劉 承

(吉安市永新縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江西 吉安 343400)

急性腦梗死(NDACI)常由于供應(yīng)腦部血液的動(dòng)脈粥樣硬化與血栓形成后,使血管管腔狹窄或閉塞,導(dǎo)致局部病灶急性供血不足而發(fā)病,起病快,具有極高的發(fā)病率、病死率和致殘率。其發(fā)病可能與血流動(dòng)力學(xué)導(dǎo)致的大腦組織動(dòng)脈狹窄有關(guān)[1-2]。目前臨床常采用支架和搭橋手術(shù)治療改善患者缺血癥狀,但部分患者易誘發(fā)小卒中、腦白質(zhì)變性和認(rèn)知功能障礙。對(duì)此,進(jìn)行必要的藥物溶栓治療,早期靜脈溶栓可以恢復(fù)NDACI患者腦部血流灌注水平,并緩解患者缺血病灶神經(jīng)功能損傷的癥狀,有助于改善患者預(yù)后[3]。但溶栓治療后血管再通率相對(duì)較低,且部分患者用藥導(dǎo)致出血轉(zhuǎn)化,發(fā)生再灌注損傷。近年來肢體遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)(LRIC)干預(yù)可以保護(hù)心腦血管功能,通過產(chǎn)生新的組織保護(hù)物質(zhì),增強(qiáng)低灌注部分抵抗缺血和缺氧的能力[4]。由于目前臨床對(duì)NDACI患者采用LRIC聯(lián)合早期溶栓的治療方案缺乏統(tǒng)一的報(bào)道,本次研究觀察了以上方法聯(lián)合應(yīng)用后的臨床療效和對(duì)近期預(yù)后的影響,為臨床提供一定理論參考。

1 資料與方法

1.1一般資料:采用觀察性研究方法,回顧性選取2019 年1月～2022年3月在我院收治的NDACI患者62例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合NDACI的臨床診斷[5];發(fā)病至確診時(shí)間4.5 h內(nèi);排除標(biāo)準(zhǔn):肝腎功能不全;對(duì)本研究所用藥物有禁忌證;有精神疾病史;臨床資料不完整。所有患者采用阿替普酶靜脈溶栓治療。將接受早期溶栓治療的30例患者納入對(duì)照組,將接受LRIC聯(lián)合治療的32例患者納入觀察組。對(duì)照組男19例,女11例;年齡22～86歲,平均年齡(54.34±15.75)歲;發(fā)病至入院時(shí)間0～4.5 h,平均(2.34±1.08)h;合并高血壓12例,心臟病2例,冠心病4例。觀察組男20例,女12例;年齡22～86歲,平均年齡(54.41±15.67)歲;發(fā)病至入院時(shí)間0～4.5 h,平均(2.27±1.10)h;合并高血壓14例,心臟病1例,冠心病5例。兩組基線資料比較,差異無計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。

1.2治療方法:兩組患者均予以常規(guī)治療,包括抗凝、糾正電解質(zhì)、營養(yǎng)支持治療,并指導(dǎo)常規(guī)功能鍛煉方法,戒煙戒酒,抗凝藥物、降壓、降糖藥物的對(duì)癥口服。對(duì)照組4.5 h內(nèi)采用注射用阿替普酶(生產(chǎn)廠家:德國Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co.KG;批準(zhǔn)文號(hào):注冊(cè)證號(hào) S20160054;包裝規(guī)格:20 mg)進(jìn)行溶栓治療,0.9 mg/kg先從靜脈注射總劑量的10%,剩余劑量在隨后1 h內(nèi)持續(xù)靜脈滴注。觀察組采用LRIC干預(yù):采用 IPC-906雙臂血壓計(jì)對(duì)患者雙上肢進(jìn)行肢體加壓至180～200 mmHg,并持續(xù)5 min,然后再放氣造成遠(yuǎn)端再灌注5 min,連做 3個(gè)循環(huán)。1次/d,持續(xù)干預(yù)7 d。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1兩組NDACI患者臨床療效比較:參考王娟等的研究[7]對(duì)患者治療后臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。痊愈:臨床癥狀消失,神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(NIHSS)評(píng)分下降91%～100%,病殘程度0級(jí);顯效:臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn),NIHSS評(píng)分下降46%～90%,病殘程度1～3級(jí);有效:臨床癥狀有一定改善。NIHSS評(píng)分下降18%～45%;無效:NIHSS評(píng)分下降<17%。總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2兩組NDACI患者炎癥因子水平比較:分別于治療前、治療后7 d采集患者空腹靜脈血3 ml,離心(3 000 r,10 min)取上清,采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清中C反應(yīng)蛋白(CRP)和血清淀粉樣蛋白A(SAA),試劑盒購自上海森雄公司。

1.3.3兩組NDACI患者凝血纖溶指標(biāo)水平比較:分別于治療前、治療后7 d采集患者空腹靜脈血3 ml置于含檸檬酸鈉的采血管,離心并分離血漿(3 000 r/min,10 min),采用發(fā)色底物法采集患者活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT),采用凝血酶法檢測(cè)纖維蛋白原(Fbg)。

1.3.4兩組NDACI患者近期預(yù)后比較:于溶栓治療后24～36 h內(nèi)根據(jù)患者臨床癥狀與體征進(jìn)行顱內(nèi)CT檢查判定患者是否發(fā)生顱內(nèi)出血。并于治療前、治療后30 d采用NIHSS評(píng)分評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能缺損情況,包括意識(shí)水平、凝視和上下肢運(yùn)動(dòng)等,總分0～42分,分值越高,神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重[8]。采用Rankin修訂量表評(píng)分(mRS)評(píng)分評(píng)價(jià)患者的預(yù)后,0～2分判定為預(yù)后良好,3～5分為判定為預(yù)后不良[9]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組NDACI患者臨床療效比較:觀察組治療后總有效率為93.75%,與對(duì)照組83.33%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組NDACI患者臨床療效比較[n(%)]

