張明星

據(jù)《中國(guó)食管癌早診早治專家共識(shí)》[1]指出,食管癌是常見(jiàn)的一種消化道惡性腫瘤,好發(fā)于胸中段,我國(guó)食管癌發(fā)病率在全球中占53.7%,死亡率占55.3%。近年來(lái),雖然我國(guó)食管癌患者5年生存率有了較大提升,但因疾病早期缺乏典型癥狀,導(dǎo)致多數(shù)患者確診時(shí)處于晚期,預(yù)后較差[2]。目前,外科手術(shù)是當(dāng)前食管癌患者臨床主要治療手段之一,如食管癌切除術(shù),能有效切除病灶,清掃腹腔、胸腔、頸部淋巴結(jié),控制疾病進(jìn)展,提升患者生命質(zhì)量[3-4]。左胸入路與右胸入路是食管癌切除術(shù)常見(jiàn)的兩種手術(shù)入路方式,但兩種入路孰優(yōu)孰劣尚未明確,何種手術(shù)入路效果最佳存在較大爭(zhēng)議[5-6]。本研究通過(guò)回顧性分析左胸入路與右胸入路行食管癌切除術(shù)對(duì)淋巴結(jié)清掃情況及應(yīng)激激素、5年生存率的影響,以期為今后食管癌切除術(shù)手術(shù)入路方式的選擇提供一定參考依據(jù),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2018年1月在我院行食管癌切除術(shù)治療150例食管癌患者,根據(jù)手術(shù)入路將150例患者分為觀察組(n=75例)和對(duì)照組(n=75例)。觀察組中男性41例,女性34例;年齡34～49歲,平均年齡(43.49±6.75)歲;病程21～78個(gè)月,平均病程(52.72±5.69)個(gè)月;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～26 kg/m2,平均BMI(22.81±1.23)kg/m2;TNM分期:Ⅰ級(jí)5例,Ⅱ級(jí)39例,Ⅲ級(jí)31例;腫瘤位置:下段22例,中段53例;飲酒36例;吸煙45例;合并癥:心血管疾病29例,呼吸系統(tǒng)疾病18例,其他28例。對(duì)照組中男性39例,女性36例;年齡33～50歲,平均年齡(43.91±6.69)歲;病程19～77個(gè)月,平均病程(51.14±5.75)個(gè)月;BMI 19～26 kg/m2,平均BMI(22.65±1.30)kg/m2;TNM分期:Ⅰ級(jí)4例,Ⅱ級(jí)38例,Ⅲ級(jí)33例;腫瘤位置:下段24例,中段51例;飲酒34例;吸煙46例;合并癥:心血管疾病26例,呼吸系統(tǒng)疾病20例,其他29例。兩組間基線資料比較(P>0.05),本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[7]中食管癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)胃鏡活檢、影像學(xué)等檢查證實(shí);②腹部B超、胸部X線及CT等檢查提示無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;③均符合手術(shù)適應(yīng)征,且為第一次行手術(shù)治療;④腫瘤直徑<5 cm;⑤臨床資料及隨訪資料均完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前接受放療、化療等其他治療者;②合并其他惡性腫瘤者;③合并心、肝等重要臟器功能不全者;④合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病;⑤存在麻醉、手術(shù)禁忌證者;⑥妊娠、哺乳期女性。

1.3 方法

觀察組經(jīng)右胸入路行食管癌切除術(shù)治療,給予患者全麻氣管插管,麻醉完成后協(xié)助取仰臥位,肩下利用軟枕等物品墊高約45°。經(jīng)患者右胸第5肋間處做一切口,進(jìn)入胸腔后進(jìn)行探查,觀察胸腔整體情況,確認(rèn)未有手術(shù)相關(guān)禁忌癥后,游離腫瘤及胸中下段,清掃腹腔內(nèi)胃體周?chē)?、賁門(mén)旁淋巴結(jié)、肝血管周?chē)馨徒Y(jié)等各組淋巴結(jié)。在患者胃食管連接處將胃食管進(jìn)行離斷,將胃制作成管狀,行空腸造瘺之后關(guān)閉腹腔。然后協(xié)助患者取左側(cè)臥位,經(jīng)患者右后外側(cè)第5肋間處做一切口,進(jìn)入胸腔后進(jìn)行探查,游離食管,將奇靜脈進(jìn)行斷離,并清掃各組淋巴結(jié),將管狀胃順著膈肌食管裂孔牽引至胸腔,并在距離腫瘤上緣5 cm處將食管與管狀胃進(jìn)行機(jī)械吻合,對(duì)吻合口進(jìn)行常規(guī)減張?zhí)幚?置入營(yíng)養(yǎng)管、胃管,徹底止血,止血成功后關(guān)閉膈肌,置入胸引流管,關(guān)閉胸腔,完成手術(shù)。術(shù)后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、抗感染、抑制胃酸等常規(guī)對(duì)癥治療。

