譚昌文,雷 震,裴德龍,孫鐘海,樸敏虎

(延邊大學附屬醫(yī)院,吉林 延吉 133000)

2019年全球癌癥報告統(tǒng)計顯示,前列腺癌(PCa)位于全球男性常見癌癥第一位[1],對其進行早期干預(yù)具有積極的意義。PCa的早期診斷主要依賴于前列腺特異抗原(PSA)檢測、直腸指診以及超聲或前列腺磁共振等影像學檢查,而確診仍依賴前列腺穿刺活檢或手術(shù)組織病理學檢查。PSA是當前篩查PCa最有臨床價值的指標,是臨床工作中使用十分普遍的腫瘤標志物[2],但其特異性較低。在臨床中,PSA沒有明確統(tǒng)一的鑒別良惡性的臨界值,我國男性PSA水平與PCa風險的相關(guān)性顯著低于西方國家[3]。因此,尋找具有更高靈敏度和特異性的指標是目前臨床實踐及研究中需要關(guān)注的問題。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2019年3月～2020年12月期間我院136例血清PSA異常升高,且通過前列腺穿刺或前列腺電切手術(shù)后獲取病理結(jié)果的患者臨床資料。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2納入標準:①術(shù)前行血清PSA或前列腺抗原3項檢查發(fā)現(xiàn)血清PSA升高(PSA≥4 ng/ml);②血清PSA檢測前24 h內(nèi)無射精;48 h內(nèi)無經(jīng)尿道操作史,如膀胱鏡檢查、導(dǎo)尿等;1 w內(nèi)無直腸指診(DRE)史;3個月內(nèi)無服用非那雄胺等5a還原酶抑制劑類藥物史;③術(shù)后病理結(jié)果明確診斷為良性前列腺增生(BPH)或PCa。

1.3相關(guān)指標測定:血清tPSA、fPSA、p2PSA檢測均由我院檢驗科采用離心分離電化學發(fā)光免疫法以及貝克曼庫爾特公司試劑盒檢測完成。

2 結(jié)果

2.1血清tPSA在4～10 ng/ml時的臨床資料分析

2.1.1相關(guān)指標分析:血清tPSA在4～10 ng/ml時的臨床資料分析結(jié)果如表1所示,共入組患者57例,其中BPH組患者49例,PCa組患者8例。兩組tPSA、PHID比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),PHI及PSAD比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);血清tPSA在4～10ng/ml時BPH組PHID要明顯小于PCa組。

表1 血清tPSA在4～10 ng/ml時的臨床資料分析[中位數(shù)(四分位數(shù))]

2.1.2PHID的診斷效能及預(yù)測值比較:血清tPSA在4～10 ng/ml時PCa診斷效能結(jié)果如表2所示,指標tPSA、PHID均能夠作為血清tPSA在4～10 ng/ml時PCa診斷效能的依據(jù)(P<0.05),而其余指標PHI、PSAD均不適合作為PCa的診斷依據(jù)(P>0.05)。建立ROC曲線后(見圖1),計算出tPSA及PHID的AUC分別為0.186和0.959,PHID診斷效能最大。通過約登指數(shù)計算出PHID的最佳截斷值為0.645,當PHID取值為0.645時約登指數(shù)最大,診斷靈敏度和特異度分別為100.0%和89.8%。當 PHID≥0.645時患者共13例,其中PCa患者8例;當PHID<0.645時患者共44例,其中BPH患者44例,計算出陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為61.5%、100.0%,其在減少過度穿刺方面有著一定優(yōu)勢。

圖1 血清tPSA在4～10 ng/ml時PCa診斷效能ROC曲線

表2 血清tPSA在4～10 ng/ml時PCa診斷效能

2.2血清tPSA>10 ng/ml時的臨床資料分析

2.2.1相關(guān)指標分析:血清tPSA在>10 ng/ml時的臨床資料分析結(jié)果如表3所示,共入組患者79例,其中BPH組患者38例,PCa組患者41例。tPSA、PHI、PSAD及PHID比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);血清tPSA>10 ng/ml時PCa組tPSA、PHI、PSAD及PHID水平要明顯高于BPH組。

表3 血清tPSA>10 ng/ml時的臨床資料分析

2.2.2PHID的診斷效能及預(yù)測值比較:血清tPSA>10 ng/ml時PCa診斷效能結(jié)果如表4所示,指標tP-SA、PHI、PSAD、PHID均能夠作為血清tPSA>10 ng/ml時PCa診斷效能的依據(jù)(P<0.05)。建立ROC曲線后(見圖2),計算出tPSA、PHI、PSAD及PHID的AUC分別為0.889、0.985、0.925及0.974,PHI診斷效能最大,其次為PHID。通過約登指數(shù)計算出PHI及PHID的最佳截斷值分別為65.340和1.960,當PHI取值為65.340時約登指數(shù)最大,診斷靈敏度和特異度分別為97.6%和92.1%;當PHID取值為1.960時約登指數(shù)最大,診斷靈敏度和特異度分別為90.2%和97.4%。當 PHI≥65.340時患者共43例,其中PCa患者40例,當PHI<65.340時患者共36例,其中BPH患者35例,計算出陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為93.0%、97.2%,其在減少過度穿刺方面有著一定優(yōu)勢。當 PHID≥1.960時患者共38例,其中PCa患者37例,當PHID<1.960時患者共41例,其中BPH患者37例,計算出陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為97.4%、90.2%,其在提高篩查診斷準確性方面有著一定優(yōu)勢。

