楊 庚,鐘 潔,劉麗梅

(贛州市于都縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江西 于都 342300)

急性腦梗死是腦血管的血流運(yùn)行受到阻滯,出現(xiàn)局部的腦組織因?yàn)槿毖⑷毖醵鴫乃赖葼顩r[1]。隨著全球65歲及以上人口數(shù)量增長(zhǎng),該病發(fā)病率逐年升高,且在中低收入國(guó)家也表現(xiàn)出年輕化的特點(diǎn)[2]。這種疾病臨床常常突然發(fā)病,具體原因復(fù)雜多樣,且有極高的致殘率和致死率,對(duì)患者身心均造成嚴(yán)重打擊[3]。急性腦梗死發(fā)生后,局部腦組織血流灌注不足,會(huì)出現(xiàn)“缺血半暗帶區(qū)”,其中所發(fā)生的神經(jīng)細(xì)胞損傷是可逆的,因此只要在有限時(shí)間內(nèi)給予處理,就會(huì)顯著提高患者預(yù)后。因此,臨床在治療急性腦梗死時(shí)主要目的是恢復(fù)再灌注,主要方法包括大劑量溶栓和/或血管內(nèi)治療(EVT)[4],治療途徑有降低血液黏稠度、抗凝、降低局部血管阻力等,以恢復(fù)并保持血液順利供應(yīng)給腦組織,以達(dá)到恢復(fù)腦部神經(jīng)細(xì)胞正常運(yùn)作的目的。急性腦梗死靜脈溶栓療效最好的時(shí)間通常被認(rèn)為是發(fā)病后4～5 h內(nèi),但大多患者在到達(dá)醫(yī)院時(shí)已經(jīng)錯(cuò)過(guò)溶栓時(shí)間窗,且也有研究證實(shí)時(shí)間窗因人而異[5]。尤瑞克林為人尿激肽原酶,對(duì)急性腦梗死尤其是LAA亞型療效顯著[6]。本研究選取急性腦梗死患者,經(jīng)取得患者同意后納入試驗(yàn),對(duì)比尤瑞克林單藥與聯(lián)合銀杏二萜內(nèi)酯葡胺兩種治療方案的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2020年2月～2022年2月收治于我院的急性腦梗死患者66例,借助SPSS軟件將受試者按照1∶1比例隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組,每組各33例。本試驗(yàn)在我院倫理辦備案。急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018 》[7]。納入標(biāo)準(zhǔn):①西醫(yī)診斷為急性腦梗死;②入院時(shí)為發(fā)病后48 h以?xún)?nèi);③年齡18～85歲;④接受本項(xiàng)目治療方案,簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①凝血功能失常;②由研究者判斷合并有重要臟器功能不全者;③對(duì)試驗(yàn)用藥過(guò)敏者;④同時(shí)應(yīng)用其他影響療效判斷的藥品或療法的受試者。兩組受試者均完成了14 d的用藥,兩組受試者基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較(n,n=33)

1.2治療方案:對(duì)照組使用尤瑞克林治療;觀察組使用尤瑞克林+銀杏二萜內(nèi)酯葡胺治療。0.15肽核酸(PNA)尤瑞克林(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司,0.15PNA U/瓶,國(guó)藥準(zhǔn)字H20052064)加入100 ml 0.9%的氯化鈉注射液,靜脈滴注維持時(shí)間>1 h,連續(xù)使用14 d。銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液[江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司,每支裝5 ml(含銀杏二萜內(nèi)酯25 mg),國(guó)藥準(zhǔn)字Z20120024]25 mg/次加入250 ml 0.9%的氯化鈉注射液,靜脈滴注,連續(xù)用藥14 d。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1治療有效率及神經(jīng)功能缺損狀況:神經(jīng)功能缺損狀況采用神經(jīng)功能缺損(NIHSS)量表評(píng)估。

1.3.2智力狀態(tài):采用智力狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分,正常:總分27～30分;認(rèn)知功能障礙:總分<27分。

1.3.3日常生活活動(dòng)能力:通過(guò)日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)評(píng)分,日常生活活動(dòng)能力越好則該項(xiàng)目總分越高。

1.3.4生存質(zhì)量評(píng)估:采用生存質(zhì)量量表(SF-36)評(píng)分評(píng)價(jià)患者的生存質(zhì)量,從8個(gè)角度評(píng)價(jià)患者身心功能及狀態(tài),分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明生存質(zhì)量越好。

1.3.5血液流變學(xué):血液流變學(xué)觀察血漿黏度(PV)及高切全血黏度(WBHSV)、低切全血黏度(WBLSV)。

1.3.6安全性:觀察記錄試驗(yàn)期間所有不良事件,并分析與試驗(yàn)用藥的關(guān)系。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組治療總有效率比較:觀察組治療總有效率高于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療效果比較[n(%),n=33]

2.2兩組治療前后NIHSS、MMSE、ADL、SF-36評(píng)分比較:治療前兩組各項(xiàng)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后觀察組所有評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后兩組各項(xiàng)評(píng)分均較治療前顯著改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后NIHSS、MMSE、ADL、SF-36評(píng)分比較分,n=33)

2.3兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較:治療前兩組PV、WBHSV、WBLSV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后兩組各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前改善,且觀察組血液流變學(xué)各指標(biāo)較對(duì)照組改善更顯著,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

