李國鋒,李秀艷,曹文理

(1.天津市北辰醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,天津 300400;2.武警特色醫(yī)學(xué)中心呼吸內(nèi)科,天津 300162)

由于老年(≥65歲)患者基礎(chǔ)疾病多、身體相對(duì)虛弱,近年來膿毒癥的發(fā)生率不斷增加,而早期識(shí)別并積極治療是治療膿毒癥的關(guān)鍵[1]。已經(jīng)證實(shí),高乳酸血癥可作為膿毒癥預(yù)后相關(guān)的獨(dú)立預(yù)測因子[2],而目前多數(shù)首診醫(yī)生已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了對(duì)感染患者檢測乳酸水平的重要性[3]。乳酸水平升高可能與組織缺氧導(dǎo)致的無氧代謝、氧化應(yīng)激有關(guān),也可能與患者腎上腺素釋放導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[4]。而老年患者較年輕人相比更易出現(xiàn)癥狀不典型的膿毒癥,導(dǎo)致急診首診醫(yī)生難以早期發(fā)現(xiàn)膿毒癥[5-6],而目前國內(nèi)尚缺少針對(duì)不同年齡分層的老年患者的膿毒癥標(biāo)志物研究。本研究回顧老年與非老年人膿毒癥患者的特點(diǎn),并分析了乳酸與患者28 d住院死亡率的關(guān)系,以期明確血清乳酸水平對(duì)急診老年患者的預(yù)后判斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2018～2021年天津市北辰醫(yī)院和武警特色醫(yī)學(xué)中心診斷為膿毒血癥患者708例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者年齡≥18歲;②6 h內(nèi)檢測血清乳酸水平;③患者28 d內(nèi)生存狀態(tài)明確;④患者根據(jù)《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》膿毒癥診斷明確[1]。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并多器官衰竭;②入院12 h內(nèi)死亡患者;③入院前12 h使用二甲雙胍、苯乙雙胍、其他堿性等影響乳酸藥物。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2方法:收集患者病歷系統(tǒng)中的臨床資料,包括年齡、性別、入院時(shí)生命體征、主要合并癥(肝硬化、糖尿病、慢性腎功能不全、心力衰竭、腦血管疾病、惡性腫瘤)、感染來源(呼吸道、泌尿道、皮膚和軟組織、腹腔)。根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)對(duì)疑診膿毒癥的患者在入院最初6 h內(nèi)測量血清乳酸水平。根據(jù)患者年齡分為老年組(≥65歲)441例和非老年組(<65歲)267例,比較兩組患者之間的資料差異。之后再根據(jù)患者生存情況分為死亡組和存活組,并根據(jù)不同年齡階段進(jìn)行亞組分析。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料及臨床特征:根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)最終共納入了708例膿毒癥患者,老年患者共441例占62.29%,老年組男性比例低于非老年組。老年組血清乳酸水平較非老年組低,糖尿病、腦血管病、心力衰竭比例高,肝硬化比例低,老年組患者有更低的心率,更高的呼吸道感染、尿路感染比例,同時(shí)28 d死亡人數(shù)更多,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者其他臨床指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者入院時(shí)一般資料及臨床特征對(duì)比

2.2不同年齡亞組膿毒癥患者28 d生存情況及臨床指標(biāo)對(duì)比:根據(jù)患者28 d的生存情況對(duì)不同年齡階段進(jìn)行亞組分析可見,老年組膿毒癥患者死亡率更高。兩組中死亡組患者的平均年齡大于生存組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。非老年組中的死亡患者男性比例更高,慢性腎功能不全、惡性腫瘤發(fā)生比例更高;老年組中的死亡患者有更多的慢性腎功能不全、更多的腦血管病、惡性腫瘤患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者中死亡患者較生存者有更高的乳酸水平,且老年組中死亡患者較非老年組死亡患者乳酸水平更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=6.45,P=0.000),兩組間存活患者乳酸水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.461,P=0.565)。見表2。

表2 不同年齡膿毒癥患者28 d住院死亡率的亞組分析[n(%)]

2.3患者28 d死亡的多因素Logistic回歸分析:分別對(duì)全部膿毒癥患者及不同年齡亞組患者進(jìn)行28 d死亡的多因素Logistic回歸分析,在全部患者中高齡、男性、合并肝硬化、慢性腎功能不全、心力衰竭、惡性腫瘤、高乳酸是膿毒癥患者28 d死亡的危險(xiǎn)因素(P<0.05),合并糖尿病、腦血管病是膿毒癥患者28 d死亡的保護(hù)因素(P<0.05)。見表3。