圖2 血清tPSA>10 ng/ml時PCa診斷效能ROC曲線圖

表4 血清tPSA>10 ng/ml時PCa診斷效能

3 討論

PSA是目前檢測PCa最具臨床價值,被廣泛應(yīng)用于臨床的腫瘤標記物,在PCa的篩查中起到了重要作用。但是,臨床中有多種原因可引起PSA的升高,導(dǎo)致過多的不必要的穿刺活檢。如果不加評判地使用PSA,會導(dǎo)致過度診斷及過度治療。最近的兩項研究發(fā)現(xiàn),PHID對前列腺癌表現(xiàn)出較高的鑒別價值。

近年來國外研究表明,在ROC分析中,PHI與體積結(jié)合的指標PHID比PHI達到了更高的AUC值,但是支持這一發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)有數(shù)據(jù)有限。2014年Mearini等[4]首次描述了PHID,在他們的研究中分析了275例患者的PHID,其AUC明顯高于tPSA (AUC=0.54),為0.77。然而,與AUC為0.76的PHI相比,優(yōu)勢并不是特別突出。

在2017年對118例患者的研究中,Tosoian等[5]確定了迄今為止在ROC分析中PHID的最高值,對于臨床有意義的PCa,其AUC為0.84,PHID中位數(shù)為1.21,PHI和tPSA的AUC分別為0.76和0.52?；谶@些值,建議PHID的截斷值為0.43,對于有臨床意義PCa(Gleason>3 + 3)敏感性為100%。為了確定一個在日常實踐中有用的可靠的PHID截斷值,需要在對照前瞻性臨床試驗中研究相當高的患者數(shù)量。除了Gleason評分外,還可考慮腫瘤體積和穿刺活檢的方法,因為MRI融合活檢的應(yīng)用可顯著提高PCa的檢出率。Lopes等[6]描述了活檢類型對活檢前PHI和PHID診斷效力的可能影響,在對211例男性進行前列腺活檢之前確定了PHI和PHID,90例行MRI融合前列腺活檢,121例行標準前列腺活檢。對于MRI融合活檢后的PCa預(yù)測,PHID的AUC最高為0.82。對于標準活檢,PHI有更好的AUC(0.78)。當PHID結(jié)合融合活檢截斷值為0.64,而PHI結(jié)合標準活檢截斷值為45.9時,腫瘤活檢陰性率可分別降低63.4%和77.3%。在近幾年中,mpMRI的應(yīng)用顯著改善了早期PCa的篩查及診斷準確性。Druskin等[7]在2018年對241名患者進行了一項研究,發(fā)現(xiàn)mpMRI和PHID聯(lián)合檢測臨床上有意義的PCa并同時減少不必要的活檢是可行的。結(jié)合年齡、PNB狀態(tài)和PI-RADS分數(shù),可進一步提高PHID的診斷性能。但目前相關(guān)研究較少,缺乏相關(guān)數(shù)據(jù),有必要進一步研究證明PHID對于PCa早期篩查診斷及預(yù)后評估的優(yōu)越性和價值。

近期,Stephan等[8]的一項評價PHID與PHI前瞻性隊列研究中,PHID提供的AUC顯著大于PHI(0.835vs.0.801;P=0.001 3),其結(jié)論表示在ROC分析和DCA的基礎(chǔ)上,PHID與PHI單獨檢測PCa具有優(yōu)勢,但PHI和PHID在檢測顯著PCa方面表現(xiàn)相同。Huang等[9]的一項多中心的前瞻性研究,發(fā)現(xiàn)PHI和前列腺體積之間沒有關(guān)聯(lián),并且PHID在預(yù)測PCa或臨床顯著PCa方面都不優(yōu)于PHI。其研究認為前列腺體積不會提高PHI的預(yù)測能力,無論體積如何,PHI都可以獨立預(yù)測PCa和臨床顯著的PCa,并給出了假設(shè)解釋這個結(jié)果,考慮p2PSA被認為是PCa的特異性抗原,而不是前列腺的特異性抗原,因此腫瘤體積而非前列腺體積是p2PSA值的主要影響因素。同時分析了與其他研究結(jié)論不同可能存在的問題。

本研究發(fā)現(xiàn),PHID對于PCa診斷價值優(yōu)于目前臨床中常用的tPSA、PSAD及PHI,對評估PCa的惡性程度以及預(yù)后也有一定的參考價值。但本研究結(jié)果只能在其局限性的背景下進行解釋,是一個單中心的回顧性研究,研究周期短,區(qū)域局限,其中病例數(shù)較少,使得研究成果可信度不高。關(guān)于診斷截斷值的界定與多數(shù)實驗研究存在一定偏差,其準確性和截斷值可能不適用于更均勻的人群。尚需更多大樣本、多中心的研究數(shù)據(jù)進一步加以驗證。