張仁強,劉堂之
(1.萍鄉(xiāng)市上栗縣人民醫(yī)院ICU,江西 萍鄉(xiāng) 337009;2.萍鄉(xiāng)市上栗縣中醫(yī)院血透室,江西 萍鄉(xiāng) 337009)
下肢深靜脈血栓形成(DVT)是腦出血患者一種常見的嚴重并發(fā)癥,其嚴重影響患者康復,嚴重者甚至可導致患者出現動脈栓塞危及生命[1]。由于腦出血患者存在肢體癱瘓、手術、長期臥床等異常情況,增加其發(fā)生DVT的風險。目前應用于減少腦出血患者DVT發(fā)生的治療方案主要包括抗凝、溶栓、手術治療等。由于其出血性疾病的性質,限制使用低分子肝素鈣用于預防腦出血后DVT的臨床療效欠佳[2],本研究探討更利于減少腦出血患者DVT發(fā)生風險的治療方案。
1.1一般資料:納入我院2019年1月~2021年12月期間收治的腦出血患者60例,通過信封法隨機分為針灸組及對照組,每組各30例。納入標準:①根據體格檢查、實驗室檢查及影像學檢查已確診為腦實質出血[3];②年齡≤80歲;③治療前凝血功能無異常。排除標準:①既往已有DVT病史患者;②不能接受針灸治療者;③肝、腎功能嚴重不全者;④施針部位皮膚有破損者;⑤肝素過敏者。兩組患者一般資料對比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。
表1 兩組患者一般資料比較
1.2方法:給予兩組患者一般治療,包括脫水、止血、予以神經保護劑改善腦神經功能、營養(yǎng)支持等,預防其他腦出血后相關并發(fā)癥的對癥處理,鼓勵患者適度活動,盡早開始康復鍛煉。在此基礎上對照組采取低分子肝素鈣注射液(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司,國藥準字H20060191,0.5 ml:5000 AXa IU/支)0.006 ml(60 IU)/(kg·次),1次/d,連續(xù)治療14 d(最大劑量不超過5 000 IU/d)。針灸組在上述基礎上,聯合針灸治療,針刺選穴:三陰交穴、地機穴、陰陵泉穴、陽陵泉穴、血海穴、足三里穴,刺入皮下1寸得氣后,停留30 min,1次/d,1個療程連續(xù)針灸7 d,每個療程之間間隔3 d,治療3個療程。
1.3觀察指標
1.3.1DVT發(fā)生率:對比兩組患者治療開始后14 d、28 d的DVT發(fā)生率。對患者雙下肢進行查體,檢查下肢有無腫脹,皮溫是否改變,詢問患者是否有雙下肢感覺異常或疼痛。使用Wells評分[4]對兩組患者進行評定,得分≥2分者判斷為有DVT發(fā)生風險,并采用彩色多普勒超聲檢查雙下肢靜脈超聲情況。對超聲結果陰性的患者進一步行磁共振靜脈顯影明確診斷。
1.3.2凝血功能指標:于治療前及治療開始后28 d時分別對兩組患者行血液學相關檢查。于平靜空腹狀態(tài)下,使用肝素抗凝管采集患者靜脈血5 ml,3 000 r/min離心10 min,分離出血漿,采用免疫比濁法測定D-二聚體(D-D)。待測血漿加入過量含鈣組織凝血活酶,測定凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR);檢測血小板計數(PLT)。
1.3.3下肢靜脈血流流速指標:使用彩色多普勒超聲診斷儀測定患者雙下肢靜脈血流流速,頻率設定為7.5~10 MHz,囑患者仰臥,髖關節(jié)輕微外旋,大腿外展,膝關節(jié)屈曲,放松下肢。分別評定患者治療前及治療開始后28 d時股靜脈、腘靜脈流速差異。
1.4統(tǒng)計學方法:采用SPSS20.00軟件進行χ2及t檢驗。
2.1兩組DVT發(fā)生率比較:治療開始后14 d時,針灸組Wells評分小于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),DVT發(fā)生率小于對照組,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療開始后28 d時,針灸組Wells評分、DVT發(fā)生率均小于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者治療期間DVT發(fā)生率比較[n(%),n=30]
