黃淼文

(廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院胃腸外科,福建 廈門 361021)

腹股溝疝屬于臨床上較常出現(xiàn)的腹外疝,指患者因股溝缺損致使腹腔內(nèi)臟器突出體表,臨床主要表現(xiàn)癥狀為腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊及疝區(qū)同時(shí)伴有疼痛或是下墜脹痛感[1]。早期腹股溝疝無(wú)明顯特征,而隨著病情進(jìn)展,患者若發(fā)生嵌頓,則可能會(huì)出現(xiàn)腸管穿孔或壞死,還可能會(huì)引起急性腹膜炎,更甚者會(huì)導(dǎo)致休克或死亡,嚴(yán)重威脅患者生命安全[2]。目前臨床中較常使用的修補(bǔ)術(shù)有膜前修補(bǔ)術(shù)與腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(TEP),其中TEP是當(dāng)前臨床最為推崇的術(shù)式[3]。在對(duì)腹股溝疝患者治療過(guò)程中,網(wǎng)片使用方式會(huì)對(duì)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的治療效果造成直接性的影響[4]。而在常規(guī)疝修補(bǔ)術(shù)中,通常使用的是疝釘固定網(wǎng)片或單網(wǎng)片;在網(wǎng)片固定過(guò)程中,有可能會(huì)損傷血管,進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的慢性疼痛,且還會(huì)增加手術(shù)治療費(fèi)用。免釘合能降低術(shù)中對(duì)神經(jīng)、血管所造成的損傷,還能促進(jìn)手術(shù)進(jìn)程、降低費(fèi)用[5]。為尋求更為理想的治療方式,本研究對(duì)腹股溝疝患者臨床治療中選用免釘合雙網(wǎng)片交疊TEP的臨床效果及價(jià)值進(jìn)行深入探討。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取80例于2021年3月～2022年3月進(jìn)入我院診治的腹股溝疝患者作為研究對(duì)象,以隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組。對(duì)照組40例,男22例,女18例;年齡50～80歲,平均(60.71±4.59)歲;病程3～24個(gè)月,平均(15.18±2.23)個(gè)月;發(fā)病部位:單側(cè)疝30例,雙側(cè)疝10例;疾病類型:斜疝29例,直疝11例;按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝的分型方法[6]:Ⅰ型疝12例,Ⅱ型疝20例,Ⅲ型疝8例。觀察組40例,男21例,女19例;年齡51～80歲,平均(60.24±4.28)歲;病程4～24個(gè)月,平均(15.34±2.15)個(gè)月;發(fā)病部位:單側(cè)疝29例,雙側(cè)疝11例;疾病類型:斜疝28例,直疝12例;疾病分型:Ⅰ型疝11例,Ⅱ型疝19例,Ⅲ型疝10例。兩組患者基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究申報(bào)本院倫理委員會(huì)并已獲批準(zhǔn),患者及其家屬均已簽署知情同意文件。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合腹股溝疝臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②近1年無(wú)腹部手術(shù)史者;③初發(fā)疝者;④無(wú)手術(shù)、全麻禁忌證者;⑤屬于Ⅰ～Ⅲ型疝者。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有惡性腫瘤疾病者;②合并有重要臟器嚴(yán)重功能不全者;③手術(shù)耐受性差者;④存在認(rèn)知障礙、精神性疾病治療配合度較差者;⑤嵌頓疝、巨大陰囊疝等其他類型疝者;⑥因慢性咳嗽、長(zhǎng)期便秘引發(fā)的腹內(nèi)壓增高者。

