蘇國楨

河南滎陽市人民醫(yī)院骨一科 滎陽 450100

我院2009－05—2012－03采用后路減壓釘棒系統(tǒng)內固定治療胸腰椎骨折并脊髓損傷患者48例，療效滿意，現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例患者，男29例，女19例；年齡29～57歲，平均41歲；傷后至術前2～48h；平均24h；車禍17例，高空墜落31例，胸椎15例，腰椎33例。骨折按Denis分型［1］，爆裂性骨折20例，壓縮性骨折24例，骨折并脫位4例，其中骨折不穩(wěn)定者45例，占93.8%，根據Frankel神經創(chuàng)傷評估標準［2］：A級4例，B級7例，C級13例，D級14例，E級10例。傷后48例患者術前均行X線及CT檢查，其中10例行MRI檢查，均行后路減壓釘棒系統(tǒng)內固定并植骨融合術。

1.2 手術方法 手術均采用全身麻醉，術前0.5h應用抗生素，患者俯臥于骨科手術床上，胸前及雙髂部墊高，腹部懸空并注意保護膝關節(jié)和踝關節(jié)。先以C型臂X光機定位傷椎，常規(guī)消毒鋪巾，以傷椎為中心作后正中切口，依次切開皮膚，皮下組織，分離椎旁肌，暴露傷椎及上下各一椎體的棘突、椎板和上下關節(jié)突、橫突。術中注意止血，在傷椎上下相鄰的4個椎弓根上于C臂指引下置入4枚椎弓根螺釘。根據椎管受壓程度、部位及脊髓神經損傷情況行半椎板或全椎板切除及神經根管減壓。如果發(fā)現(xiàn)有椎間盤組織膨出進入椎管，則取出。對于骨塊凸入椎管內者，把脊髓牽開，凸入骨塊以鈍頭短棒抵住，適當錘擊，令其復位。如有脊髓硬膜破裂，則予以縫合修補。以模棒測量所需固定棒的長度和曲度，按測量的長度和曲度預彎裁剪固定棒，放置固定棒，安裝橫連接桿。于傷椎相鄰兩椎體關節(jié)突外側及橫突間將切除的椎板及棘突骨去除軟組織，修整干凈并剪成碎粒狀小骨塊植骨。切口置一橡膠引流管，充分沖洗切口，確切止血，逐層關閉縫合。

1.3 術后處理 術后嚴密觀察切口所置引流管的引流情況，警惕術后并發(fā)切口血腫壓迫脊髓致發(fā)生繼發(fā)性脊髓損傷。術后24～28h去除引流管。術后應用抗生素48h，根據血常規(guī)，CRP結果及患者切口情況可酌情延長使用抗生素的時間。應用營養(yǎng)神經藥物，防止脊髓損傷并發(fā)癥發(fā)生。臥床1個月后行腰背肌功能鍛煉，臥床3個月后配帶腰圍帶起床下地活動。

2 結果

本組48例全部隨訪，隨訪12～18個月，平均16個月，X線及CT顯示復位效果滿意，傷椎椎體高度基本恢復正常，椎管容積基本正常，無內固定物松動、斷裂，脊柱呈正常序列，無脊柱不穩(wěn)現(xiàn)象。神經功能恢復情況：4例A級無變化；術前B級7例，恢復到C級5例，恢復到D級2例；術前C級13例，恢復到D級9例，恢復到E級4例；術前D級14例，恢復到E級11例，無變化3例；E級10例，術后無變化。

3 討論

3.1 椎管減壓 胸腰椎骨折并脊髓損傷如治療不當致殘率高，故需盡早手術治療，解除神經壓迫，恢復脊柱正常解剖形態(tài)，重建脊柱的穩(wěn)定性，其關鍵是徹底減壓［3］?？山泜底倒芎蠓揭С倒凶倒芎笸鈧葴p壓、半環(huán)狀減壓或環(huán)狀減壓，通過撐開和伸展后縱韌帶和纖維環(huán)后部，使凸入椎管的骨塊達到一定程度的間接復位和減壓［4］。但以下者應經椎板直接減壓：（1）不能完全解除椎管的前后方壓迫者，尤其是后縱韌帶斷裂，骨與椎間盤的連接斷裂，可行半椎板或全椎板減壓；（2）術前CT或MRI顯示有椎板骨折并有硬膜或神經根受壓者；傷椎椎體后上角有突入、骨塊游離、旋轉者；（3）有相應的脊髓神經壓迫癥狀和體征者。

3.2 植骨融合 堅強的內固定只是臨時輔助作用，要完成和維持脊柱良好的矯正及穩(wěn)定性，必須要達到骨性融合，故要做到：（1）植骨床要徹底去除軟組織，去皮質必須完全；（2）植骨時要強調足量、緊密、重點、即用四原則［5］。

準確置入椎弓根螺釘是手術成功的關鍵，術中在C型臂X線指引下或術中定位板片下置入椎弓根螺釘，避免椎弓根釘方向及深度失誤，造成固定或增加損傷，甚至造成嚴重并發(fā)癥。進釘時要充分考慮骨折后凸畸形和脊柱的生理曲度，以更好的糾正椎體壓縮和后凸畸形，恢復脊柱的生理曲度和椎體高度。

總之，后路減壓釘棒系統(tǒng)內固定治療伴脊髓損傷的胸腰椎骨折，術式安全可行，復位準確，固定可靠，可以實現(xiàn)充分的椎管減壓和可靠的植骨融合，能使脊柱達到神經和骨性穩(wěn)定，為脊髓神經功能的恢復創(chuàng)造理想的環(huán)境，對伴有脊髓損傷的胸腰椎骨折有著良好的臨床療效，值得臨床推廣應用。

［1］殷輝 .后路釘棒系統(tǒng)治療胸腰椎爆裂性骨折35例臨床分析［J］.中外醫(yī)學研究，2010，8（17）；42－43.

［2］李治安 .后路釘棒系統(tǒng)治療下胸椎及腰椎Chance骨折體會［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2010，12（4）：96－97.

［3］王向陽，戴力楊 .胸腰椎爆裂骨折的生物力學研究進展［J］.中華骨科雜志。2006，26（7）：488.

［4］胥少汀，劉樹清 .脊柱損傷的過去與現(xiàn)在——唐山大地震后的30年回顧［J］.中華骨科雜志，2007，27（7）：548.

［5］胡令東，高文舉，鄭遵成，等 .腰椎滑脫后路術后遠期并發(fā)癥分析［J］.中國矯形外科雜志，2004，6：897－899.