張龍興,陳杰,陳彥軍,吳雪梅

動(dòng)脈粥樣硬化閉塞是急性顱內(nèi)大血管閉塞常見類型,占20%～30%,其致殘率高、病死率高,且預(yù)后效果差[1-2]。靜脈溶栓是血管閉塞患者首選治療方案,但受時(shí)間窗的限制,部分患者易錯(cuò)失最佳溶栓時(shí)間,導(dǎo)致血管再通效果較差[3]。Solitaire支架與球囊擴(kuò)張術(shù)是常用的機(jī)械取栓技術(shù),可擴(kuò)大治療時(shí)間窗、提高閉塞血管再通率、改善患者臨床預(yù)后[4-5]。由于患者多合并動(dòng)脈粥樣硬化,取栓后極易導(dǎo)致血管再閉塞,加之血管破裂均會(huì)影響療效,因此患者取栓后需行補(bǔ)救性措施,這也導(dǎo)致單純支架和單純球囊取栓術(shù)的優(yōu)勢尚未明確[6-7]。鑒于此,本研究探究球囊擴(kuò)張聯(lián)合Solitaire支架對患者血管開通、腦血流灌注、血管內(nèi)皮功能及病情轉(zhuǎn)歸的影響,以期為患者治療提供參考,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月—2022年5月太原鋼鐵(集團(tuán))有限公司總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治伴動(dòng)脈粥樣硬化急性顱內(nèi)大血管閉塞患者82例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=41)和對照組(n=41)。2組臨床資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(JC2016012),患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 對照組與觀察組臨床資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合2014版《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)臨床癥狀、數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查確診為顱內(nèi)大血管閉塞,且存在動(dòng)脈粥樣硬化;②存在明顯神經(jīng)功能障礙。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①影像檢查明確顱內(nèi)出血患者;②認(rèn)知功能障礙或精神系統(tǒng)疾病患者;③臟器功能嚴(yán)重障礙患者;④凝血功能異常患者;⑤出血傾向患者;⑥既往血管介入治療史;⑦造影劑過敏者;⑧近6個(gè)月有致殘性腦卒中史。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 對照組:采取Solitaire支架取栓術(shù),患者給予全身麻醉,以Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺,置入動(dòng)脈鞘。在微導(dǎo)絲(0.014英寸)引導(dǎo)下經(jīng)血管閉塞處將微導(dǎo)管置入遠(yuǎn)端,于血管閉塞遠(yuǎn)端釋放SolitaireAB(4 mm×20 mm或6 mm×20 mm,EV3公司,美國),血管造影檢查血流情況,3～5 min后將Rebar18或Rebar27微導(dǎo)管與支架同時(shí)撤回取出血栓,血管造影明確血流情況(圖1A、B)。

注:A.對照組術(shù)前,DSA提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞;B.對照組術(shù)后,DSA提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段再通;C.觀察組術(shù)前,DSA提示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞球囊擴(kuò)張;D.觀察組術(shù)后,DSA提示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段再通。

1.3.2 觀察組:采用球囊擴(kuò)張聯(lián)合Solitaire支架,Solitaire支架操作同對照組。球囊擴(kuò)張:撤出微導(dǎo)管,導(dǎo)絲引導(dǎo)下將Gateway球囊(球囊直徑為正常血管直徑80%～100%,波士頓科學(xué)公司,美國)輸送至血管閉塞位置中央,血管造影進(jìn)行定位。在血管造影透視下充盈球囊,壓力不超過最大壓,充盈時(shí)間至少為20 s,造影觀察血管擴(kuò)張情況(圖1C、D),視患者情況重復(fù)上述操作2～3次。術(shù)后:皮下注射低分子肝素鈣,轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房,監(jiān)測患者生命體征,并給予糾正電解質(zhì)、腦營養(yǎng)等對癥支持。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo):記錄發(fā)病—置鞘成功時(shí)間、發(fā)病—血管再通時(shí)間、取栓次數(shù),術(shù)后即刻血管內(nèi)徑等。

1.4.2 血管再通率:術(shù)前進(jìn)行DSA檢查,根據(jù)腦梗死溶栓分級(jí)(mTICI)血流評估血管再通情況。完全再通:顱內(nèi)各主要分支顯影清楚;部分再通:閉塞位置近端血管可清晰顯影,遠(yuǎn)端顯影不清晰;未再通:顱內(nèi)各主要血管完全不顯影。血管再通率=(完全再通例數(shù)+部分再通例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.3 腦血流灌注:肘靜脈注射碘克沙醇造影劑,流速4 ml/s,以多層螺旋CT行多期動(dòng)態(tài)掃描,采集術(shù)前及術(shù)后3 d圖像。以健側(cè)為參照,勾畫灌注異常區(qū),以CT分析軟件檢測達(dá)峰時(shí)間(TTP)、平均通過時(shí)間(MTT)、腦血流量(CBF)及腦血容量(CBV),檢測2次求均值,每次測量選擇相同區(qū)域。將獲得灌注參數(shù)與健側(cè)參數(shù)值比較,得出相對腦血流量(rCBF)、相對達(dá)峰時(shí)間(rTTP)、相對平均通過時(shí)間(rMTT)、相對腦血容量(rCBV)。

