史振超,李 翔,李華江,劉雪宜,李靜雯

(廣東同江醫(yī)院普外二區(qū),廣東 佛山 528300)

膽總管結(jié)石是消化系統(tǒng)疾病之一,臨床發(fā)病率高,根據(jù)來源分為原發(fā)性膽總管結(jié)石與繼發(fā)性膽總管結(jié)石,典型癥狀是腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)、高熱,需及時(shí)治療[1]。原發(fā)性膽總管結(jié)石是由膽道感染、膽汁淤積、膽道梗阻等多種病因引起[2]。繼發(fā)性膽總管結(jié)石是膽囊結(jié)石或者肝內(nèi)膽管結(jié)石排進(jìn)膽總管并停留的結(jié)石。有研究表明,直徑<3.5 mm的膽總管結(jié)石多數(shù)能夠自行排出,無癥狀患者不需要手術(shù),定期復(fù)查即可[3]。直徑≥3.5 mm的膽總管結(jié)石通常無法自行排出,無論患者是否有癥狀,都應(yīng)盡快手術(shù)治療[4]。膽總管結(jié)石手術(shù)方案很多,各有優(yōu)點(diǎn)和不足,需根據(jù)實(shí)際情況合理選擇。近年來,隨著腹腔鏡、膽道鏡設(shè)備的不斷完善與技術(shù)發(fā)展,膽總管結(jié)石的手術(shù)方案已經(jīng)進(jìn)入了微創(chuàng)手術(shù)時(shí)代,腹腔鏡膽總管切開取石是臨床治療膽總管結(jié)石的首選術(shù)式,與硬質(zhì)膽道鏡手術(shù)聯(lián)合使用,取得理想的結(jié)石清除效果,結(jié)石殘留少,并且減少了手術(shù)操作對患者造成的創(chuàng)傷,有助于患者術(shù)后康復(fù),降低并發(fā)癥發(fā)生率[5]。以往臨床上腹腔鏡下膽總管結(jié)石切開取石術(shù)+膽道鏡探查+T管引流術(shù)+膽囊切除術(shù)治療膽總管結(jié)石主要采用纖維膽道鏡,清石效果一般[5]。對于不同術(shù)式的應(yīng)用效果臨床尚未形成一致意見與規(guī)范。本研究探究腹腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)膽道鏡手術(shù)治療膽總管結(jié)石的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2016年3月～2022年3月我院收治80例膽總管結(jié)石患者為研究對象,按照手術(shù)方案分成兩組。其中對照組31例,男18例,女13例;年齡25～75歲,平均(48.64±5.08)歲;病程1～3年,平均(2.15±0.11)年;結(jié)石直徑3.6～4.1 cm,平均(3.81±0.14)cm。試驗(yàn)組31例,男17例,女14例;年齡25～74歲,平均(48.58±5.03)歲;病程1～3年,平均(2.09±0.09)年;結(jié)石直徑3.6～4.2 cm,平均(3.83±0.13)cm。兩組患者一般資料(年齡、性別、病程、結(jié)石大小)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性?；颊呒捌浼覍僦椴⒆栽竻⒓友芯?簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。納入標(biāo)準(zhǔn):①膽總管直徑≥1.0 cm,符合手術(shù)指征;②病情穩(wěn)定;③精神狀況良好;④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①手術(shù)禁忌、麻醉禁忌;②妊娠期婦女、哺乳期婦女;③膽總管扭曲、畸形;④其他因素?zé)o法手術(shù),或不愿參加研究者。

