楊瑩,熊曉云,魏雯婷,易鳳儀,劉夢蝶,王穎

(1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 護(hù)理部,江西 南昌 330006;2.南昌大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,江西 南昌 330006)

心血管疾病嚴(yán)重影響我國公民健康。近年來,心血管病是城鄉(xiāng)居民死亡的首位原因,占城市的45.86%,占農(nóng)村的48.00%[1]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,我國心血管病發(fā)病率、死亡率仍呈不斷上升趨勢。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是治療冠狀動(dòng)脈疾病患者的重要手段。僅憑PCI手術(shù)和藥物治療不能完全改善患者預(yù)后,以運(yùn)動(dòng)康復(fù)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)應(yīng)運(yùn)而生。運(yùn)動(dòng)康復(fù)是PCI術(shù)后的重要輔助手段,可以提高患者運(yùn)動(dòng)耐力,降低患者住院率、死亡率[2]。但調(diào)查[3]顯示,PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性差且整個(gè)過程完成率低。目前的研究大多集中于PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案的應(yīng)用,對(duì)患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性影響因素及相關(guān)干預(yù)的研究較少,且PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性的測評(píng)工具存在一定局限性。因此,本文從PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性現(xiàn)狀、影響因素、干預(yù)措施及相關(guān)測評(píng)工具方面進(jìn)行探討,以期識(shí)別運(yùn)動(dòng)康復(fù)實(shí)施的主要障礙,從而為臨床制定PCI術(shù)后患者個(gè)性化運(yùn)動(dòng)康復(fù)策略提供借鑒。

1 PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性現(xiàn)狀

美國心臟學(xué)會(huì)、美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)、歐洲心臟病學(xué)會(huì)和國家健康與護(hù)理卓越研究所均推薦PCI術(shù)后患者應(yīng)用運(yùn)動(dòng)康復(fù)[4],我國也頒布了《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識(shí)》[5]等相關(guān)共識(shí)。近年來,有研究[6]將中西醫(yī)結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)用在心臟康復(fù)上,成效顯著。盡管運(yùn)動(dòng)康復(fù)的安全性得到充分驗(yàn)證,但PCI術(shù)后患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)參與率依然較低、依從性差。有研究[7]顯示,PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)參與比例約為60%。Xiao等[8]的研究顯示,只有不到25%的門診患者參與以社區(qū)為基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)康復(fù),約30%～40%的患者在6個(gè)月后不再參與,高達(dá)50%的患者在12個(gè)月后停止參與。Cao等[9]做了一項(xiàng)前瞻性研究,發(fā)現(xiàn)只有64.66%的PCI術(shù)后患者對(duì)基于家庭和運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)具有良好的依從性。我國心臟康復(fù)中心調(diào)查結(jié)果顯示,全國開展心臟康復(fù)項(xiàng)目的醫(yī)院約有22%,同時(shí)開展Ⅰ期和Ⅱ期的只有8%[10],不足以服務(wù)所有PCI術(shù)后患者。因此,積極探索PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性影響因素及相關(guān)干預(yù)措施,對(duì)臨床護(hù)士及時(shí)采取護(hù)理措施有重要意義。

2 PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性的影響因素

2.1 社會(huì)人口學(xué)因素 影響PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)參與率及依從性的社會(huì)人口學(xué)因素可能有性別、年齡、文化程度及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等,但目前的研究尚未統(tǒng)一,未來需要進(jìn)一步的探索。Kim等[11]對(duì)144例PCI術(shù)后患者調(diào)查顯示,男性和女性患者心臟康復(fù)參與率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能與該項(xiàng)研究納入的男性患者所占比例較大有關(guān),今后需更多研究來探索性別與運(yùn)動(dòng)依從性之間的關(guān)系。Krishnamurthi等[12]對(duì)314例參加居家心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)患者進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn),年齡可作為影響患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)參與率和依從性的獨(dú)立影響因素,而性別、民族、種族及家庭居住地在影響運(yùn)動(dòng)康復(fù)參與率和依從性方面沒有明顯差異。唐蓮等[13]對(duì)87例PCI術(shù)后患者進(jìn)行1～2年的研究發(fā)現(xiàn),居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性與患者運(yùn)動(dòng)習(xí)慣呈正相關(guān)(P<0.05),但是與患者年齡、性別及文化程度無關(guān)。

