王嘉煒,紀宏新,黃 靜,高 軍

(深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院 香港中文大學(xué)(深圳)附屬第二醫(yī)院麻醉科,廣東 深圳 518172)

麻醉是臨床手術(shù)治療必須實施的措施,通過麻醉藥物對人的中樞神經(jīng)和(或)周圍神經(jīng)系統(tǒng)起到抑制作用,這種功能抑制屬于可逆性的,目的是使人的痛覺喪失[1]。據(jù)調(diào)查顯示,多數(shù)患者在手術(shù)中會接受瑞芬太尼,由于瑞芬太尼起效快和維持時間短的特點,常被用于術(shù)中麻醉維持[2]。瑞芬太尼是一種常用的麻醉藥物,具有麻醉效果快的特點,但其持續(xù)時間較短,需持續(xù)用藥才可以持續(xù)發(fā)揮麻醉效果[3]。瑞芬太尼的副作用為惡心、心動過緩等。相關(guān)研究認為:瑞芬太尼長時間、大劑量的應(yīng)用,很容易產(chǎn)生痛覺敏化表現(xiàn)[4]。痛覺敏化是神經(jīng)系統(tǒng)致敏的結(jié)果,其機制非常復(fù)雜,可能與下行易化系統(tǒng)、內(nèi)源性神經(jīng)肽的產(chǎn)生和釋放、中樞谷氨酸能系統(tǒng)的激活和遺傳因素有關(guān)[5]。痛覺敏化的發(fā)生是患者術(shù)后誘發(fā)惡性心血管事件主要原因,嚴重影響到患者預(yù)后,因此避免瑞芬太尼術(shù)后痛覺敏化顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1一般資料:以隨機抽樣法為分組依據(jù),將本院抽取的120例全身麻醉擇期手術(shù)患者分為研究1組(誘導(dǎo)及維持瑞芬太尼靶濃度2 ng/ml)、研究2組(靶濃度4 ng/ml)、研究3組(靶濃度6 ng/ml)各40例,均于2020年1月～2021年1月期間在本院接受治療,本次研究經(jīng)倫理委員會審核通過(批準文號:IRB-2020-019)。納入標準:①ASAⅠ或Ⅱ級;②未對本文藥物過敏;③所有患者均符合手術(shù)指征;④病歷資料完整,中途未退出者。排除標準:①嚴重心肺功能疾患以及肝腎功能異常;②伴有不同程度認知障礙者;③對本文藥物過敏者;④精神認知功能異常者?；颊咧橥?本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。各組基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 一般資料對比

1.2方法:麻醉誘導(dǎo)前30 min靜脈注射艾司氯胺酮(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,批號:國藥準字H20193336,規(guī)格:2 ml∶50 mg)0.25 mg/kg,連接麻醉深度監(jiān)測(BIS)閉環(huán)靶控儀(BCP-100),采用咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,批號:國藥準字H20031037;規(guī)格:2 ml∶2 mg)0.05 mg/kg和舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,批號:國藥準字H 20054171;規(guī)格:1 ml∶50 μg)0.4 μg/kg進行麻醉誘導(dǎo),同時丙泊酚血漿靶濃度4 μg/ml,研究1組、研究2組、研究3組瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,批號:國藥準字H20030197;規(guī)格:1 mg/支)血漿靶濃度分別為2 ng/ml、4 ng/ml、6 ng/ml,當(dāng)BIS降至75以下時開啟丙泊酚閉環(huán)模式,患者意識消失后給予上海恒瑞醫(yī)藥有限公司提供的阿曲庫銨(批號:國藥準字H20061298;規(guī)格:25 mg/支)0.2 mg/kg,3 min后行氣管插管。丙泊酚和瑞芬太尼TCI維持至手術(shù)結(jié)束。

1.3觀察指標:①選擇三組研究對象的麻醉藥效持續(xù)時間、麻醉后睜眼反射恢復(fù)時間、術(shù)后拔管時間等三項內(nèi)容作為觀察指標。②監(jiān)測并記錄患者血壓和心率:其中T0表示誘導(dǎo),T1表示插管即刻,T2表示切皮即刻,T3表示手術(shù)開始30 min,T4表示縫皮,T5表示手術(shù)結(jié)束,記錄T0～T5各時間點患者心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、BIS,比較分析三組患者各時間點的心率、舒張壓以及收縮壓,以此評價三組患者應(yīng)激反應(yīng)情況。③記錄與評定兩組患者VRS評分:根據(jù)患者口述評定拔除氣管時、拔除后15 min、半小時的疼痛情況[6]、VAS評分(根據(jù)視覺模擬評分法評定氣管拔除后、2 h、4 h、8 h疼痛情況,分數(shù)越大,說明疼痛越劇烈)[7]。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理:應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行t及χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1麻醉相關(guān)指標對比:研究3組在麻醉藥效持續(xù)時間、麻醉后睜眼反射恢復(fù)時間、術(shù)后拔管時間均顯著短于研究1組、研究2組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 各組麻醉相關(guān)指標