表3 全部患者28 d死亡的多因素Logistic回歸分析

在<65歲非老年膿毒癥患者中,男性、慢性腎功能不全、心力衰竭、惡性腫瘤、高乳酸是患者28 d死亡危險(xiǎn)因素(P<0.05),合并糖尿病是保護(hù)因素(P<0.05),其中高乳酸的比值比最高(OR=3.31)。在≥65歲的膿毒癥老年組中男性、合并肝硬化、慢性腎功能不全、惡性腫瘤、高乳酸是患者28 d死亡危險(xiǎn)因素(P<0.05),合并糖尿病、腦血管病是膿毒癥患者28 d死亡的保護(hù)因素(P<0.05),同樣高乳酸的比值比最高(OR=3.51)。見表4。

2.4乳酸對(duì)膿毒癥患者28 d死亡的預(yù)測價(jià)值:使用乳酸構(gòu)建預(yù)測膿毒癥不同年齡階段患者28 d死亡的ROC曲線可見,老年組患者ROC曲線下面積(AUC)=0.757,非老年組患者AUC=0.693,全部患者AUC=0.724。乳酸預(yù)測老年膿毒癥患者28 d死亡的最佳診斷切點(diǎn)為3.05 mmol/L,非老年組的乳酸診斷切點(diǎn)為3.41 mmol/L。

3 討論

膿毒癥尤其是膿毒性休克患者具有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于急診科醫(yī)生來講不容小視[7]。由于急診科的緊張、快速的工作節(jié)奏,更需要早期識(shí)別危重及不良預(yù)后的膿毒癥患者[8]。然而目前,國內(nèi)外的研究中尚缺少依靠單一檢驗(yàn)手段預(yù)測診斷患者死亡或其他預(yù)后的指標(biāo)[9]。目前已知的老年膿毒癥患者預(yù)后不良因素包括休克、血清乳酸水平升高和器官衰竭等[10]。由于老年患者與年輕人相比,器官衰老造成多疾病反應(yīng)不敏感,且老年患者常伴有較多基礎(chǔ)疾病,易對(duì)膿毒癥的病情判斷造成延誤,進(jìn)而增加老年膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn),有報(bào)道稱嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的老年患者死亡率約為60%[11-12]。而目前少有研究對(duì)不同年齡膿毒癥患者的乳酸水平進(jìn)行研究,尤其是與患者28 d死亡情況比較。

本研究回顧了救治的708例最終診斷為膿毒癥患者臨床資料發(fā)現(xiàn),≥65歲老年組較<65歲非老年組的乳酸水平更低,而死亡患者具有更高的乳酸水平。老年患者膿毒癥的感染主要來自呼吸道、泌尿道感染,這與既往研究結(jié)果類似[13],而非老年患者的感染可能更多來自皮膚和軟組織或其他部位感染,這也符合疾病本身的特點(diǎn)。根據(jù)我國最新的膿毒癥急診治療指南規(guī)范所提,乳酸水平不僅是患者診斷、指導(dǎo)治療的重要指標(biāo)而且與患者預(yù)后密切相關(guān)[1],本研究也證明了急診患者乳酸水平是28 d住院死亡率的獨(dú)立預(yù)測因素。在使用ROC曲線確定乳酸預(yù)測不同年齡階段患者死亡的界值時(shí)發(fā)現(xiàn),老年患者血清乳酸超過3.05 mmol/L可作為膿毒癥患者28 d死亡預(yù)測因素,比非老年患者水平3.41 mmol/L低。因此,乳酸水平由于其檢測成本較低,可作為急診簡便預(yù)測患者預(yù)后的一個(gè)參考[14]。

本研究在分析膿毒癥患者28 d死亡預(yù)測因素時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病、腦血管病是膿毒癥的保護(hù)因素。在既往研究中,丁麗麗等[15]也發(fā)現(xiàn)在中老年膿毒癥患者中無糖尿病的高乳酸患者生存期相較糖尿病患者短,這與本研究的結(jié)果類似。而劉以梅[16]對(duì)年齡>18歲的糖尿病膿毒癥患者研究發(fā)現(xiàn),糖尿病對(duì)膿毒癥患者的生存并無明顯影響,因此關(guān)于糖尿病與老年膿毒癥患者的28 d死亡相關(guān)性仍需要進(jìn)一步研究。而本研究認(rèn)為腦血管病患者的膿毒癥相關(guān)死亡率較低可能與腦血管病患者在未被診斷或未發(fā)生膿毒癥之前因腦卒中、腦缺血早期死亡有關(guān)[17]。本研究可能存在以下局限:第一,因急診中許多缺失乳酸檢測,造成膿毒癥患者資料不完整而無法納入研究,可能造成一定結(jié)果偏倚;第二,本研究只是一個(gè)單中心的研究,可能只能反映局部地區(qū)的研究結(jié)果。因此今后值得對(duì)老年患者開展進(jìn)一步多中心、前瞻性研究,以進(jìn)一步明確老年膿毒癥患者乳酸水平與年輕患者差異及其對(duì)28 d死亡的預(yù)測截?cái)嘀怠?/p>