2.2 自身健康狀況

2.2.1 生理狀態(tài)相關(guān)因素 PCI術(shù)后患者可能會(huì)合并有糖尿病等其他并發(fā)癥,并且出現(xiàn)衰弱、疲乏等疾病相關(guān)癥狀,影響患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性。Niu等[14]對(duì)112例PCI術(shù)后患者的研究顯示,糖尿病病史是PCI血運(yùn)重建后心肌梗死患者運(yùn)動(dòng)能力下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,對(duì)患者參與運(yùn)動(dòng)康復(fù)有負(fù)性影響。衰弱一定程度上限制了患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)參與,Flint等[15]對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者步行速度和心臟康復(fù)參與率研究發(fā)現(xiàn),步行速度緩慢(<0.8 m/s)的衰弱患者運(yùn)動(dòng)的康復(fù)參與率實(shí)際占27.1%,而步行正?；颊邊⑴c率為40.1%,說明衰弱影響患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)參與率。Nagy等[16]對(duì)參加運(yùn)動(dòng)康復(fù)的患者調(diào)查后發(fā)現(xiàn),運(yùn)動(dòng)能力與社會(huì)疲勞、身體疲勞密切相關(guān),運(yùn)動(dòng)能力低導(dǎo)致疲勞出現(xiàn),而疲勞又反過來對(duì)身體、社會(huì)功能產(chǎn)生負(fù)面影響。

2.2.2 心理狀態(tài)相關(guān)因素 PCI術(shù)后患者往往會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒,部分患者還會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)恐懼,這些都影響患者參與運(yùn)動(dòng)康復(fù)的積極性。Mujtaba等[17]對(duì)巴基斯坦的153例PCI術(shù)后患者調(diào)查顯示,75.2%的患者處于焦慮水平,88.2%的患者處于抑郁水平。Xiao等[18]對(duì)12所醫(yī)院5000例PCI術(shù)后急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)患者研究后發(fā)現(xiàn),抑郁和焦慮會(huì)降低患者對(duì)運(yùn)動(dòng)鍛煉的依從性。運(yùn)動(dòng)恐懼是對(duì)身體活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)的過度、不合理的恐懼,Knapik等[19]對(duì)135例冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者的研究顯示,76.3%的患者因有運(yùn)動(dòng)恐懼癥而活動(dòng)率低,對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性產(chǎn)生負(fù)性影響。

2.3 運(yùn)動(dòng)行為意向 患者健康素養(yǎng)、自我效能等運(yùn)動(dòng)行為意向影響PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性。健康素養(yǎng)指患者獲取、理解、處理健康信息,并利用這些信息作出正確決策,以促進(jìn)、維持自身健康的能力。Machado等[20]對(duì)103例康復(fù)患者進(jìn)行的研究顯示,60.2%的患者健康素養(yǎng)較低,運(yùn)動(dòng)康復(fù)參與率不佳。原因可能與低健康素養(yǎng)水平的患者獲取、評(píng)估信息的能力受限,不能準(zhǔn)確理解疾病知識(shí),導(dǎo)致其不能持續(xù)參與運(yùn)動(dòng)康復(fù)有關(guān)。自我效能是克服困難或完成某項(xiàng)活動(dòng)能力的信心、信念,研究[21]發(fā)現(xiàn),自我效能既能直接影響PCI術(shù)后患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性,也可通過運(yùn)動(dòng)恐懼間接影響其運(yùn)動(dòng)依從性。

2.4 康復(fù)運(yùn)動(dòng)急性不良事件 在運(yùn)動(dòng)康復(fù)過程中,PCI術(shù)后患者如果出現(xiàn)急性不良事件,如運(yùn)動(dòng)不耐受癥狀、運(yùn)動(dòng)損傷等,會(huì)對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)參與率產(chǎn)生負(fù)面影響[22]。接受PCI手術(shù)的患者可能由于心臟收縮、舒張功能受損,運(yùn)動(dòng)過程中會(huì)出現(xiàn)疲勞、呼吸急促等運(yùn)動(dòng)不耐受癥狀。運(yùn)動(dòng)不耐受癥狀影響患者參與運(yùn)動(dòng)康復(fù)的參與率,且容易導(dǎo)致已經(jīng)參與鍛煉的患者中斷運(yùn)動(dòng),但目前尚無研究顯示一旦出現(xiàn)不耐受癥狀即要結(jié)束運(yùn)動(dòng)鍛煉,因此如何解決不耐受的問題需要進(jìn)一步研究。Pahor等[23]調(diào)查顯示,相比于日常參與阻力運(yùn)動(dòng)和混合有氧運(yùn)動(dòng)的人群,日常不參與的患者在康復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)容易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)損傷,不良事件發(fā)生率高達(dá)8%,不利于運(yùn)動(dòng)康復(fù)的順利進(jìn)行。