2.2凝血功能指標:兩組患者治療前PT、INR、D-D、PLT差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療開始后28 d,針灸組PT、INR大于治療前,D-D、PLT小于治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);對照組PT大于治療前,D-D、PLT小于治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),INR小于治療前,差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療開始后28 d,針灸組的PT、INR大于對照組,D-D、PLT小于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組凝血功能指標比較
2.3兩組患者下肢靜脈血流流速指標:治療前,兩組患者間雙側股靜脈、腘靜脈的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前相比,開始治療后28 d,針灸組雙側股靜脈及腘靜脈流速均大于治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);對照組左側股靜脈流速較治療前增大且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而右側股靜脈及雙側腘靜脈流速較治療前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);開始治療后28 d,針灸組的雙側股靜脈、雙側腘靜脈流速均大于對照組,且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。
表4 兩組患者下肢靜脈流速比較
腦出血主要是由于腦實質血管病理性損傷引起,與腦部血管結構改變、糖尿病、高血壓的等因素密切相關[5]。DVT的發(fā)生主要取決于患者血管內壁損傷、血液高凝狀態(tài)和血流遲緩[6],腦出血患者急性期患者絕對臥床,活動量受限,或因手術治療等影響,術后患者存在一定程度的運動障礙和(或)認知障礙,患者自主活動減少且血液高凝狀態(tài),極易誘發(fā)出現下肢DVT[7]。目前預防腦外傷后下肢DVT主要通過外部壓迫裝置,如應用間斷充氣加壓裝置改善下肢血流狀態(tài);此外還可以通過藥物治療,如使用低分子肝素預防腦出血后下肢DVT,目前已有相關研究指出,由普通肝素解聚而成的低分子肝素可實現持久抗DVT作用,且具有不需常規(guī)監(jiān)測,應用方便等優(yōu)勢;但長期使用肝素預防DVT,有可能增加出血并發(fā)癥的風險[8-9]。本研究提示使用針灸治療聯合低分子肝素鈣用于預防腦出血后下肢DVT,治療開始后14 d時,針灸組Wells評分明顯小于對照組,但DVT發(fā)生率無明顯差異,考慮低分子肝素鈣通過選擇性加強抗凝血因子Ⅹa活性,有明顯的纖維蛋白溶解作用,減少了DVT發(fā)生率[10]。治療開始后28 d,此時對比兩組患者的Wells評分和DVT發(fā)生率均存在統(tǒng)計學差異。本研究認為,針灸治療通過刺激下肢穴位,刺激了下肢腓腸肌、比目魚肌等,起到大范圍興奮下肢肌肉的作用,幫助久臥患者恢復肌張力,改善血流遲緩,活化下肢血運,實現減少腦出血后下肢DVT發(fā)生率的效用。
中醫(yī)學認為,腦出血后下肢DVT屬于“股腫”“脈痹”等范疇,患者久臥傷氣,出現血凝、脈澀、血脈淤滯,氣行不暢等癥狀[11]。治療下肢DVT主要通過行血散瘀、運氣解痛的機制。針灸經穴可通過激發(fā)經絡之氣,實現經絡之間的傳導感應作用,促進下肢血液運轉流通,滋養(yǎng)臟腑組織,有利于腦出血后患者建立側支循環(huán),改善下肢血流遲滯、高凝狀態(tài)[12]。本次研究中選用穴位為:三陰交穴、地機穴、陰陵泉穴、陽陵泉穴、血海穴、足三里穴,臨床預防DVT效果顯著。本研究表明針灸上述穴位治療可明顯起到活血化瘀的效果,切實改善腦出血后患者體內血液運行不暢的狀態(tài)[13],降低其發(fā)生下肢DVT的風險,促進患者肢體血液循環(huán),有利于改善腦出血后患者預后情況。
多數學者認同本癥首要病機為瘀血阻于脈絡,因此,在低分子肝素鈣改善患者抗凝血因子活性基礎之上,聯合針灸治療通過疏通經絡之效用,實現了對血液循環(huán)良好的調理作用。本研究顯示兩組患者開始治療后28 d時針灸組的雙側股靜脈、雙側腘靜脈流速均大于對照組??紤]為針灸治療激活了患者下肢血運狀態(tài)。本次研究選穴中,足三里穴主治廣泛,可理下部腰腿及下焦奇恒之腑之氣血,改善下肢痹痛、癱瘓或麻痹癥狀[14]。三陰交穴,可實現通行氣血功效,因此對于腦出血后下肢DVT的預防起到良好效果[15]。本次研究依靠單一中心展開,收集樣本量數目有限,可能存在一定局限性,后續(xù)研究中可擴展研究中心并擴大研究樣本量,聯合研究。針對下肢選穴,也可根據腦出血原發(fā)病特點,進一步優(yōu)化改進。