1.4.4 血管內(nèi)皮功能:采集患者術(shù)前及術(shù)后3 d肘靜脈血5 ml, 采用ld6-4型低速離心機(jī)(北京京立離心機(jī)有限公司)以轉(zhuǎn)速3 500 r/min,半徑8 cm離心10 min留取血清,置于低溫冰箱-70℃保存。以免疫比濁法檢測血清血管假性血友病因子(vWF)水平,試劑盒購自德國西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司;化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測血清內(nèi)皮素-1(ET-1)水平,試劑盒購自北京泰格科信生物科技有限公司;間接比色法檢測血清一氧化氮(NO)水平,試劑盒購自福建福緣生物科技有限公司。

1.4.5 病情轉(zhuǎn)歸:以格拉斯哥昏迷量表[9](GCS)評分評估術(shù)前及出院時(shí)患者昏迷風(fēng)險(xiǎn),評分范圍:3～15分,GCS評分越高表示昏迷風(fēng)險(xiǎn)越低。采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表[10](NIHSS)評分評估神經(jīng)功能缺損程度,評分范圍:0～42分,NIHSS評分越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表[11](MOCA)評分評估術(shù)前及出院時(shí)認(rèn)知功能,評分范圍:0～30分,MOCA評分越高表示認(rèn)知功能越好。

1.4.6 并發(fā)癥:記錄顱內(nèi)出血、血栓逃逸、腦水腫、腦血管痙攣等情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 2組發(fā)病—置鞘成功時(shí)間、發(fā)病—血管再通時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組取栓次數(shù)少于對照組,術(shù)后即刻血管內(nèi)徑大于對照組(P<0.01),見表2。

表2 對照組與觀察組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組血管再通比較 觀察組完全再通18例(43.90%),部分再通22例(53.66%),未再通1例(2.44%);對照組完全再通15例(36.59%),部分再通20例(48.78%),未再通6例(14.63%)。觀察組血管再通率97.56%與對照組85.37%比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.499,P=0.114)。

2.3 2組手術(shù)前后腦血流灌注水平比較 術(shù)前,2組腦血流灌注水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3 d,2組rCBF水平高于術(shù)前,且觀察組高于對照組,rMTT、rTTP水平均低于術(shù)前,且觀察組低于對照組(P<0.05或<0.01);術(shù)后3 d,2組rCBV與術(shù)前及2組間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 對照組與觀察組手術(shù)前后腦血流灌注水平比較

2.4 2組手術(shù)前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較 術(shù)前,2組血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3 d,2組血清vWF、ET-1水平均較術(shù)前降低,NO水平升高,且觀察組血清vWF、ET-1水平低于對照組,NO水平明顯高于對照組(P<0.01),見表4。

表4 對照組與觀察組手術(shù)前后血管內(nèi)皮功能比較

2.5 GCS、NIHSS、MOCA評分比較 術(shù)前,2組GCS、NIHSS、MOCA評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);出院時(shí),2組GCS、NIHSS、MOCA評分均較術(shù)前明顯改善,且觀察組GCS、MOCA評分高于對照組,NIHSS評分低于對照組(P<0.01),見表5。

表5 對照組與觀察組GCS、NIHSS、MOCA評分比較分)

2.6 2組并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.357,P=0.067),見表6。

表6 對照組與觀察組并發(fā)癥比較 [例(%)]

3 討 論

顱內(nèi)大血管閉塞患者常合并側(cè)支循環(huán)代償,血栓量負(fù)荷較低,再通后血管再狹窄風(fēng)險(xiǎn)較高[12]。近年介入技術(shù)迅速發(fā)展,血管內(nèi)介入治療的臨床應(yīng)用愈加廣泛,其能有效疏通閉塞血管,恢復(fù)腦組織血流灌注,減輕腦梗死面積,已成為閉塞血管再通主流治療方案[13]。球囊擴(kuò)張術(shù)、Solitaire支架是臨床較為常見的血管內(nèi)介入治療方案,夏文卿等[14]、Fischer等[15]研究表明,2種方案血管再通率均高于90%,其效果獲得普遍認(rèn)可。本研究將球囊擴(kuò)張術(shù)與Solitaire支架聯(lián)合應(yīng)用于動(dòng)脈粥樣硬化性大血管閉塞的臨床治療,以提高臨床療效,分析如下。