對(duì)照組經(jīng)左胸入路行食管癌切除術(shù)治療,給予患者全麻氣管插管,麻醉完成后協(xié)助取右側(cè)臥位,肩下利用軟枕等物品墊高約45°。經(jīng)患者左胸后外側(cè)第6肋間處做一切口,進(jìn)入胸腔后進(jìn)行探查,觀察胸腔整體情況,確認(rèn)未有手術(shù)相關(guān)禁忌癥后,將食管表面的縱隔胸膜切開(kāi),觀察食管腫瘤,確定可以切除之后將膈肌切開(kāi),充分游離患者胃體,并清掃腹腔內(nèi)胃體周?chē)?、賁門(mén)旁淋巴結(jié)、肝血管周?chē)馨徒Y(jié)等各組淋巴結(jié)。在患者胃食管連接處將胃食管進(jìn)行離斷,然后將胃制作成管狀。對(duì)患者胸部食管進(jìn)行充分游離,清掃腔內(nèi)淋巴結(jié),然后對(duì)胸導(dǎo)管進(jìn)行結(jié)扎。在距離腫瘤上緣5 cm處將食管與管狀胃進(jìn)行機(jī)械吻合,對(duì)吻合口進(jìn)行常規(guī)減張?zhí)幚?置入營(yíng)養(yǎng)管、胃管,徹底止血,止血成功后關(guān)閉膈肌,置入胸引流管,關(guān)閉胸腔,完成手術(shù)。術(shù)后給予與觀察組一致的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、抗感染、抑制胃酸等常規(guī)對(duì)癥治療。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組圍手術(shù)期相關(guān)手術(shù)指標(biāo)(術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流管置管時(shí)間、住院時(shí)間)及淋巴結(jié)清掃情況。

術(shù)前、術(shù)后3 d抽取兩組清晨空腹靜脈血3～5 mL,置入離心機(jī)進(jìn)行離心處理,速度:3000 r/min,時(shí)間:10 min,半徑:10 cm,離心結(jié)束取上清液,置于-20 ℃冰箱待測(cè)。利用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(試劑盒選自上海將來(lái)實(shí)業(yè)股份有限公司)測(cè)定應(yīng)激激素水平,包括腎上腺素(Epinephrine,EP)、促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotrophic hormone,ACTH)、皮質(zhì)醇(Corticosteroids,COR)水平,具體操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括術(shù)口感染、肺部感染、肺不張、心律失常、吻合口瘺、呼吸衰竭。

兩組均通過(guò)門(mén)診復(fù)診、電話隨訪等方式隨訪5年,并記錄兩組5年生存率及生存期。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)手術(shù)指標(biāo)及淋巴結(jié)清掃情況比較

兩組術(shù)后引流管置管時(shí)間、住院時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組術(shù)中出血量、淋巴清掃個(gè)數(shù)比對(duì)照組多,手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)手術(shù)指標(biāo)及淋巴結(jié)清掃情況比較

2.2 兩組應(yīng)激激素指標(biāo)水平比較

術(shù)前兩組應(yīng)激激素指標(biāo)EP、ACTH、COR水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后3 d,兩組EP、ACTH、COR水平均升高,且觀察組以上應(yīng)激激素指標(biāo)水平均比對(duì)照組高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組應(yīng)激激素指標(biāo)水平比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)口感染、肺部感染、肺不張等并發(fā)癥總發(fā)生率為25.33%,對(duì)照組總發(fā)生率為45.33%,觀察組明顯比對(duì)照組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例,%)

2.4 兩組5年生存率及生存期比較

觀察組5年生存率明顯高于對(duì)照組,術(shù)后生存期比對(duì)照組長(zhǎng),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組5年生存率及生存期情況比較

