解 建,趙建祥,劉傳紅

(興化市人民醫(yī)院,江蘇 興化 225700)

冠心病合并心力衰竭患者的增加是一個(gè)全球性的問(wèn)題,相關(guān)研究中表示目前世界范圍內(nèi)冠心病合并心力衰竭的發(fā)病率高達(dá)24.68%[1]。目前據(jù)我國(guó)流行病研究中顯示,我國(guó)約600萬(wàn)冠心病合并心力衰竭患者的住院率與死亡率逐年升高,且在近5年中死亡率已經(jīng)超過(guò)了52%[2],有研究顯示糖尿病對(duì)冠心病合并心力衰竭的病程進(jìn)展具有促進(jìn)作用,兩者可進(jìn)行互相作用加重病情[3]。因此近年來(lái)歐洲國(guó)家開(kāi)始采用進(jìn)行鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑(達(dá)格列凈),對(duì)患者進(jìn)行糖尿病與心力衰竭的治療[4]。達(dá)格列凈通過(guò)降低腎小管對(duì)葡萄糖的吸收,增加尿糖量進(jìn)行血糖降低,可有效對(duì)心力衰竭的癥狀進(jìn)行降低,同時(shí)抑制心衰進(jìn)程,保護(hù)心血管[5]。但也有研究中表示達(dá)格列凈會(huì)引起低密度脂蛋白膽固醇水平的升高,對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度也會(huì)引起影響,同時(shí)對(duì)患者的腎功能的影響情況尚未明確[6]。本次研究意在討論達(dá)格列凈對(duì)冠心病合并心力衰竭患者的療效同時(shí)分析對(duì)患者心功能、血清學(xué)指標(biāo)及腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2019年10月～2021年10月我院收治的冠心病合并心力衰竭患者96例。納入標(biāo)準(zhǔn):患者均符合《美國(guó)冠心病診斷與治療指南(第2版)》與《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南 2018》[5,7]中關(guān)于冠心病與心力衰竭的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);心功能為Ⅱ～Ⅳ級(jí);頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚(≥0.9 mm);年齡50～75歲;血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定;射血分?jǐn)?shù)<50%。排除標(biāo)準(zhǔn):患者合并1型糖尿病;患者患有心臟瓣膜疾病及擴(kuò)張性心肌病等心臟疾病;患者精神異常同時(shí)服用抗精神疾病類(lèi)藥物;對(duì)研究中使用的藥物過(guò)敏者;患者血壓收縮壓≥160 mmHg/舒張壓≥100 mmHg;患者合并其他急性感染;患者既往史存在心腦血管疾病和其他心臟病、血液病疾病。隨機(jī)將96例患者分為研究組和對(duì)照組,每組48例。兩組患者一般基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》中相關(guān)內(nèi)容。

表1 兩組一般資料對(duì)比(n,n=48)

1.2方法 :對(duì)照組采用常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)方案治療:β-受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、洋地黃類(lèi)藥物與血管擴(kuò)張劑及利尿劑進(jìn)行治療,用藥劑量根據(jù)指南與患者病情進(jìn)行調(diào)整。研究組采用達(dá)格列凈進(jìn)行治療,劑量為10 mg/次,在患者早餐前口服,1次/d。共進(jìn)行3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo):①療效評(píng)價(jià):基本治愈:患者經(jīng)過(guò)治療后臨床癥狀消失,心功能恢復(fù)正常,左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)為50%～70%;顯效:患者經(jīng)過(guò)治療后臨床癥狀顯著緩解,心功能改善≥2級(jí);有效:患者的臨床癥狀有部分緩解,心功能改善1級(jí);無(wú)效:患者經(jīng)過(guò)治療后無(wú)任何改善或出現(xiàn)加重?？傆行?(基本治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②心功能:治療前與治療后患者心臟指數(shù)(CI)、每搏輸出量(SV)、LVEF、每min輸出量(CO)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)進(jìn)行測(cè)定。③血清學(xué)指標(biāo):總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、血尿酸(UA)、腎小球過(guò)濾率(eGFR)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、超氧化物歧化酶(SOD)、同型半胱氨酸(Hcy)、血漿氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)。

2 結(jié)果

2.1兩組治療療效對(duì)比:研究組患者治療總有效率95.83%(46/48),顯著高于對(duì)照組的68.75%(33/48),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療總有效率對(duì)比[n(%),n=48]

2.2兩組治療前后心功能對(duì)比:治療后研究組患者SV、LVEF、CI、CO水平顯著高于對(duì)照組,LVEDD水平顯著低于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后心功能對(duì)比

2.3兩組治療前后血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比:對(duì)照組治療前、后TC、UA水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);研究組治療后TC、TG、UA、Hcy、IL-6、NT-proBNP水平顯著低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),eGFR水平與治療前對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后研究組TC、TG、UA、Hcy、IL-6、NT-proBNP水平顯著低于對(duì)照組,eGFR、SOD水平顯著高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比