1.2方法

1.2.1試驗(yàn)組: 手術(shù)方式采用腹腔鏡下膽總管結(jié)石切開取石術(shù)+膽道鏡探查+T管引流術(shù)+膽囊切除術(shù),術(shù)中使用的膽道鏡為硬質(zhì)膽道鏡。手術(shù)采用“四孔法”進(jìn)行。術(shù)前對患者進(jìn)行綜合檢查,包括細(xì)針穿刺證實(shí)膽總管、影像學(xué)檢查確定結(jié)石位置及大小等。對患者及家屬詳細(xì)告知病情,并說明手術(shù)方案、操作、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等,征得同意。術(shù)前做好病房巡視,囑咐患者做好術(shù)前準(zhǔn)備,禁食、禁水8 h。提前30 min讓患者進(jìn)入手術(shù)室熟悉環(huán)境,對手術(shù)器械、藥液、沖洗液等進(jìn)行加熱。指導(dǎo)患者平臥位,常規(guī)消毒鋪巾。對患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉。麻醉起效后,進(jìn)行人工氣腹建立,維持氣腹壓力12 mmHg。將患者膽囊三角進(jìn)行徹底顯露。將膽囊動脈分離,同時(shí)分離膽囊管。將1塊顯影紗布放置在膽囊管下方。對膽囊動脈使用血管夾完成夾閉,使用超聲刀對遠(yuǎn)端進(jìn)行離斷。將膽囊管遠(yuǎn)端以鈦夾夾閉。進(jìn)行細(xì)針穿刺對膽總管證實(shí)后,用電凝鉤縱行切開膽總管1.0 cm,經(jīng)劍突下穿刺器將硬質(zhì)膽道鏡置入腹腔,經(jīng)膽總管對膽道進(jìn)行全面探查。探查角度不夠的情況下,可延長劍突下Trocar孔,將18～20F的微創(chuàng)擴(kuò)張引流剝皮鞘置入膽總管,釋放氣腹,經(jīng)過剝皮器引導(dǎo)硬質(zhì)膽道鏡直到目標(biāo)膽管,找到結(jié)石,比剝皮器小的結(jié)石可經(jīng)過取石網(wǎng)籃套取或直接用水沖洗經(jīng)過剝皮器流出或者取石鉗取出,結(jié)石較大的可用取石鉗夾碎或者用氣壓彈道碎石,經(jīng)過取石網(wǎng)籃套取或直接用水沖洗經(jīng)過剝皮器流出或取石鉗取出。利用硬質(zhì)膽道鏡對取石籃進(jìn)行引導(dǎo),將膽總管結(jié)石全部取出。并使用膽道鏡對膽總管全面探查,確認(rèn)是否存在結(jié)石殘留,膽總管下端是否通暢。Oddi括約肌良好收縮,無結(jié)石殘留、膽總管下端通暢,將T管放在膽總管開口處,用可吸收性外科縫線(倒刺線)縫合固定T管,將引流管置于肝下,注意觀察腹腔引流情況。術(shù)后常規(guī)抗感染、支持治療等。

1.2.2對照組:腹腔鏡下膽總管結(jié)石切開取石術(shù)+膽道鏡探查+T管引流術(shù)+膽囊切除術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備、宣教工作同試驗(yàn)組。麻醉方式、體位、腹腔鏡“四孔法”等均與試驗(yàn)組一致。進(jìn)行細(xì)針穿刺對膽總管證實(shí)后,縱行切開膽總管1.0 cm,經(jīng)劍突下Trocar將纖維膽道鏡置入腹腔,引導(dǎo)術(shù)者將膽總管內(nèi)結(jié)石應(yīng)用取石籃全部取出。在纖維膽道鏡下檢查膽總管內(nèi)有無結(jié)石殘留。放置T管,用可吸收性外科縫線(倒刺線)縫合固定T管。將引流管置于肝下,對患者腹腔引流情況進(jìn)行密切觀察,了解引流液顏色及量。對患者進(jìn)行術(shù)后常規(guī)抗感染、支持治療等。

1.3觀察指標(biāo): 比較手術(shù)效果、圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn):①手術(shù)效果:評價(jià)患者膽總管結(jié)石手術(shù)成功率、殘余結(jié)石率。膽總管結(jié)石清除98%以上,視為結(jié)石清除完全,手術(shù)成功。結(jié)石殘余5%以上,視為有殘余結(jié)石。結(jié)石手術(shù)成功率=完全清除病例數(shù)/病例總數(shù)×100%。殘余結(jié)石率=術(shù)后有結(jié)石殘余例數(shù)/病例總數(shù)×100%。②圍術(shù)期指標(biāo):統(tǒng)計(jì)并記錄兩組患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、腹腔引流時(shí)間、住院時(shí)間的平均值進(jìn)行組間比較。③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率:統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后發(fā)生膽漏、出血、膽管狹窄、切口感染例數(shù),計(jì)算術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥病例數(shù)/病例總數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組膽總管結(jié)石手術(shù)成功率、殘余結(jié)石率比較:試驗(yàn)組膽總管結(jié)石手術(shù)成功率[30例(96.77%)]、殘余結(jié)石率(0例)與對照組[29例(93.55%)、1例(3.23%)]比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.350、1.016,P>0.05)。

2.2兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較:試驗(yàn)組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、腹腔引流時(shí)間、住院時(shí)間均明顯少于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較:試驗(yàn)組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥[膽漏0例(0),出血1例(3.23),膽管狹窄1例(3.23%),總并發(fā)癥2例(6.45%)]明顯低于對照組[1例(3.23%)、3例(9.68%)、1例(3.22%)、2例(6.45%),總并發(fā)癥8例(25.81%)],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

