù)中透視次數(shù)少，顯著降低對病人以及術(shù)者的射線暴露。QSF外固定架

手術(shù)術(shù)中出血量、手術(shù)時間明顯短于髓內(nèi)釘固定，這對于降低老年或危重病人的手術(shù)和麻醉風(fēng)險具有重要意義［12］。但是，QSF雖經(jīng)過改進材質(zhì)、縮小外環(huán)直徑等手段減輕外固定架重量和笨重的特點，我們?nèi)詿o法完全避免外固定架固定期帶架活動不便、不美觀的缺點。

釘?shù)栏腥臼峭夤潭艿闹饕l(fā)癥之一。外固定針材料刺激、壓迫或摩擦皮膚等可引起急性炎癥反應(yīng)，細菌定植于釘?shù)啦患皶r控制后可侵入深層組織導(dǎo)致全身感染或釘?shù)浪蓜樱?3］。本次研究中QSF外固定組與髓內(nèi)釘組均無深部感染的病例；僅QSF 外固定組有6例，髓內(nèi)釘組5例出現(xiàn)淺表皮膚感染。兩組的感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對于針道感染，根據(jù)我科經(jīng)驗，在植入固定針時注意防止熱損傷、術(shù)后保持針孔附近干燥、每隔3～5 d更換碘伏紗布，可顯著減少針道感染的發(fā)生。即使發(fā)生針道感染，在進行簡單的對癥處理后感染也可快速消退。其他文獻研究中也表明，由于針道感染繼發(fā)嚴重深部感染或其他部位感染的情況較為罕見［14］。此次研究中QSF外固定組病人的針道感染均得到快速控制，未出現(xiàn)其他嚴重并發(fā)癥。在24例骨折愈合時間超過5個月的病人中，QSF 外固定組有7 例、髓內(nèi)釘組17 例，但所有病人均未出現(xiàn)需要額外手術(shù)干預(yù)的骨不愈合，并在1年內(nèi)骨折愈合。

值得注意的是，髓內(nèi)釘組病人骨折康復(fù)后（超過1年的末次隨訪時）LEFS評分低于QSF外固定組，其原因之一考慮是髓內(nèi)釘組約32%的病人有膝前疼痛的手術(shù)后遺癥發(fā)生。電話問詢隨訪中，半數(shù)以上有膝前疼痛的病人表示該癥狀較為影響生活，目前需要或者已進行額外治療。另外髓內(nèi)釘組的末次電話隨訪中有21例（42%）病人表示在陰雨天氣、受涼或勞累后患肢有疼痛或不適感。而QSF外固定組僅有6 例（12.5%）病人有相關(guān)表述。對于髓內(nèi)釘術(shù)后發(fā)生膝前疼痛癥狀的原因，目前國內(nèi)外研究尚無定論，考慮與手術(shù)入路對于髕韌帶及附近軟組織損傷有關(guān)［15］；亦有可能是髓內(nèi)釘固定期間尾帽處對周圍組織的摩擦引起膝前疼痛［16］。

綜上所述，QSF 外固定架治療脛骨干骨折相比于髓內(nèi)釘手術(shù)時間短、操作簡單、更微創(chuàng)、復(fù)位更精確、骨折愈合時間短、去除簡單、避免二次手術(shù)及膝前疼痛問題，QSF外固定架值得臨床推廣。