1.2方法:對(duì)照組患者實(shí)施腹膜前修補(bǔ)術(shù)。局部麻醉,取一平行于腹股溝韌帶斜切口(內(nèi)、外環(huán)間),長(zhǎng)度約3～4 cm;逐層分離皮膚、皮下組織,切開腹外斜肌腱膜至外環(huán),游離精索,切開提睪肌,找出疝囊并將其游離至高位;較小的斜疝疝囊則將其還納至腹腔中,較大者則從中橫斷游離至高位結(jié)扎;將聚丙烯成型補(bǔ)片置入精索,并將其平鋪覆蓋腹股溝管后壁,同時(shí)連接肌腱與腹股溝韌帶,使用聚丙烯縫線對(duì)補(bǔ)片進(jìn)行縫合固定至腹直肌鞘外緣、腹股溝韌帶、恥骨結(jié)節(jié),并固定魚尾狀交叉補(bǔ)片,精索前縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織,術(shù)畢。觀察組患者給予免釘合雙網(wǎng)片交疊TEP治療。全部麻醉、氣管插管,于術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素,取頭低腳高體位,并向健側(cè)傾斜15°;于臍下緣1.5 cm處取一長(zhǎng)約12 mm弧形切口,至患側(cè)腹直肌前鞘并采用橫向切開方式,長(zhǎng)約10 mm,將腹直肌分離至后鞘;置入腹腔鏡,擴(kuò)大腹膜前間隙;穿刺Trocar(10 mm),使用氣腹機(jī)注氣,并將壓力保持在7～10 mmHg;借助腹腔鏡鏡頭,緩慢前移解剖并擴(kuò)大網(wǎng)狀疏松結(jié)構(gòu)間隙,當(dāng)腹腔鏡頭端觸到恥骨后停止;在臍恥連線中上1/3的位置取一長(zhǎng)約5 mm切口,借助腹腔鏡穿刺第1支Trocar(5 mm),使用分離鉗擴(kuò)大分離Retzius腹膜前間隙至Cooper韌帶暴露;在臍恥連線中下1/3位置穿刺另1支Trocar(5 mm),并配合使用分離鉗進(jìn)一步分離Retzius間隙。沿Cooper韌帶向外分離至髂外靜脈,確定斜疝疝囊或腹膜;分離鉗在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)與疝囊或腹膜間輕柔分離,逐漸進(jìn)入Bogros間隙分離,處理疝囊;確認(rèn)疝囊類別后進(jìn)行剝離,若疝囊較大則將其與精索分離,再在近端處結(jié)扎2次后用電刀切斷疝囊;提起疝囊結(jié)扎端,分離疝囊自內(nèi)環(huán)口水平與其后方精索約3～4 cm;游離精索或子宮圓韌帶,分離后方髂血管。將15 cm×15 cm的聚丙烯網(wǎng)片裁剪成約(8～10)cm×(12～15) cm的網(wǎng)片,將中間剪一豁口,再通過(guò)Trocar(10 mm)送入,將豁口朝外交叉于精索內(nèi)環(huán)口部平鋪;另裁剪3 cm×8 cm的小網(wǎng)片,中間剪一豁口后與大網(wǎng)片交叉重疊。網(wǎng)片展開后,其下緣超過(guò)恥骨梳韌帶下方2 cm、上緣與聯(lián)合肌腱重疊2 cm、外緣達(dá)髂前上棘、內(nèi)緣過(guò)中線。腹腔鏡下借助分離鉗暫時(shí)固定網(wǎng)片,排出腹膜前間隙氣體,于腹內(nèi)壓下將網(wǎng)片貼緊固定在原位,不需要用釘合固定。

1.3觀察指標(biāo):①手術(shù)指標(biāo)與疼痛情況:記錄手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、首次下床及住院時(shí)間。②應(yīng)用視覺(jué)模擬疼痛(VAS)[8]評(píng)分法評(píng)估患者術(shù)前、后3 d的疼痛程度,總分為0～10分;其中疼痛劇烈無(wú)法忍受計(jì)10分,無(wú)疼痛感計(jì)0分,分?jǐn)?shù)越高表示患者疼痛程度越重。③應(yīng)激反應(yīng):抽取患者的晨時(shí)肘部靜脈血5 ml,離心15 min后取上層血清,放入-20℃冰箱內(nèi)保存待檢。利用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特AU7900全自動(dòng)生化儀、酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)術(shù)前、術(shù)后3 d的血清去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇(Cor),試劑盒購(gòu)自武漢瑞盛生物科技有限公司,嚴(yán)格按照儀器以及試劑盒說(shuō)明書操作。④并發(fā)癥與復(fù)發(fā)情況:采用上門隨訪、電話訪問(wèn)等方式并記錄患者術(shù)后6個(gè)月切口感染、血腫、尿潴留等發(fā)生情況;隨訪1年并記錄患者疾病復(fù)發(fā)情況,復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn):可以看見明顯的腹股溝部位隆起,尤其是腹部壓力增大時(shí)隆起更加明顯,即為復(fù)發(fā)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)與疼痛情況比較:術(shù)前兩組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后兩組VAS評(píng)分比術(shù)前明顯下降且觀察組小于對(duì)照組,觀察組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)與疼痛情況對(duì)比

2.2兩組患者手術(shù)前、后應(yīng)激反應(yīng)比較:術(shù)前,兩組患者應(yīng)激反應(yīng)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后,兩組NE、E、ACTH及Cor水平均比術(shù)前有明顯上升,且觀察組升高幅度均顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前、后應(yīng)激反應(yīng)對(duì)比

2.3兩組患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較:觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率與復(fù)發(fā)率[切口感染1例(2.50%),血腫1例(2.50%),合計(jì)5.00%(2/40)]低于對(duì)照組[25.00%(10/40)],差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況對(duì)比[n(%),n=40]