2.5安全性分析:治療期間兩組受試者均未出現(xiàn)與試驗(yàn)用藥相關(guān)不良反應(yīng)與不良事件。

3 討論

急性腦梗死是臨床常見(jiàn)病之一,隨著平均壽命的延長(zhǎng)及生活習(xí)慣的改變,其發(fā)病率逐年上升,作為人類(lèi)健康殺手獲得了全世界衛(wèi)生系統(tǒng)的廣泛關(guān)注[8]。《柳葉刀》發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示,急性腦梗死的發(fā)病率高居腦血管疾病的首位[9]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,本病與年齡、不良生活嗜好及先天因素導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化、血液高凝狀態(tài)、血流動(dòng)力學(xué)異常、側(cè)支循環(huán)障礙等有關(guān)[10]?；颊咦畛Ｒ?jiàn)的后遺癥為癱瘓、偏癱、失語(yǔ)等[11],這些后遺癥往往持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng),甚至難以痊愈,且易因腦梗死反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致后遺癥疊加,因此對(duì)神經(jīng)內(nèi)科而言,提升本病的治療效果、減少后遺癥發(fā)生、促進(jìn)腦功能恢復(fù)已成為的重要課題方向之一。

一般來(lái)說(shuō),腦梗死的發(fā)生是因?yàn)榛颊呔植磕X組織對(duì)應(yīng)的供血?jiǎng)用}閉塞,其供應(yīng)區(qū)域內(nèi)的腦血流量突然下降,造成了腦組織缺血和缺氧、功能喪失。與此同時(shí),由于缺血、缺氧所引起的一系列反應(yīng),會(huì)進(jìn)一步加重神經(jīng)損傷,諸如缺血后誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng),造成大量自由基的出現(xiàn),超過(guò)了機(jī)體的正常清除能力,這些自由基會(huì)進(jìn)一步引發(fā)細(xì)胞膜脂質(zhì)出現(xiàn)過(guò)飽和現(xiàn)象,最終加重腦細(xì)胞損傷和死亡。因此在急性期,梗死灶周?chē)纳窠?jīng)細(xì)胞尚未因缺血完全死亡,仍有救治的機(jī)會(huì),即所謂的“缺血半暗帶”挽救治療[12]。臨床的溶栓、取栓等血管再通治療目的就是為了恢復(fù)缺血半暗帶的供血,避免其發(fā)展為缺血梗死區(qū)。側(cè)支循環(huán)的建立與開(kāi)放在挽救半暗帶中發(fā)揮了重要作用,側(cè)支循環(huán)可代償受損血管對(duì)缺血半暗帶區(qū)的血液供應(yīng)功能,而良好的腦血流循環(huán)可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成。

尤瑞克林是一種存在于人體尿液中的水解酶,它能夠在適當(dāng)?shù)臈l件下將激肽原分解為血管舒張素和激肽,發(fā)揮擴(kuò)張損傷部位微動(dòng)脈血管、迅速增加缺血區(qū)域的血流量的功效,以改善腦微循環(huán),恢復(fù)梗死區(qū)域血供,且對(duì)正常區(qū)域動(dòng)脈的影響不顯著,具有擴(kuò)張血管及抗氧化的能力。研究顯示,尤瑞克林可明顯增加發(fā)病48 h內(nèi)的急性腦卒中患者的梗死中心區(qū)和缺血半暗帶區(qū)的血流,長(zhǎng)期應(yīng)用可提升患者血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和Apelin水平以促進(jìn)血管再生[13]。藥理學(xué)研究表明,尤瑞克林可通過(guò)提高乙醛脫氫酶2(ALDH2)的表達(dá),降低糖尿病合并腦缺血再灌注大鼠腦組織的MDA、TNF-α、炎性因子水平并提高SOD、CAT活性,保護(hù)腦神經(jīng),減少氧化應(yīng)激對(duì)細(xì)胞的損傷[14]。相關(guān)研究表明,尤瑞克林在促進(jìn)側(cè)支循環(huán)血管建立方面療效也很顯著[15]。裴蕾等[16]研究也發(fā)現(xiàn),尤瑞克林超出溶栓時(shí)間窗應(yīng)用仍可有效改善急性腦梗死患者側(cè)支循環(huán)開(kāi)放率、降低神經(jīng)損傷并提高患者日常生活能力。因此在2021年的《急性腦梗死缺血半暗帶臨床評(píng)估和治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[17]中推薦尤瑞克林作為改善側(cè)支循環(huán)的推薦用藥用于急性腦梗死患者的臨床治療。

銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液是中成藥注射液,具有疏通血脈的功效。中醫(yī)認(rèn)為,腦梗死多責(zé)之氣血運(yùn)行瘀滯、腦髓失養(yǎng),因此強(qiáng)調(diào)治療過(guò)程中加入活血藥物應(yīng)用。它主要提取自銀杏葉,內(nèi)含成分例如銀杏內(nèi)酯A、B及K等,均為血小管活化因子拮抗劑,且都具有很高活性,通過(guò)所謂“活血通絡(luò)”的功效,阻止血小板的聚集、對(duì)抗過(guò)度的炎癥反應(yīng)、減輕梗死后局部組織因機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)而發(fā)生二次損傷,從而發(fā)揮保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用[18]。其中,銀杏內(nèi)酯A能抑制乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶活性,銀杏內(nèi)酯B可清除自由基[19],銀杏內(nèi)酯K可通過(guò)PI3K/Akt/mTOR信號(hào)通路上調(diào)VEGF表達(dá)促進(jìn)血管生成[20]。銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液[21]也被證實(shí)具有改善血液流變學(xué)指標(biāo)、減輕患者神經(jīng)功能損傷等作用,被廣泛應(yīng)用于急性腦梗死的治療中。

綜上所述,對(duì)急性腦梗死患者而言,在尤瑞克林應(yīng)用的基礎(chǔ)上,聯(lián)合銀杏二萜內(nèi)酯葡胺,能更好地保護(hù)患者神經(jīng)功能,提高日常生活能力,改善血液流變學(xué)指標(biāo),提高患者生存與生活質(zhì)量。