2.5 外部支持 運(yùn)動(dòng)康復(fù)模式、醫(yī)務(wù)人員支持、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)合作以及家庭系統(tǒng)支持等外部資源,也對(duì)PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性產(chǎn)生影響。目前,歐、美及中國心血管病專家共識(shí)推薦的標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)模式為中強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)。近年來,出現(xiàn)的較熱門的運(yùn)動(dòng)模式還有高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)及中醫(yī)特色運(yùn)動(dòng)療法。有研究[24]表明,高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練效果優(yōu)于中強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練,但是存在爭議,需要多中心、隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的效果。目前,我國康復(fù)運(yùn)動(dòng)模式缺少以PCI術(shù)后患者病情為中心的運(yùn)動(dòng)康復(fù)流程,缺乏多學(xué)科評(píng)價(jià)體系,影響患者運(yùn)動(dòng)參與率和依從性。醫(yī)務(wù)人員對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的推薦程度也會(huì)對(duì)PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)參與率產(chǎn)生影響。研究[25]表明,醫(yī)務(wù)人員推薦心臟康復(fù)程度越強(qiáng)烈,患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)參與率越高。Zhang等[26]通過對(duì)130例經(jīng)PCI治療的急性心肌梗死患者實(shí)施康復(fù)運(yùn)動(dòng)后,強(qiáng)調(diào)良好的運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果是建立在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)密切合作基礎(chǔ)上的。

3 運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性的測評(píng)工具

目前,國內(nèi)還沒有專門針對(duì)PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性的工具,大部分研究僅通過運(yùn)動(dòng)時(shí)間、頻率判斷患者運(yùn)動(dòng)依從性是否良好。周友根等[27]認(rèn)為患者運(yùn)動(dòng)時(shí)間達(dá)到要求的80%及以上為完全依從,50%～80%為部分依從,小于50%為不依從。另有研究[28]依據(jù)指南判斷,每周PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)時(shí)間達(dá)到90 min及以上為依從性良好,否則為依從性不佳。由此可見,這些方法雖然可以測評(píng)運(yùn)動(dòng)依從性,但缺少客觀性、特異性,未來研究者可制定針對(duì)PCI術(shù)后患者的運(yùn)動(dòng)依從性測評(píng)工具,為護(hù)理人員及時(shí)準(zhǔn)確判斷患者運(yùn)動(dòng)依從性提供便利。

4 PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性相關(guān)干預(yù)

4.1 自身影響因素干預(yù)

4.1.1 個(gè)體鍛煉認(rèn)知水平干預(yù) 通過健康教育方式創(chuàng)新、護(hù)理模式創(chuàng)新以及不同理論模型的應(yīng)用,改變PCI術(shù)后患者對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的認(rèn)知水平,可以有效提高其運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性。周友根等[27]在院內(nèi)康復(fù)過程中對(duì)試驗(yàn)組進(jìn)行認(rèn)知行為治療,與對(duì)照組相比試驗(yàn)組運(yùn)動(dòng)依從性明顯提高。通過健康教育創(chuàng)新和理論模型應(yīng)用來提高患者認(rèn)知水平方面,有研究發(fā)現(xiàn)賦能教育可以激發(fā)患者內(nèi)在行為改變使之掌控生活,提高其自我效能,進(jìn)而提高運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性[29]。Lynggaard等[30]將“學(xué)習(xí)和應(yīng)對(duì)策略”應(yīng)用到PCI術(shù)后患者的康復(fù)治療中,通過改善患者的疾病感知,最終實(shí)驗(yàn)組患者堅(jiān)持參加了至少75%運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練課程,較對(duì)照組高出13個(gè)百分點(diǎn)。

4.1.2 運(yùn)動(dòng)恐懼干預(yù) 科學(xué)的治療PCI術(shù)后患者的運(yùn)動(dòng)恐懼對(duì)提高其運(yùn)動(dòng)依從性至關(guān)重要。任鵬娜等[21]通過研究運(yùn)動(dòng)恐懼在PCI術(shù)后患者自我效能和運(yùn)動(dòng)依從性的中介效應(yīng)中表示,護(hù)理人員及時(shí)識(shí)別運(yùn)動(dòng)恐懼,幫助患者應(yīng)對(duì)困難堅(jiān)持自律,可以降低患者運(yùn)動(dòng)恐懼程度,提高其運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性。運(yùn)動(dòng)康復(fù)是一種階段性暴露的干預(yù)形式,分級(jí)暴露于基于體力活動(dòng)的康復(fù)計(jì)劃對(duì)運(yùn)動(dòng)恐懼有積極影響。Baykalahin等[31]研究表明,基于運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)計(jì)劃實(shí)施前,74.5%的患者有高度運(yùn)動(dòng)恐懼;而計(jì)劃實(shí)施后,該比例下降至 34.6%。以往已有運(yùn)動(dòng)或心臟康復(fù)經(jīng)驗(yàn)的患者會(huì)通過已有經(jīng)驗(yàn)來降低運(yùn)動(dòng)恐懼和焦慮,所以鼓勵(lì)病人積極參與運(yùn)動(dòng)康復(fù)是消除運(yùn)動(dòng)恐懼的重要舉措。