3 討論

腹股溝疝發(fā)生的根本原因即腹股溝疝區(qū)解剖上的先天薄弱[9],腹股溝疝具有不可自愈特征,因此需要給予其手術(shù)治療。但臨床上治療腹股溝疝的手術(shù)方式較多,目前尚無(wú)統(tǒng)一的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。而傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)所使用的補(bǔ)片固定方式多是借助專用釘槍進(jìn)行固定,該種治療方式對(duì)患者創(chuàng)性較大,且易導(dǎo)致出血量多、高復(fù)發(fā)率等,具有較大的臨床使用局限性。因此,尋找更佳的手術(shù)治療方式極為重要。

有研究指出,免釘合雙網(wǎng)片交疊TEP術(shù)后患者復(fù)發(fā)率較低、疼痛度較輕,且其術(shù)后康復(fù)速度快[10-11]。本研究結(jié)果顯示,免釘合雙網(wǎng)片交疊TEP治療效果更佳,此與以上研究結(jié)果相近。分析原因可能是:腹膜前修補(bǔ)術(shù)需在腹腔內(nèi)實(shí)施前腹膜剝離,因此可能會(huì)增加腹內(nèi)創(chuàng)傷,進(jìn)而導(dǎo)致高并發(fā)癥等不良反應(yīng)現(xiàn)象,嚴(yán)重影響治療效果[12-13]。而免釘合雙網(wǎng)片交疊TEP在治療過(guò)程中不需要將腹膜切開,也無(wú)需進(jìn)入腹腔,其僅通過(guò)腹膜前間隙即可完成補(bǔ)片的植入,對(duì)腹股溝正常生理解剖結(jié)構(gòu)造成的損傷度較小,不會(huì)對(duì)腹腔內(nèi)環(huán)境造成太大的影響,因此術(shù)中出血量較低、疼痛度輕,還可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);且術(shù)后無(wú)活動(dòng)限制,進(jìn)而能縮短患者首次下床活動(dòng)時(shí)間,利于術(shù)后康復(fù),縮短住院時(shí)間。該術(shù)式實(shí)施過(guò)程中借助腹腔鏡,能快速且準(zhǔn)確找到其病變位置,因此能有效縮短手術(shù)耗時(shí);且通過(guò)腹腔鏡,還可更為細(xì)致地對(duì)其內(nèi)部組織進(jìn)行分離,能進(jìn)一步降低對(duì)血管、神經(jīng)以及周圍組織的損傷度,進(jìn)而有效減少患者術(shù)后疼痛感,還能降低術(shù)中出血量以及術(shù)后血腫發(fā)生率。應(yīng)激反應(yīng)是人體在受到各類內(nèi)外因素刺激后引發(fā)的非特異性全身反應(yīng)[14-15],免釘合雙網(wǎng)片交疊TEP經(jīng)氣腹能促使解剖范圍擴(kuò)大,將補(bǔ)片通過(guò)腹膜前置入,可完全覆蓋恥骨肌;且憑借腹腔壓力,可自動(dòng)完成對(duì)補(bǔ)片的固定,能充分發(fā)揮無(wú)張力修補(bǔ)特性,無(wú)需使用釘槍對(duì)補(bǔ)片進(jìn)行固定,不僅能確保網(wǎng)片的完整性,增強(qiáng)強(qiáng)度,確保治療效果;還能簡(jiǎn)化手術(shù)流程,提升手術(shù)速度;同時(shí)不會(huì)損傷患者內(nèi)臟,因此能有效降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。交叉的網(wǎng)片還能縮小并重新成型內(nèi)環(huán)口,起到局部加強(qiáng)的作用,因此能有效降低術(shù)后疝復(fù)發(fā)率;因網(wǎng)片下緣部分是在精索后,術(shù)畢放氣時(shí)腹腔壓力可將腹膜推壓向網(wǎng)片,經(jīng)精索或子宮圓韌帶的阻擋,可確保網(wǎng)片下緣緊貼腹膜反折或疝囊而不會(huì)卷曲,進(jìn)而能防止腹膜或疝囊在放氣時(shí)滑入網(wǎng)片前方將補(bǔ)片抬起而導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā),因此能有效降低疾病復(fù)發(fā)率。

綜上所述,選用免釘合雙網(wǎng)片交疊TEP給予腹股溝疝患者治療,其創(chuàng)傷性較小,可明顯降低疼痛,減小應(yīng)激反應(yīng),控制并發(fā)癥與復(fù)發(fā)率,獲得更好的治療效果。