3 討論

冠心病合并心力衰竭目前臨床治療中,已經(jīng)從早期的僅對(duì)血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行強(qiáng)心利尿與擴(kuò)張血管的治療轉(zhuǎn)變?yōu)獒槍?duì)患者心肌重構(gòu)與對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)異常進(jìn)行治療的模式。因此,合理的用藥方式可以顯著減輕患者在短期內(nèi)的癥狀,同時(shí)可對(duì)心肌重構(gòu)功能進(jìn)行改善[8]。目前心力衰竭的發(fā)病率癥狀逐年增加,且病死率尚未有所緩解。相關(guān)研究中表示冠心病合并心力衰竭患者常常存在糖尿病病史,另一研究中指出冠心病合并心力衰竭與2型糖尿病(T2DM)患者人數(shù)正在逐步上升,且糖代謝異常與心力衰竭的進(jìn)展具有相關(guān)性[9],且糖尿病與心力衰竭易呈共病狀態(tài)。對(duì)于心力衰竭患者進(jìn)行病情控制的前提是對(duì)患者血糖進(jìn)行控制,但是針對(duì)無(wú)糖尿病但血糖存在異常的冠心病合并心力衰竭患者采用有效的治療是目前研究中關(guān)鍵[10]。鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2(SGLT-2)抑制劑達(dá)格列凈為臨床中近年來(lái)采用的新型降糖藥物[11],該藥物存在獨(dú)特的非胰島素依賴(lài)型降糖機(jī)制。SGLT-2抑制劑的機(jī)制為通過(guò)阻滯存在腎臟近曲小管,在腎小球進(jìn)行濾過(guò)糖的進(jìn)行重吸收降低血糖,且吸收率高達(dá)90%[12]。EMPA-REG 0UTC0ME在2019年的研究發(fā)現(xiàn),SGLT-2抑制劑達(dá)格列凈可有效減少患者復(fù)合終點(diǎn)的心源性死亡、非致死性心肌梗死及非致死性腦卒中[13],表明該類(lèi)藥物可對(duì)心力衰竭及心血管進(jìn)行作用。本研究表明達(dá)格列凈可對(duì)冠心病合并心衰患者具有良好效果,患者經(jīng)過(guò)治療后會(huì)有顯著的改善。雖無(wú)法治愈,但基本可達(dá)到有效的狀態(tài)。與Ferrari等人[14]的研究具有一致性,但本次研究中多角度對(duì)患者的心功能進(jìn)行檢驗(yàn)所得結(jié)果更具可靠性。達(dá)格列凈通過(guò)滲透性利尿?qū)w內(nèi)的水鈉進(jìn)行平衡,同時(shí)對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)水平進(jìn)行一致,減少患者的血容量,減輕患者的心肌氧消耗情況,對(duì)心功能進(jìn)行改善[15]。相關(guān)研究中表示,SOD可對(duì)過(guò)氧根離子產(chǎn)生歧化反應(yīng)進(jìn)行催化,同時(shí)可對(duì)機(jī)體氧自由基的損傷進(jìn)行拮抗作用,平衡氧化情況。達(dá)格列凈具有降低血尿酸、改善血脂譜、改善內(nèi)皮功能、緩解腎小球硬化等作用,對(duì)冠心病合并心衰患者進(jìn)行改善的原理為改善患者的滲透性,采用利鈉利尿消除水鈉潴留,從而降低患者的循環(huán)容量,對(duì)患者心臟的負(fù)荷進(jìn)行減輕[16]。其次由于腎小球存在的獨(dú)特機(jī)制,在腎血流量減少時(shí)eGFR仍可維持在正常水平。但隨著RAAS系統(tǒng)的腎小球的動(dòng)脈出現(xiàn)收縮,導(dǎo)致毛細(xì)血管的水壓增多,對(duì)腎小球產(chǎn)生高濾過(guò)損傷[17],本研究中研究組治療后eGFR水平與治療前對(duì)比無(wú)顯著降低。分析藥物機(jī)制為通過(guò)降低球小動(dòng)脈收縮與細(xì)血管靜水壓從而達(dá)到效果[18],另一方面通過(guò)對(duì)氧化應(yīng)激因子與炎性因子的改善,增加患者血管的炎性,降低小動(dòng)脈阻力,減輕了心臟的負(fù)擔(dān)。但SGLT-2普遍分布在腎臟,因此推論的結(jié)論為,達(dá)格列凈通過(guò)調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激因子的水平同時(shí)未改變心衰的生物學(xué)性質(zhì),對(duì)心肌重構(gòu)進(jìn)行了延緩,達(dá)到了緩解心衰的作用。相關(guān)研究通過(guò)對(duì)鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2(SGLT-2)抑制劑藥物恩格列凈在T2DM合并心衰的小鼠心肌組織氧化應(yīng)激及心肌重構(gòu)方面具有減少心源性死亡與延緩心力衰竭發(fā)作的作用[19]。

但由于sGLT-2抑制劑達(dá)格列凈用于冠心病合并心力衰竭患者中仍有不少爭(zhēng)議,本次研究中存在問(wèn)題為:本次研究中患者均為合并慢性心衰(NYHA分級(jí)Ⅰ-Ⅲ級(jí))患者,未進(jìn)行全階段的合并研究;其次本次研究中人數(shù)較少,需進(jìn)行更全面的實(shí)驗(yàn)研究。

綜上所述,達(dá)格列凈對(duì)冠心病合并心力衰竭患者的療效顯著,患者經(jīng)過(guò)治療后心功能顯著改善,同時(shí)對(duì)患者的腎功能進(jìn)行改善,且降低了患者eGFR的水平。