本研究顯示,觀察組取栓次數(shù)少于對照組,術(shù)后即刻血管內(nèi)徑高于對照組,說明球囊擴(kuò)張與Solitaire支架聯(lián)合能有效恢復(fù)血管形態(tài),提高取栓效果。分析認(rèn)為:球囊擴(kuò)張術(shù)會(huì)對粥樣斑塊產(chǎn)生持續(xù)性的機(jī)械壓力,促使斑塊破裂,而Solitaire支架對血栓具有固定作用,兩者聯(lián)合能發(fā)揮協(xié)同增效作用,可增強(qiáng)血栓清除效果,進(jìn)而減少術(shù)中取栓次數(shù)。陶源等[16]研究顯示,球囊擴(kuò)張成形術(shù)聯(lián)合支架治療血管再通率明顯高于單獨(dú)球囊擴(kuò)張成形術(shù),而本研究中,觀察組血管再通率與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與研究樣本量較小有關(guān)。另外,顱內(nèi)血管閉塞會(huì)減少腦血流灌注,使腦組織處于缺血狀態(tài),會(huì)引起腦組織壞死,造成神經(jīng)功能障礙,嚴(yán)重可導(dǎo)致患者昏迷。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后3 d觀察組rCBF水平與出院時(shí)GCS、MOCA評分均高于對照組,術(shù)后3 d rMTT、rTTP水平與出院時(shí)NIHSS評分均低于對照組,可見聯(lián)合治療在患者腦血流灌注恢復(fù)與病情轉(zhuǎn)歸方面具有明顯優(yōu)勢,考慮原因可能是:2種血管介入方式聯(lián)合,可延長血管再通后維持時(shí)間,減少血管彈性回縮和負(fù)性重構(gòu),從而能改善血液灌注情況。本研究結(jié)果還顯示,2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,進(jìn)一步證實(shí)球囊擴(kuò)張聯(lián)合Solitaire支架是安全可行的治療方案。

動(dòng)脈粥樣硬化、急性血管閉塞的發(fā)生與機(jī)體血管內(nèi)皮功能異常密切相關(guān)。研究報(bào)道[17-18],血管內(nèi)皮功能障礙,會(huì)加快脂質(zhì)向內(nèi)膜沉積,誘發(fā)動(dòng)脈硬化,同時(shí)影響血流動(dòng)力學(xué),促使血栓形成。vWF、ET-1、NO是與血管內(nèi)皮功能相關(guān)的細(xì)胞因子,其濃度變化情況與血管內(nèi)皮功能呈明顯相關(guān)性。vWF是大分子黏附蛋白,其濃度與血管內(nèi)皮損傷程度呈正相關(guān)[19]。ET-1與NO共同維持血管舒張平衡,ET-1濃度升高會(huì)導(dǎo)致血管痙攣,加重組織損傷,而NO濃度升高能抑制血小板黏附、聚集,增加組織灌注,改善微循環(huán)[20]。本研究經(jīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測得知,觀察組術(shù)后3 d血清vWF、ET-1水平低于對照組,NO水平明顯高于對照組,可見與Solitaire支架比較,聯(lián)合球囊擴(kuò)張能抑制凝血環(huán)節(jié),促進(jìn)纖維蛋白溶解,減輕血管內(nèi)皮損傷,同時(shí)提高閉塞血管疏通效果,恢復(fù)局部循環(huán),促進(jìn)損傷血管修復(fù)。由于大腦是機(jī)體神經(jīng)組織較為集中部位,操作不當(dāng)極易造成不可逆損傷,在血管內(nèi)介入治療中應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證,充分了解病史,做好處置術(shù)后并發(fā)癥準(zhǔn)備[21-22]。

綜上所述,球囊擴(kuò)張聯(lián)合Solitaire支架治療伴動(dòng)脈粥樣硬化急性顱內(nèi)大血管閉塞患者,能優(yōu)化手術(shù),減少取栓次數(shù),恢復(fù)血管內(nèi)徑,有助于改善腦血流灌注,改善血管內(nèi)皮功能,促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸,且有較高安全性,但本研究治療后未進(jìn)行隨訪,中遠(yuǎn)期療效尚未明確,有待延長隨訪時(shí)間作進(jìn)一步分析。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

張龍興:設(shè)計(jì)研究方案,實(shí)施研究過程,論文撰寫;陳杰:實(shí)施研究過程,分析試驗(yàn)數(shù)據(jù);陳彥軍:實(shí)施研究過程,資料搜集整理,論文修改,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;吳雪梅:課題設(shè)計(jì),論文撰寫