張小軍,翁立軍,張 野

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科疼痛病區(qū),安徽 合肥 230601)

凍結(jié)肩為肩部常見(jiàn)疾病,好發(fā)于40～60歲中老年人群,以肩關(guān)節(jié)局部疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為主要特點(diǎn),嚴(yán)重影響患者日常生活及活動(dòng)[1]。目前,凍結(jié)肩患者多以口服非甾體類(lèi)止痛藥物、關(guān)節(jié)腔內(nèi)封閉注射、物理治療等保守治療方法為主[2-3],但保守治療無(wú)效者需結(jié)合外科手術(shù)治療。超聲引導(dǎo)臂叢麻醉下手法松解術(shù)通過(guò)手法被動(dòng)牽拉撕裂肩關(guān)節(jié)內(nèi)增厚攣縮韌帶與關(guān)節(jié)囊而達(dá)到松解目的,能有效緩解患肩疼痛癥狀,促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[4]。本研究主要探討超聲引導(dǎo)臂叢麻醉下手法松解治療凍結(jié)肩的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性收集2019年10月～2021年12月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的凍結(jié)肩患者臨床資料,納入標(biāo)準(zhǔn):主訴肩關(guān)節(jié)僵硬活動(dòng)受限明顯和肩關(guān)節(jié)疼痛;患側(cè)肩關(guān)節(jié)MRI檢查肩關(guān)節(jié)囊完整,X線片顯示骨質(zhì)無(wú)明顯異常;保守治療≥3個(gè)月;臨床資料完整;簽署手術(shù)治療同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):神經(jīng)損傷、患側(cè)肩袖損傷、盂肱骨關(guān)節(jié)炎、肱骨頭脫位或骨折等原因致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙和疼痛;患側(cè)局部感染、皮膚創(chuàng)傷;糖尿病血糖控制不佳者;伴視聽(tīng)障礙、認(rèn)知功能損傷等致疼痛評(píng)估困難者。最終共納入268例患者,男153例,女115例;年齡40～67歲,平均(57.37±4.62)歲;病程6個(gè)月～3年,平均(20.59±4.72)個(gè)月,其中左肩154例,右肩99例,雙肩15例。入院前均經(jīng)歷≥3個(gè)月保守治療,包括康復(fù)訓(xùn)練、物理治療、肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療等,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度均未見(jiàn)明顯改善。

1.2治療方法

1.2.1超聲引導(dǎo)臂叢麻醉:患者取患側(cè)臥位,常規(guī)開(kāi)放靜脈通道、予以心電監(jiān)護(hù)后,選用超聲診斷儀(SonoSite S11型),患側(cè)常規(guī)消毒鋪巾后,使用低頻線陣探頭(頻率5～10 MHz)橫置在胸鎖乳突肌皮膚表面,確定胸鎖乳突肌后緣從內(nèi)向外依次可見(jiàn)氣管、甲狀腺、頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、前斜角肌、臂叢、中斜角肌。前中斜角肌中間可見(jiàn)臂叢截面呈圓形、類(lèi)圓形中間低回聲、外周高回聲的超聲圖像。穿刺針采用短軸平面內(nèi)進(jìn)針,調(diào)整探頭位置,使臂叢顯示在屏幕中央,超聲直視下針尖位于臂叢后外側(cè)、前上方,在超聲圖像引導(dǎo)下回抽無(wú)血后分別注入局部麻醉藥5 ml/(2%鹽酸利多卡因10 ml+1%羅哌卡因10 ml)后,退針,再次消毒。探頭向下移動(dòng)至鎖骨上,探頭長(zhǎng)軸與鎖骨平行,可見(jiàn)鎖骨下動(dòng)脈呈圓形,可切換彩色多普勒進(jìn)行確認(rèn),其外上方可見(jiàn)呈圓形或類(lèi)圓形的臂叢,如蜂窩狀或篩孔狀。穿刺針采用短軸平面內(nèi)進(jìn)針,退針接近臂叢時(shí)回抽無(wú)血后注入局部麻醉藥10 ml 2%鹽酸利多卡因10 ml+1%羅哌卡因10 ml)后,退針,超聲下動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)藥物擴(kuò)散情況,測(cè)試患側(cè)肩痛覺(jué)消失且上舉肌力明顯減退后,提示臂叢麻醉滿意后?；技缰芪辉俅蜗竞?超聲引導(dǎo)下在肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、岡上肌、喙突下滑囊、肩關(guān)節(jié)腔回抽無(wú)血后分別注入消炎鎮(zhèn)痛液2.5 ml(維生素B12 2 ml+地塞米松棕櫚酸酯1 ml+生理鹽水7 ml),推針,按壓無(wú)出血,予以無(wú)菌敷貼覆蓋。

