鄒 俊 吳偉博 胡繼龍 吳 昆 李其云

隨著腫瘤的早期診斷率和治愈率逐步提升,患者的生存期逐漸增加,同時(shí)伴隨著老齡化社會(huì)的到來,多原發(fā)癌的發(fā)病率也在逐漸升高。多原發(fā)癌(multiple primary cancers,MPC)是指同一個(gè)體同時(shí)或先后發(fā)生兩種或兩種以上的原發(fā)性惡性腫瘤,其中,又以出現(xiàn)的時(shí)間間隔分為同時(shí)性多原發(fā)癌(synchronous carcinoma,SC)和異時(shí)性多原發(fā)癌(metachronous carcinoma,MC)。直腸癌合并食管癌很少見,本文就1例同時(shí)性直腸癌合并食管癌的病例進(jìn)行報(bào)告,以期為臨床診治提供參考。

1 病例報(bào)告

患者,男性,56歲,因“腹瀉2月余,解黑便1個(gè)月”入院,外院行胃鏡提示:食管中下段占位性病變,病理示:(食管32～36 cm處)高分化鱗狀細(xì)胞癌。既往體健,無家族史及腫瘤病史,查體:營養(yǎng)中等,全身淺表淋巴結(jié)未及重大,雙側(cè)胸廓對(duì)稱,雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱、正常,雙肺叩診清音,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音。腹部平軟,全腹無壓痛、反跳痛,腸鳴音正常,直腸指檢:距離肛門約7 cm可觸及大小約5 cm×5 cm質(zhì)硬腫物,活動(dòng)度差,繞腸一周,指套無染血。入我院后完善胸腹部CT:(1)食管中下段可疑增厚;(2)符合腸癌侵出漿膜層,伴周圍腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(圖1、2)。后復(fù)查腸鏡:退鏡距離肛門約10 cm處可見一5 cm×6 cm環(huán)形腫物,表面黏膜粗糙,易出血,沿腸壁一周生長,占據(jù)腸腔。病理示:黏液腺癌。完善檢查后,行術(shù)前MDT討論,決定行聯(lián)合一期手術(shù)切除,遂于2022年12月在全麻下行腹腔鏡探查,腸道腫瘤位于直腸中下段,侵出漿膜層,腸周見多發(fā)腫大淋巴結(jié),未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,遂先在腹腔鏡下完成直腸癌根治術(shù)(Dixon),移除腫瘤完成吻合后,于上腹部兩側(cè)肋緣下鎖骨中線處加做2個(gè)戳空,完成上腹部胃的游離,后聯(lián)合胸外科團(tuán)隊(duì)(胸腔鏡)探查:食管下段約4 cm×3 cm腫瘤,未侵及外膜,食管旁、隆突、雙側(cè)喉返神經(jīng)旁見數(shù)枚淋巴結(jié),均予以清掃,完成胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)。術(shù)后病理:(1)食管腫塊:角化型鱗狀細(xì)胞癌,侵犯深肌層,淋巴結(jié)陰性:0/39(T2N0M0);(2)直腸腫塊:黏液腺癌,侵犯全層;(3)送檢切緣陰性,淋巴結(jié)陰性:0/15(T4aN0M0)。10天后恢復(fù)順利出院,目前已給予奧沙利鉑+卡培他濱方案化療3程,復(fù)查胸腹部CT未見明確復(fù)發(fā),隨訪中。

圖1 食管病變

圖2 直腸腫瘤病變

2 討論

多原發(fā)癌(multiple primary cancers,MPC)又稱為重復(fù)癌、多重癌、多源發(fā)癌,是指患者同時(shí)或先后發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上彼此無關(guān)聯(lián)的原發(fā)癌腫,可發(fā)生在同一器官或者同一系統(tǒng)的不同部位,也可能出現(xiàn)在不同系統(tǒng)的不同部位[1],其診斷標(biāo)準(zhǔn)多參照由Warren 和Gates 在1932 年提出的準(zhǔn)則[2]:(1)所有腫瘤在組織學(xué)方面均有明顯惡性變;(2)各腫瘤部位彼此分離,無上皮內(nèi)或黏膜下惡變性聯(lián)系;(3)當(dāng)出現(xiàn)第二或第三種腫瘤時(shí),必須排除復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。所以當(dāng)腫瘤患者有多發(fā)病灶或新發(fā)病灶時(shí),應(yīng)該考慮為多原發(fā)癌的可能,需要仔細(xì)鑒別,尋找影像學(xué)、病理學(xué)證據(jù)。

我國的多原發(fā)癌多見于消化系統(tǒng)[3],目前報(bào)道的MPC病例逐年增多,其可能和目前的診斷技術(shù)水平的提高、腫瘤患者的生存期延長、生活環(huán)境、生活習(xí)慣、遺傳因素等有關(guān)[4],病理診斷仍然是診斷的金標(biāo)準(zhǔn),部分患者可能因?yàn)檎`診而改變治療方式,延誤最佳的治療時(shí)機(jī)。本例為直腸癌合并食管癌患者,首診為食管癌,行腹部CT后提示直腸占位,術(shù)前病理已明確為多原發(fā)腫瘤,雖都為消化系統(tǒng),但一個(gè)在腹腔內(nèi),一個(gè)在胸腔內(nèi),經(jīng)過多學(xué)科的綜合討論(MDT診療模式),決定行腹腔鏡聯(lián)合胸腔鏡的跨科協(xié)作的微創(chuàng)診手術(shù)的診療模式,充分利用腔鏡的優(yōu)勢(shì),在完成腹部腸道手術(shù)的同時(shí),完成了食管癌手術(shù)所需要的腹腔鏡操作部分,極大地加快了手術(shù)的進(jìn)程,同時(shí)將創(chuàng)傷降至最低,使得患者獲益最大。

雖然同時(shí)性多原發(fā)癌在以往的文獻(xiàn)中偶有報(bào)道,但時(shí)常會(huì)出現(xiàn)首次就診僅僅發(fā)現(xiàn)單一腫瘤,而漏診了第二腫瘤,使得患者經(jīng)歷多次手術(shù)的痛苦,本例報(bào)道的食管、直腸多原發(fā)腫瘤在一次手術(shù)中解決兩個(gè)病灶,且將微創(chuàng)技術(shù)巧妙融合于治療全程,尚未有類似報(bào)道,對(duì)以后的臨床有一定的指導(dǎo)意義。

多原發(fā)癌的預(yù)后取決于重復(fù)癌所累及的器官、病理類型、腫瘤分期和治療方式[5]。多原發(fā)癌的臨床癥狀往往會(huì)出現(xiàn)相互掩蓋,或單一出現(xiàn),容易出現(xiàn)漏診的情況,所以全面仔細(xì)地了解患者的癥狀體征,多手段的術(shù)前檢查能盡可能地減少漏診的概率。早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行合理診療,對(duì)患者的預(yù)后具有重要的影響,合理的手術(shù)配合術(shù)后的放、化療等綜合治療能提高腫瘤的治愈率,延長患者的生存期。