周丁香

(廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院麻醉科,廣東 廣州 511488)

子宮內(nèi)膜息肉的臨床癥狀以異常子宮出血為主,部分患者會出現(xiàn)下腹痛,嚴(yán)重者可引發(fā)不孕癥。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)是臨床治療該病的常見術(shù)式,術(shù)中宮頸擴張、牽拉等操作也會給患者造成疼痛,引起反射性迷走神經(jīng)功能興奮,使患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)。麻醉是該術(shù)式不可或缺的環(huán)節(jié),安全、有效的麻醉方法,能夠保證手術(shù)順利完成,也能減輕患者疼痛與應(yīng)激反應(yīng),對保證手術(shù)治療效果具有顯著意義。全身麻醉是該術(shù)式的常用麻醉方式,可滿足手術(shù)的麻醉需求,艾司氯胺酮是一種N-甲基-D-天冬氨酸受體非選擇性拮抗劑,低劑量給藥即可達到較好的鎮(zhèn)痛效果,其應(yīng)用或能提高全身麻醉效果,減輕患者疼痛及應(yīng)激反應(yīng)。本研究將艾司氯胺酮應(yīng)用于宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)麻醉中,觀察其與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用對麻醉相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后疼痛程度、認(rèn)知功能、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)以及不良反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2021年2月～2022年2月在廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院收治的100例宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)患者,按照完全隨機數(shù)字表研究法分成對照組和試驗組,每組50例。對照組:年齡23～59歲,平均(43.46±8.49)歲;體重指數(shù)21～29 kg/m2,平均(25.17±2.03)kg/m2;孕次1～4次,平均(2.20±0.56)次;產(chǎn)次1～3次,平均(1.35±0.40)次;已婚43例,未婚7例;放置宮內(nèi)節(jié)育器39例,未放置宮內(nèi)節(jié)育器11例。試驗組:年齡23～59歲,平均(43.49±8.45)歲;體重指數(shù)21～29 kg/m2,平均(25.20±2.05)kg/m2;孕次1～4次,平均(2.23±0.54)次;產(chǎn)次1～3次,平均(1.38±0.39)次;已婚43例,未婚7例;放置宮內(nèi)節(jié)育器40例,未放置宮內(nèi)節(jié)育器10例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡23～59歲;②經(jīng)臨床癥狀、婦科檢查、影像學(xué)檢查等證實,滿足子宮內(nèi)膜息肉診斷規(guī)定,臨床上出現(xiàn)不同程度的異常子宮出血、白帶增多、月經(jīng)不調(diào)、下腹痛等癥狀;③擇期行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)治療,符合手術(shù)指征;④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級為I～II級;⑤對研究內(nèi)容知曉、同意。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn):①精神病;②惡性腫瘤;③宮頸疾病;④心肝腎等主要臟器疾病;⑤孕產(chǎn)婦;⑥凝血功能障礙;⑦近1個月服用止痛藥;⑧對研究藥物過敏。

1.4方法:兩組術(shù)前均禁食禁飲,入室后建立靜脈通路,面罩吸氧(氧流量3 L/min),監(jiān)測生命體征。對照組應(yīng)用2.5 mg/kg丙泊酚(北京費森,國藥準(zhǔn)字HJ20160671)進行麻醉誘導(dǎo);試驗組應(yīng)用0.5 mg/kg艾司氯胺酮(江蘇恒瑞,國藥準(zhǔn)字H20193336)+1.0 mg/kg丙泊酚進行麻醉誘導(dǎo)。兩組均靜脈全身麻醉,術(shù)中泵注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)進行麻醉維持,同時根據(jù)患者的體動(皺眉、呻吟、肢動)發(fā)生情況酌情追加丙泊酚用量,體動則靜推丙泊酚0.5 mg/kg。術(shù)中收縮壓降低水平>20%基礎(chǔ)值,則靜注麻黃堿(成都倍特,國藥準(zhǔn)字H32021530)6 mg;術(shù)中收縮壓上升水平>20%基礎(chǔ)值,則靜注烏拉地爾(Takeda,進口藥證號H20160363)10 mg;術(shù)中心率<50次/min,則靜注阿托品(湖北興華,國藥準(zhǔn)字H42020590)0.5 mg;術(shù)中血氧飽和度<90%,則予以手動托下頜或面罩加壓給氧輔助通氣。術(shù)后于恢復(fù)室觀察0.5 h,患者意識清醒且無不適癥狀后送至病房。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1麻醉相關(guān)指標(biāo):包括麻醉起效時間、呼之睜眼時間、定向力恢復(fù)時間、意識恢復(fù)時間。

1.5.2丙泊酚用藥情況:丙泊酚用量、丙泊酚追加率。

1.5.3術(shù)后疼痛程度:于術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h,應(yīng)用視覺模擬評分法(VAS)進行評估,該方法借助長度10cm的標(biāo)尺,標(biāo)尺上標(biāo)注0～10數(shù)字,0代表無痛,10代表最劇烈的疼痛,指導(dǎo)患者根據(jù)自己感覺的疼痛程度將滑動游標(biāo)放于相應(yīng)的數(shù)字處。

1.5.4認(rèn)知功能:于術(shù)前、術(shù)后1 d,運用簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)進行評估,滿分30分,<26分表示存在認(rèn)知功能障礙。

1.5.5應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo):包括血清皮質(zhì)醇(FC)、心鈉素(ANP)、血漿腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE),于術(shù)前、術(shù)后1 d采集靜脈血進行檢測,FC、ANP采用非平衡放免法,E、NE采用改良熒光法。