2.2兩組NDACI患者炎癥因子水平比較:治療前兩組患者血清CRP、SAA水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療7 d后兩組患者血清CRP、SAA水平均低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組,差異有計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組NDACI患者炎癥因子水平比較

2.3兩組NDACI患者凝血纖溶指標(biāo)水平比較:治療前兩組患者血漿APTT、Fbg水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療7 d后兩組患者血漿APTT均高于治療,且觀察組高于對(duì)照組,差異有計(jì)學(xué)意義(P<0.05),Fbg均低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組,差異有計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組NDACI患者凝血纖溶指標(biāo)水平比較

2.4兩組NDACI患者近期預(yù)后比較:治療前兩組患者NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療30 d后兩組患者NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分均低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組,差異有計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組顱內(nèi)出血率明顯低于對(duì)照組,差異有計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組NDACI患者近期預(yù)后比較

3 討論

NDACI發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,近年來隨人們不良生活方式改變呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢(shì),且越來越年輕化。目前對(duì)其的治療應(yīng)關(guān)注早期治療,爭(zhēng)取在治療時(shí)間窗內(nèi)挽救患者損傷部位的腦組織,恢復(fù)其正常的血流供應(yīng)水平,防止患者發(fā)生缺血再灌注損傷。早期靜脈溶栓是治療NDACI的有效手段,缺血預(yù)適應(yīng)作為臨床近年來興起的一種新的治療方法廣泛應(yīng)用于心腦血管病與器官移植相關(guān)領(lǐng)域,取得了良好的治療效果[10-11]。

大腦是人體重要的功能器官,對(duì)局部缺血缺氧極為敏感。NDACI患者早期溶栓后易發(fā)生再灌注損傷,影響患者氧合功能造成腦部組織與功能的損傷。既往研究發(fā)現(xiàn),原位缺血預(yù)處理容易損傷靶細(xì)胞,LRIC則可較好彌補(bǔ)這一局限性,通過對(duì)上肢進(jìn)行缺血預(yù)適應(yīng)后提高了心臟與腦部對(duì)缺血損傷的耐受水平。通過短暫、重復(fù)的肢體壓力誘導(dǎo)了機(jī)體的自我保護(hù)機(jī)制,增強(qiáng)抵御對(duì)腦組織損傷的能力,以此降低腦缺血再灌注損傷的不良后果。既往研究發(fā)現(xiàn),LRIC可以提高NDACI患者的臨床治療效果[12],但在本研究中兩組治療方案經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無明顯差異,分析其原因可能與本研究中納入樣本量相對(duì)較少有關(guān),未來研究將會(huì)擴(kuò)大樣本量與樣本納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更為深入的研究和探討。

CRP是機(jī)體在感染時(shí)急劇上升的蛋白,SAA是臨床常見的載脂蛋白,可以促進(jìn)游離膽紅素水平升高,進(jìn)而降低脂質(zhì)硬度,增加斑塊的不穩(wěn)定性,進(jìn)而導(dǎo)致斑塊破裂和血栓形成,CRP與SAA均在NDACI患者有較高的水平。既往諸多研究均證實(shí)慢性炎癥反應(yīng)參與NDACI疾病發(fā)生和進(jìn)展,并與疾病嚴(yán)重程度呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系[13]。結(jié)合本研究結(jié)果說明LRIC聯(lián)合早期溶栓治療后可以明顯降低NDACI患者血清中炎癥因子水平,可以減輕因腦組織缺血引起的炎癥反應(yīng),對(duì)患者預(yù)后有明顯的改善效果。

APTT是臨床常用反應(yīng)內(nèi)源性凝血因子的水平與活性的常見指標(biāo),其高水平反映了患者體內(nèi)的高凝與纖維蛋白溶解亢進(jìn)狀態(tài)。Fbg是肝細(xì)胞合成與分泌的糖蛋白,是凝血過程中凝血酶切除血纖肽A和B生成的單體蛋白質(zhì),其高水平易使機(jī)體并發(fā)血栓類疾病[14]。本次研究結(jié)果顯示LRIC聯(lián)合早期溶栓治療后患者凝血纖溶指標(biāo)有明顯改善,分析其原因,NDACI形成血栓是由于動(dòng)脈硬化斑塊破裂激活了機(jī)體的纖溶系統(tǒng),而凝血通路活化這一完整的生理過程可能受到APTT、Fbg等諸多凝血因子調(diào)控,在以上凝血因子作用下,患者體內(nèi)凝血功能更加活躍,激活了血栓的形成過程,故而凝固時(shí)間明顯縮短,提高腦部血供并促進(jìn)康復(fù)。本次研究結(jié)果顯示,治療30 d后兩組患者NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分均低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組,觀察組顱內(nèi)出血率明顯低于對(duì)照組。NIHSS評(píng)分是評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能缺損水平的常見量表,mRS 量表則是評(píng)價(jià)了NDACI患者的綜合生活能力。本次研究結(jié)果表明LRIC聯(lián)合早期溶栓治療可以使NDACI患者獲得更好的近期預(yù)后。

綜上所述,LRIC聯(lián)合早期溶栓治療可以降低NDACI患者炎癥因子水平,改善凝血功能,使患者獲得良好的近期預(yù)后。