3 討論

食管癌早期癥狀并不明顯,隨著疾病發(fā)展,可出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難、胸痛等癥狀[8]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[9-10],食管癌發(fā)病率具有地區(qū)差異性,我國(guó)是食管癌高發(fā)地區(qū),每年約15萬(wàn)以上的患者因食管癌死亡,發(fā)病率與死亡率均位居世界首位。食管癌發(fā)病與遺傳、不良飲食習(xí)慣、長(zhǎng)期吸煙、飲酒等多種因素有關(guān),目前,該疾病的診治已受到醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注[11]。外科食管癌切除術(shù)是治療食管癌的有效方式,常見(jiàn)手術(shù)入路分為左胸入路與右胸入路2種[12]。由于胸中、下段位置較為特殊,手術(shù)操作比較復(fù)雜,導(dǎo)致臨床就食管癌切除術(shù)手術(shù)入路的選擇存在較大爭(zhēng)議。因此,明確食管癌切除術(shù)經(jīng)左胸入路與右胸入路的優(yōu)劣,為食管癌切除術(shù)手術(shù)入路的選擇提供有力依據(jù),可能對(duì)改善食管癌手術(shù)患者預(yù)后具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)中出血量、淋巴清掃個(gè)數(shù)比對(duì)照組多,手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng),表明經(jīng)右胸入路行食管癌切除術(shù)治療食管癌患者手術(shù)時(shí)間比左胸入路長(zhǎng),且患者術(shù)中出血量較多,但右胸入路方式可以更徹底的清掃患者淋巴結(jié),有利于改善患者預(yù)后。左胸入路是臨床應(yīng)用較多的一種入路方式,具有術(shù)口少、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[13]。但是左胸入路術(shù)中需要將膈肌切開(kāi),會(huì)影響患者呼吸功能,且手術(shù)視野會(huì)受到主動(dòng)脈弓等組織結(jié)構(gòu)阻擋,導(dǎo)致手術(shù)操作空間有限,手術(shù)難度增加,淋巴清掃效果欠佳,甚至部分患者腫瘤切除不徹底,從而降低手術(shù)療效[14-15]。右胸入路方式能在直視下游離食管,將縱膈完全暴露,手術(shù)視野開(kāi)闊,操作空間大,能更好的清掃淋巴結(jié),保障手術(shù)治療效果,有利于改善患者預(yù)后[16]。但是右胸入路方式切口較多,術(shù)中創(chuàng)傷更大,患者出血量更多,不僅會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,還有可能會(huì)影響術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后引流管置管時(shí)間、住院時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示右胸入路方式對(duì)術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程無(wú)較大影響。李安等[17]研究顯示,胸下段食管癌患者經(jīng)右胸腹雙切口行食管癌根治術(shù),淋巴清掃個(gè)數(shù)比經(jīng)左胸單切口多,但是右胸腹雙切口患者手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng),術(shù)中出血量更多,與本文結(jié)果相符。薛金良等[18]指出,與后外側(cè)入路食行食管癌根治術(shù)治療相比,經(jīng)右前外側(cè)開(kāi)胸及上腹正中切口行手術(shù)治療,雖然手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、患者出血量多,但淋巴清掃效果更好,與本文結(jié)果類似。手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度與手術(shù)創(chuàng)傷程度緊密相關(guān),創(chuàng)傷越大,應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)。應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生會(huì)影響多種內(nèi)分泌腺體功能及內(nèi)分泌系統(tǒng)功能促進(jìn)ACTH、EP、COR、兒茶酚胺等應(yīng)激激素釋放。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后3 d,觀察組應(yīng)激激素指標(biāo)EP、ACTH、COR水平均比對(duì)照組高。分析認(rèn)為,經(jīng)左胸入路行食管癌切除術(shù)治療與經(jīng)右胸入路相比,經(jīng)左胸入路對(duì)患者的創(chuàng)傷程度更小,因此能減少患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)口感染、肺部感染等并發(fā)癥總發(fā)生率比對(duì)照組低。分析認(rèn)為,經(jīng)左胸入路術(shù)中視野更開(kāi)闊,不易損傷周?chē)M織,且不切開(kāi)膈肌,盡可能破壞胃部血管,在保證淋巴清掃效果的同時(shí),能提升手術(shù)安全性。而經(jīng)左胸入路切開(kāi)膈肌、對(duì)患者心排血量、靜脈回流量等影響較大,術(shù)后肺部及心臟并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。因此經(jīng)右胸入路并發(fā)癥發(fā)生率更低,手術(shù)安全性更高。本研究結(jié)果顯示,觀察組5年生存率40.00%明顯比對(duì)照組18.67%高,且術(shù)后生存期比對(duì)照組長(zhǎng),提示與經(jīng)左胸入路相比,經(jīng)右胸入路行食管癌切除術(shù)治療能提升5年生存率,延長(zhǎng)患者生存期,遠(yuǎn)期療效更佳,與馮容等[19]研究結(jié)果一致。分析認(rèn)為,患者經(jīng)左胸入路行手術(shù)治療,淋巴結(jié)清掃不徹底,可能會(huì)降低手術(shù)療效,升高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),反之,經(jīng)右胸入路行手術(shù)治療視野清晰,患者縱膈及上腹部暴露充分,淋巴結(jié)清掃效果更好,手術(shù)效果更佳,有助于改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。侯安興等[20]指出,胸中段老年食管癌患者行右胸路徑手術(shù)治療,術(shù)后1年、3年生存率比經(jīng)左胸入路患者高,與本文結(jié)果類似。

綜上所述,與左胸入路行食管癌切除術(shù)相比,右胸入路治療雖然手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng),術(shù)中出血量更多,術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)更強(qiáng),但淋巴結(jié)清掃更徹底,患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低,遠(yuǎn)期療效更好。