1.5.6術(shù)中體動與呼吸抑制發(fā)生率。

1.5.7不良反應(yīng)發(fā)生情況:不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢、嗜睡,計算總發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1麻醉相關(guān)指標(biāo)比較:試驗組麻醉起效時間、呼之睜眼時間、定向力恢復(fù)時間、意識恢復(fù)時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

2.2丙泊酚用藥情況比較:試驗組丙泊酚用量與追加率少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3術(shù)后疼痛程度比較:試驗組術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h的VAS評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 術(shù)后疼痛程度比較分,n=50)

2.4認(rèn)知功能比較:試驗組術(shù)前MMSE評分(28.59±2.15)分,對照組(28.53±2.18)分,兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。試驗組術(shù)后MMSE評分[(27.11±1.34)分]高于對照組[(25.20±1.57)分],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.532,P<0.05)。

2.5應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較:試驗組術(shù)后1 d的FC、ANP、E、NE低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較分,n=50)

2.6術(shù)中體動與呼吸抑制發(fā)生率比較:試驗組術(shù)中體動發(fā)生率[2.00%(1/50)]低于對照組[14.00%(7/50)],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.891,P<0.05),兩組呼吸抑制發(fā)生率相近,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.154,P>0.05)。

2.7不良反應(yīng)發(fā)生情況比較:試驗組不良反應(yīng)發(fā)生率[惡心嘔吐1例(2.00%),頭暈1例(2.00%),4.00%(2/50)]低于對照組[惡心嘔吐4例(8.00%),頭暈2例(4.00%),皮膚瘙癢1例(2.00%),嗜睡1例(2.00%),16.00%(8/50)],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.000,P<0.05)。

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉多采取手術(shù)治療,其中宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)為微創(chuàng)術(shù)式,效果好,且并發(fā)癥少,術(shù)后恢復(fù)較快,在臨床中獲得了廣泛應(yīng)用。但是,因為女性宮頸部位的神經(jīng)豐富,術(shù)中操作可導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的應(yīng)激反應(yīng),嚴(yán)重時會影響手術(shù)進程。另外,術(shù)后疼痛是手術(shù)的常見并發(fā)癥,疼痛會加重應(yīng)激反應(yīng),也會影響患者的身心舒適與術(shù)后恢復(fù),鎮(zhèn)痛效果不佳者甚至?xí)z留后遺癥而形成慢性疼痛,繼而影響生活質(zhì)量。因此,為患者選擇一種安全、有效的麻醉方法非常重要。丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥,具有起效快、半衰期短、毒性小、可控性好的優(yōu)點,可獲得充分的麻醉深度,能夠滿足手術(shù)的麻醉需求,其良好的藥理學(xué)特點使其成為臨床一種應(yīng)用廣泛的靜脈麻醉藥物;但不足的是單用丙泊酚進行麻醉誘導(dǎo)所需的劑量較大,而大劑量丙泊酚的不良反應(yīng)發(fā)生率較高,也可能導(dǎo)致自由基釋放、鈣離子流失,嚴(yán)重者會出現(xiàn)心肌損傷,這對患者術(shù)后恢復(fù)非常不利。艾司氯胺酮是一種新藥,有較好的鎮(zhèn)痛作用,可通抑制N-甲基-D-天冬氨酸受體,降低中樞敏化與痛覺過敏,繼而減輕疼痛。該藥同時也是一種抗抑郁藥,可抑制大腦韁外側(cè)神經(jīng)元來激發(fā)N-甲基-D-天冬氨酸受體依賴性突觸的活性,使抑郁情緒得到改善;該藥還可作用于海馬體,影響腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平,繼而對患者的認(rèn)知功能起到一定的改善作用。因此推斷,將艾司氯胺酮應(yīng)用于宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)麻醉中,能夠在一定程度上提高鎮(zhèn)痛效果,且能預(yù)防術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

本研究分析發(fā)現(xiàn),加用艾司氯胺酮不僅能夠減少丙泊酚用量,還能提高麻醉效果,分析原因,與該藥的鎮(zhèn)痛作用有關(guān),還與該藥靜脈注射30s起效、清除半衰期短、蘇醒快有關(guān)。艾司氯胺酮具有較好的鎮(zhèn)痛效果,可減輕術(shù)后疼痛,有利于患者術(shù)后恢復(fù),具有一定的現(xiàn)實意義。麻醉會影響認(rèn)知功能,而認(rèn)知功能障礙會影響患者的生活質(zhì)量及術(shù)后恢復(fù),所以減輕麻醉對患者認(rèn)知功能的影響非常重要。本文顯示,艾司氯胺酮對海馬神經(jīng)元有抑制作用,可減少植物神經(jīng)損傷,因此能保護認(rèn)知功能不受損,與Tu、Wang的報道基本一致。應(yīng)激反應(yīng)雖是一種正常的生理特征,但強烈的應(yīng)激反應(yīng)會刺激下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng),導(dǎo)致E、NE分泌增加。本研究說明艾司氯胺酮可有效減輕患者的應(yīng)激反應(yīng),減少機體創(chuàng)傷。艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚麻醉的術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛完全,可預(yù)防患者術(shù)中體動,且不增加呼吸抑制發(fā)生率。而安全性方面,不良反應(yīng)發(fā)生率較低,安全性更好。

綜上所述,艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚應(yīng)用于宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)麻醉中的效果較好,可減少丙泊酚用量,減輕患者術(shù)后疼痛,且對患者認(rèn)知功能與應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的影響小,術(shù)中體動與呼吸抑制發(fā)生率低,不良反應(yīng)少,安全性及有效性高,值得應(yīng)用。