膽總管結(jié)石作為一種比較常見的結(jié)石疾病,臨床上具有較高發(fā)病率,任何年齡均可發(fā)病,多見于中老年人,無性別差異性[6]。該病對人類健康影響很大,不僅引起全身黃疸、疼痛,而且會因?yàn)榻Y(jié)石對膽總管的持續(xù)刺激,誘發(fā)膽管炎、膽源性胰腺炎等,加重病情[7]。及時(shí)手術(shù)是治療膽總管結(jié)石的關(guān)鍵,同時(shí)也是有效方案之一,具有快速清除結(jié)石、消除癥狀的優(yōu)勢[8]。以往臨床常采用開腹手術(shù),手術(shù)局限性大,對患者造成創(chuàng)傷大,老年患者或者體弱者不耐受,術(shù)后恢復(fù)慢,并發(fā)癥多[9]。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡下膽總管結(jié)石切開取石術(shù)+膽道鏡探查+T管引流術(shù)+膽囊切除術(shù)逐漸在膽總管結(jié)石治療中獲得廣泛應(yīng)用,并且取得更為理想的手術(shù)效果,結(jié)石清除率高、手術(shù)創(chuàng)傷減小[10]。但是,由于膽總管結(jié)石位置的特殊性,以及膽總管生理解剖位置的影響,在對患者進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí),需要對膽總管進(jìn)行切開取石,手術(shù)有一定限制,可能對Oddi括約肌的完整性形成破壞。同時(shí)需要在術(shù)后對患者進(jìn)行T管留置,影響日常生活。近年來,隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展,以及內(nèi)鏡的臨床廣泛應(yīng)用,在手術(shù)治療膽總管結(jié)石方案中,對患者進(jìn)行腹腔鏡下膽總管結(jié)石切開取石術(shù)+膽道鏡探查+T管引流術(shù)+膽囊切除術(shù)的同時(shí),對患者使用硬質(zhì)膽道鏡配合手術(shù)取得良好效果。

本研究說明在膽總管結(jié)石的手術(shù)治療中應(yīng)用硬質(zhì)膽道鏡與纖維膽道鏡均有很高價(jià)值。試驗(yàn)組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比對照組好,手術(shù)用時(shí)短、出血量少,分析原因:硬質(zhì)膽道鏡屬于直鏡,可操作腔道大,術(shù)野好、清晰,有助于醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作。另外,硬質(zhì)膽道鏡鏡身、球囊以及鞘管等可以擴(kuò)張膽道,在清理深處結(jié)石過程中更加容易,且清除更加徹底。硬質(zhì)膽道鏡管鏡小,能夠進(jìn)入四五級膽管處,對于深處結(jié)石的取石有很好幫助,縮短手術(shù)時(shí)間[12-13]。纖維膽道鏡可以對膽管、肝管等進(jìn)行直接觀察,并可以觀察肝內(nèi)膽道深達(dá)四五級的膽管,并且可以向下觀察十二指腸。對于膽管黏膜的觀察,以及結(jié)石形狀、大小的觀察都比較理想,有助于醫(yī)生了解病變程度。但是纖維膽道鏡造價(jià)高,使用過程中容易發(fā)生損壞,且無法對膽道進(jìn)行有效擴(kuò)張,因此在取石方面難度大,尤其是結(jié)石大、結(jié)石大、嵌頓結(jié)石情況,取石困難,延長手術(shù)時(shí)間。試驗(yàn)組術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間比對照組短。試驗(yàn)組腹腔引流時(shí)間比對照組短,分析原因:手術(shù)時(shí)間短,對患者造成創(chuàng)傷小,手術(shù)麻醉藥物用量少,手術(shù)應(yīng)激輕微,有助于術(shù)后恢復(fù)[16]。試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,分析原因:纖維膽道鏡手術(shù)方案中手術(shù)時(shí)間長、出血量大,并且容易損傷膽道,增加患者感染風(fēng)險(xiǎn)[17]。

綜上所述,在膽總管結(jié)石手術(shù)治療中選擇腹腔鏡下膽總管結(jié)石切開取石術(shù)+膽道鏡探查+T管引流術(shù)+膽囊切除術(shù),采用硬質(zhì)膽道鏡,手術(shù)成功率高,結(jié)石清除效果好,且手術(shù)創(chuàng)傷小,有助于術(shù)后恢復(fù),并發(fā)癥少。