1.2.2手法松解:待臂叢麻醉滿意后,患者改為平臥位,進(jìn)行手法松解,首先進(jìn)行前屈上舉位松解:患側(cè)肩置于床邊緣,術(shù)者用手托住患側(cè)肘部,使肘關(guān)節(jié)屈曲90°,沿矢狀面緩慢上舉患側(cè)臂直至耳側(cè),可明顯感受到患肩周?chē)恼尺B結(jié)構(gòu)緊張,再適當(dāng)用力,力道以感受到抵抗力消失或出現(xiàn)輕微粘連帶斷裂聲為宜。其次行外展位松解:患肩外展45°,術(shù)者握住患側(cè)肘部上方緩慢向下壓,使前臂與床同一平面;再使患肩外展90°,重復(fù)上述操作。再次進(jìn)行后伸位松解:改為健側(cè)肩臥位,使患側(cè)上肢手心向內(nèi),術(shù)者握住患肩,使患側(cè)上肢后伸45°;最后進(jìn)行旋轉(zhuǎn)位松解:仍取健側(cè)肩臥位,屈肘角度逐漸接近90°;再使手背從腰骶部向上移至背部,直至拇指達(dá)第3胸椎棘突處;然后恢復(fù)仰臥位,患肩外展 45°、90°的同時(shí)手掌面床面平行做旋轉(zhuǎn)松解;最后伸肘狀態(tài)下使肩關(guān)節(jié)順時(shí)針、逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)各3次。患肩關(guān)節(jié)被動(dòng)功能恢復(fù)正常表示松解完善。本組患者均只進(jìn)行一次手法松解。術(shù)后常規(guī)予以肩關(guān)節(jié)功能鍛煉指導(dǎo)。

1.2.3超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)置管:患者再次取患側(cè)臥位與治療床上,患側(cè)頸部再次消毒,將探頭置于頸部中央環(huán)狀軟骨水平,由內(nèi)向外移動(dòng)探頭,掃描確定探頭在前、中斜角肌之間的C5、C6神經(jīng)根。取神經(jīng)阻滯刺激針,采用平面內(nèi)進(jìn)針,從探頭外側(cè)緣進(jìn)針至皮下,調(diào)整進(jìn)針角度至針尖達(dá)上述神經(jīng)根之間,拔出針芯,回抽無(wú)血,注水2 ml NaCl溶液后,超聲直視下可見(jiàn)液體擴(kuò)散,置管通暢,無(wú)菌敷貼妥善固定后外接電子鎮(zhèn)痛泵(配方:1%羅哌卡因50 ml+生理鹽水150 ml,負(fù)荷劑量2 ml/h,背景劑量4 ml/h,單次劑量1 ml/h,鎖定時(shí)間20 min)。

1.3觀察指標(biāo):①疼痛癥狀:使用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)于術(shù)前和術(shù)后1 d、術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行評(píng)定,0分表示無(wú)疼痛,10分表示最嚴(yán)重疼痛。②肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分:分別于術(shù)前和術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分[5],包括疼痛(0～15分)、日常功能活動(dòng)(0～20分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(0～40分)、肌力(0～25分)四個(gè)維度,總分0～100分,評(píng)分越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。③患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度:分別于術(shù)前和術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月測(cè)量患側(cè)肩前屈上舉、外展、后伸的活動(dòng)范圍。

2 結(jié)果

268例凍結(jié)肩患者均順利完成超聲引導(dǎo)臂叢麻醉下手法松解。隨訪時(shí)間 3～5個(gè)月,平均3.6個(gè)月,均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位、感染、患肢麻木等并發(fā)癥,末次隨訪時(shí)患者均恢復(fù)正常工作和學(xué)習(xí)。疼痛方面,術(shù)后1 d～術(shù)后1個(gè)月患者VAS評(píng)分持續(xù)降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月患者VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面,術(shù)后7 d～術(shù)后1個(gè)月持續(xù)升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),術(shù)后1個(gè)月后無(wú)明顯變化,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面,術(shù)后1 d、術(shù)后7 d患者前屈上舉、外展明顯增加(P<0.001),并基本恢復(fù)至正常范圍,術(shù)后7 d～術(shù)后3個(gè)月患者前屈上舉、外展比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而術(shù)后1 d患者后伸無(wú)明顯改善,術(shù)后7 d明顯改善,至術(shù)后1個(gè)月基本恢復(fù)正常范圍(P<0.001),術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月后伸比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 疼痛癥狀、肩功能評(píng)分及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化比較