4.2 構(gòu)建外部支持環(huán)境

4.2.1 移動(dòng)醫(yī)療遠(yuǎn)程及虛擬系統(tǒng)干預(yù) 李滬生等[32]對(duì)移動(dòng)醫(yī)療在運(yùn)動(dòng)康復(fù)領(lǐng)域應(yīng)用的范圍綜述表明,移動(dòng)醫(yī)療的加入為患者實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程運(yùn)動(dòng)康復(fù)提供新思路,不僅提高患者運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量,還能提高患者的參與率和依從性。Ruivo等[33]在一項(xiàng)研究中,讓試驗(yàn)組通過皮劃艇、拳擊和獨(dú)木舟游戲以及運(yùn)動(dòng)視頻虛擬游戲進(jìn)行心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng),結(jié)果顯示試驗(yàn)組的體力活動(dòng)有明顯改善,運(yùn)動(dòng)依從性比對(duì)照組更高。

4.2.2 社會(huì)支持干預(yù) 醫(yī)務(wù)人員和家庭的支持也是提高心臟康復(fù)依從性的重要措施。王詩瑜等[34]通過對(duì)專科護(hù)士主導(dǎo)心臟康復(fù)護(hù)理的研究綜述表明,護(hù)理人員是具體工作的執(zhí)行者、患者的直接照顧者,其對(duì)患者參與心臟康復(fù)發(fā)揮重要作用,以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的心臟康復(fù)能為患者提供更專業(yè)指導(dǎo),達(dá)到更好康復(fù)效果。因此,有必要加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的?？婆嘤?xùn),可借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),增強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉重要性和專業(yè)知識(shí)的理解,提高其康復(fù)態(tài)度,進(jìn)而提升患者的運(yùn)動(dòng)依從性。Hornbuckle等[35]研究夫妻共同運(yùn)動(dòng)與運(yùn)動(dòng)依從性的關(guān)系,結(jié)果顯示,夫妻共同運(yùn)動(dòng)降低了心臟代謝風(fēng)險(xiǎn),提高了運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性,提示家庭支持的心臟康復(fù)鍛煉對(duì)PCI術(shù)后患者的康復(fù)效果好。另外,心臟康復(fù)政策完善、醫(yī)保的支持以及國家財(cái)政支持也可能是提高患者心臟康復(fù)依從性的關(guān)鍵措施。

5 小結(jié)

運(yùn)動(dòng)康復(fù)在PCI術(shù)后康復(fù)治療中十分重要,但運(yùn)動(dòng)康復(fù)需要長期堅(jiān)持,且受多種因素的影響,導(dǎo)致患者參與率和依從性降低。本研究聚焦于國內(nèi)外運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性現(xiàn)狀,從PCI術(shù)后患者年齡、性別、合并癥、認(rèn)知等方面初步探討了對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的影響。但是對(duì)文化程度、疲勞衰弱、自我效能等單因素分析研究較局限,這些研究大多在國外開展,由于文化、醫(yī)療制度等方面存在不同,對(duì)PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性影響因素不能深入全面分析。因此未來研究者可采用縱向深入研究調(diào)查運(yùn)動(dòng)康復(fù)現(xiàn)狀,綜合分析影響運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性的因素。通過對(duì)現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)依從性相關(guān)干預(yù)措施的研究,建議完善醫(yī)療體系和人才培訓(xùn),加大運(yùn)動(dòng)康復(fù)中心建設(shè),不斷創(chuàng)新新型護(hù)理干預(yù)模式,加強(qiáng)社會(huì)支持,充分應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等措施以提高PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性。充分發(fā)揮護(hù)理人員在PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉中的指導(dǎo)作用,同時(shí)培養(yǎng)護(hù)理人員借助移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備持續(xù)監(jiān)測運(yùn)動(dòng)過程,對(duì)患者的生活習(xí)慣和既往活動(dòng)量進(jìn)行持續(xù)評(píng)估,提高預(yù)警意識(shí)及時(shí)識(shí)別不良事件的發(fā)生,從而為提高PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性不斷探索求新。