2.2不同時間段的MAP、HR、BIS值對比:T2、T4、T5時研究2組的BIS值顯著高于研究1組、研究2組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),T1、T4時研究1組的HR顯著高于研究2組、研究3組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),T1、T3、T4時研究1組的MAP顯著高于研究2組、研究3組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 不同時間段的MAP、HR、BIS值對比

2.3拔管時與拔管后VRS評分:拔管時研究對象的VRS評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),拔管15 min、拔管半小時后研究1組、研究2組VRS評分均低于研究3組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且研究1組與研究2組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),拔管2 h、4 h及8 h后研究1組、研究2組VAS評分均低于研究3組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且研究1組與研究2組之間無顯著差異(P>0.05)。見表4。

表4 拔管時與拔管后VRS、VAS評分分,n=40)

3 討論

瑞芬太尼屬于芬太尼類μ型阿片受體激動劑之一,藥物劑量和鎮(zhèn)痛效果有直接聯(lián)系。此藥可快速溶解于細胞組織與血液中,因此,可在較短時間內(nèi)發(fā)揮藥物效果,但持續(xù)時間相對較短,需持續(xù)用藥才可以維持效果[8-9]。臨床研究發(fā)現(xiàn)[10]:患者長時間、大劑量的應(yīng)用此藥后會產(chǎn)生痛覺敏化表現(xiàn)。臨床對引發(fā)此種現(xiàn)象的原因還不清楚,認為瑞芬太尼借助和機體中的α-1-酸性糖蛋白結(jié)合,激活機體內(nèi)的不同μ受體,達到麻醉效果,停止用藥后,被激活μ受體再次恢復(fù)到麻醉前的狀態(tài),并將神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的N-甲基-D-天冬氨酸受體激活,形成較多脊髓強啡肽,使機體對疼痛的敏感性明顯增強有關(guān)[11-12]。

痛覺敏化主要有三個臨床特征[13-14]:①外界刺激可增加的疼痛感覺;②疼痛強度隨著時間的推移而增加;③疼痛可以擴散到其他區(qū)域,而不僅僅是最初的部位。痛覺敏化的特征性表現(xiàn)為痛閾或耐痛閾的降低。痛覺敏化可能與大劑量阿片類藥物、長期使用和濃度突然變化有關(guān)。痛覺敏化可由臨床常用的阿片類藥物誘發(fā)。瑞芬太尼具有起效快、作用時間短的藥動學(xué)特點,與其他阿片類藥物相比,瑞芬太尼更容易被持續(xù)輸注誘導(dǎo)。痛覺敏化一旦發(fā)生,其不僅會加重患者的疼痛感受,且還會使其產(chǎn)生一系列不良情緒,如失眠、焦慮、恐懼等,因而對其術(shù)后恢復(fù)存在不利影響[15-16]。而通過對患者于麻醉誘導(dǎo)前使用小劑量艾司氯胺酮,則可對其痛覺敏化予以有效預(yù)防。本文研究顯示,表明小劑量艾司氯胺酮可在一定程度上有效預(yù)防痛覺敏化情況,其原因在于艾司氯胺酮通過阻斷N-甲基-D-天冬氨酸受體,增加腦源性神經(jīng)營養(yǎng)性因子釋放,具有非常高的親和力,能夠以縮短配體門控通道的開放頻率、平均開放時間和降低電壓為途徑,發(fā)揮出拮抗N-甲基-D-天冬氨酸受體作用[17-18]。同時該藥物可以對患者的腦干以及其周圍系統(tǒng)產(chǎn)生興奮作用,能夠?qū)ν从X沖動傳導(dǎo)向患者新皮層和丘腦的過程起到阻斷作用,在小劑量應(yīng)用該藥物情況下,能夠有效提升患者的安全性,獲取到顯著的鎮(zhèn)痛效果[19-20]。本研究還發(fā)現(xiàn),針對不同靶濃度瑞芬太尼的患者,小劑量艾司氯胺酮對痛覺敏化的預(yù)防效應(yīng)受到影響;本研究發(fā)現(xiàn),6 ng/ml瑞芬太尼靶濃度對手術(shù)患者麻醉效果最好,可維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,但相比更低濃度的瑞芬太尼,6 ng/ml術(shù)后痛覺敏化更為明顯,患者術(shù)后疼痛感相比2 ng/ml、4 ng/ml的患者更高,因此在手術(shù)劑量的選擇上,應(yīng)根據(jù)患者情況進行斟酌。

綜上所述,小劑量艾司氯胺酮對瑞芬太尼術(shù)后痛覺敏化具有一定的預(yù)防效應(yīng),但隨著瑞芬太尼濃度的提升,預(yù)防效應(yīng)呈下降趨勢。