3 討論

凍結(jié)肩作為自限性疾病,自然病程可分為疼痛期、僵硬期和緩解期,其最長(zhǎng)自然病程可達(dá)30個(gè)月[6]。長(zhǎng)期的疼痛和肩關(guān)節(jié)主/被動(dòng)活動(dòng)受限對(duì)患者日常工作和生活造成嚴(yán)重干擾。早期凍結(jié)肩通過(guò)有效的保守治療和運(yùn)動(dòng)康復(fù)可取得較好效果,但仍保守治療超過(guò)3個(gè)月效果仍不佳者,臨床多聯(lián)合外科手術(shù)治療,主要包括麻醉下手法松解、超聲引導(dǎo)下液壓擴(kuò)張、關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解清理術(shù)等[7-8],其中麻醉下手法松解作為非侵入性手法治療方法,具有無(wú)創(chuàng)、起效快、痛苦少、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì),成為廣大患者的首選[9]。

肩關(guān)節(jié)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)復(fù)雜,涉及的肌腱、韌帶較多,臂叢神經(jīng)阻滯可通過(guò)局部麻醉藥物作用于周?chē)M織,阻斷肩關(guān)節(jié)支配的感覺(jué)交感神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng),減輕疼痛刺激向中樞傳導(dǎo),達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[10]。但傳統(tǒng)盲探法臂叢神經(jīng)阻滯多以體表定位、刺激神經(jīng)尋找異感來(lái)定位目標(biāo)神經(jīng),易受患者配合、麻醉醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)及個(gè)體解剖變異等因素影響,導(dǎo)致反復(fù)穿刺、神經(jīng)損傷、神經(jīng)阻滯不全甚至無(wú)效[11]。而超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)麻醉可直觀顯示臂叢神經(jīng)與周?chē)M織,同時(shí)還能借助圖像規(guī)劃穿刺路徑,避開(kāi)神經(jīng)、血管和筋膜,在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下調(diào)整進(jìn)針?lè)较蚝蜕疃榷鴾?zhǔn)確地穿刺至靶神經(jīng)旁,并實(shí)時(shí)觀察局部麻醉藥物擴(kuò)散,使麻醉藥物充分浸潤(rùn)靶神經(jīng),從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的臂叢神經(jīng)阻滯[12-13]。已有較多研究表明,相較于傳統(tǒng)解剖定位法,超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯起效時(shí)間更快,神經(jīng)阻滯更完全,安全性更高[14-15]。

凍結(jié)肩的病變主要發(fā)生在盂肱關(guān)節(jié)周?chē)?其中肌和肌腱是肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受力最大的結(jié)構(gòu)之一,也是炎性反應(yīng)好發(fā)部位,易引起肌痙攣,使肩外展和后伸活動(dòng)受限。其次,盂肱關(guān)節(jié)囊大而松弛,肩活動(dòng)范圍過(guò)大使其損傷,使其附著結(jié)締組織產(chǎn)生炎性反應(yīng),形成增生和關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連,影響肩關(guān)節(jié)功能。解剖學(xué)研究指出[16],喙肱韌帶攣縮對(duì)肩關(guān)節(jié)外展和外旋活動(dòng)有較大的限制作用。臨床研究還發(fā)現(xiàn)[17],關(guān)節(jié)鏡下切斷關(guān)節(jié)囊外攣縮組織能獲得良好的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。麻醉下手法松解術(shù)能夠松解限制肩關(guān)節(jié)各方位活動(dòng)的粘連組織,其中前屈位松解能松解盂肱下韌帶后束的攣縮和限制肩關(guān)節(jié)前屈的部分?jǐn)伩s的三角肌肌腱;外展位松解主要松解攣縮的肩袖,包括肩胛下肌肌腱、岡上肌、岡下肌,同時(shí)對(duì)限制肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)的肱二頭肌短頭肌腱也能起到松解作用;后伸位主要針對(duì)肱二頭肌肌腱及部分三角肌肌腱、肱二頭肌短頭肌腱的攣縮,尤其對(duì)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱的粘連最為有效[18]。各方位松解術(shù)組合能有效破除肩關(guān)節(jié)的病理框架,松弛肩部肌肉,快速打開(kāi)粘連的肩關(guān)節(jié)。另一方面,手法松解通過(guò)松解粘連軟組織,能夠使閉塞的細(xì)小血管再通,改善肩關(guān)節(jié)局部血液循環(huán),擴(kuò)張肩周血管,調(diào)節(jié)病變部位的血漿滲透壓,從而促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[19-20]。