張 寧 張 瓊 楊素清 安月鵬

1.黑龍江中醫(yī)藥大學研究生院，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院皮膚科，黑龍江哈爾濱 150040

銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚病，涉及遺傳、免疫紊亂、環(huán)境影響等多種復(fù)雜發(fā)病機制，以鱗屑性紅斑或斑塊為主要臨床表現(xiàn)，治療棘手，纏綿難愈。隨著臨床工作的不斷推進，臨床發(fā)現(xiàn)銀屑病不僅局限于皮膚，還可累及多個器官伴發(fā)多種系統(tǒng)性疾病，如高脂血癥、糖尿病、代謝綜合征、克羅恩病及精神神經(jīng)性疾病等，明顯降低患者的生存質(zhì)量，加重醫(yī)療負擔。其中，糖尿病在銀屑病共病中較為常見，糖尿病是因胰島素絕對或相對不足或胰島素抵抗而造成的一種以高血糖為主要特征的代謝紊亂性疾病，威脅人類身體健康。目前，流行病學研究顯示，銀屑病患者容易伴發(fā)糖尿病或糖代謝紊亂，其與糖尿病患病風險相關(guān)性顯著，且成為2 型糖尿病的獨立危險因素[1]。此外，國外一項調(diào)查表明每年銀屑病患者新發(fā)2 型糖尿病的例數(shù)較一般人群增加125 650 例[2]。因此推測，銀屑病與糖尿病之間可能通過某些生物學聯(lián)系存在一定關(guān)聯(lián)性。西醫(yī)治療以抗銀屑病治療配合降糖藥物或生物制劑為主，中醫(yī)往往采用“異病同治”之理整體調(diào)節(jié)?；诖耍疚木C述現(xiàn)代醫(yī)家對銀屑病與糖尿病共病的病因病機認識及辨證論治，以其豐富銀屑病的共病診療體系。

1 銀屑病與糖尿病現(xiàn)代相關(guān)性研究

從血管機制方面，銀屑病與糖尿病均存在微循環(huán)障礙，微血管形態(tài)學的改變，表現(xiàn)為血管通透性增加，血管內(nèi)皮顯著增厚的病理狀態(tài)，兩者可能存在相互影響的弊端[3-5]。同時，高血糖刺激血管內(nèi)皮生長因子的分泌，其具有促進內(nèi)皮細胞增殖、分裂，誘導(dǎo)新生血管形成的作用[6]，而新生血管形成也是銀屑病的發(fā)病機制之一[7]。

從分子生物學方面，兩者之間已被證實有共同的炎癥通路，炎癥細胞因子不僅參與銀屑病的發(fā)病機制，也同胰島素抵抗的發(fā)生密切相關(guān)。除此之外，銀屑病患者體內(nèi)促炎脂肪因子增多，抗炎脂肪因子減少[8-9]，其參與銀屑病發(fā)生及進展的同時也導(dǎo)致胰島素抵抗及肥胖等[10]。

從生活方式方面，一般來說，肥胖、吸煙及體力活動不足是大部分2 型糖尿病的發(fā)病因素，同時這些生活方式也與銀屑病的發(fā)生有關(guān)[11]。

從治療手段方面，一則，某些降糖藥物如胰高血糖素樣肽-1 受體激動劑、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑和雙胍類藥物等能明顯改善銀屑病癥狀[12-14]。二則，腫瘤壞死因子抑制劑作為治療銀屑病的新型生物制劑可能通過阻斷炎癥反應(yīng)來改善胰島素抵抗[15]。

2 銀屑病與糖尿病共病的中醫(yī)病因病機研究

2.1 濕邪乃銀屑病與糖尿病共病之關(guān)鍵因素

濕邪在銀屑病與糖尿病的發(fā)生及發(fā)展中起著不可忽視的作用，其由來或因先天稟賦不足，脾氣素虧，或飲食無節(jié)，嗜食肥甘厚味，或生活方式不當，多坐少動，勞逸失度，致脾胃呆滯不振，或病后情志不調(diào)，煩躁抑郁，肝氣不疏，以致木郁乘土，皆使脾胃受損，傷及生氣之源，氣不行則津不散，以致津液輸布功能失常，加之銀屑病患者皮損散在，腠理閉塞，有影響汗液排泄之弊，津液輸布和排泄障礙，導(dǎo)致痰飲水濕內(nèi)聚，困阻體內(nèi)。再則“脾主運化”，乃運化食物之關(guān)鍵，脾氣虛衰，水谷精微不能敷布周身，皆聚于脈中、臟腑、皮膚，則血液黏稠，“糖濁”內(nèi)生，今時之人，患此病少見明顯“三多一少”癥狀，卻多呈體型肥胖、舌苔厚膩之態(tài)，可能與過食肥甘，損傷脾胃，釀生濕邪，蘊久化熱有關(guān)[16]。從致病特征分析，濕邪留滯，阻礙氣血運行，肌膚失于濡養(yǎng)，可見皮損干燥脫屑?！皾袷t癢”，不僅銀屑病患者會出現(xiàn)瘙癢表現(xiàn)，糖尿病后期也極易伴發(fā)皮膚瘙癢癥，加劇這一癥狀?！皾裥责睘椴⌒疤卣?，銀屑病與糖尿病均存在病程長、纏綿難愈，易反復(fù)發(fā)作的特點?！皾裥灾貪帷睘槠淞硪恢虏√攸c，銀屑病皮損可見潮濕，滲液，或出現(xiàn)反向銀屑病，發(fā)于皮膚黏膜皺褶部位，而糖尿病患者也多見于身材肥胖、頭身困重、四肢倦怠者，兩者存在共通之處，皆因濕邪作祟。因而可知，濕邪阻滯越來越成為銀屑病與糖尿病發(fā)生的基本病機之一，為發(fā)病的重要因素。

2.2 瘀血貫穿銀屑病與糖尿病共病之始終

瘀血是指體內(nèi)血行滯緩或血液停積而形成的病理產(chǎn)物，貫穿疾病始終。銀屑病初期熱邪熾盛，消渴病素體火熱旺盛，熱邪煎熬津液，以致血液黏稠，運行不暢，停滯脈中而成瘀；后期陰血虧虛，氣陰不足，內(nèi)燥日久，無力推動血行，亦變生瘀血，形成燥熱瘀結(jié)之消渴，不能將精微物質(zhì)運至肌表以營養(yǎng)肌膚。中醫(yī)自古有“久病必瘀”“久病入絡(luò)”理論，兩者病程日久，則易損傷絡(luò)脈，形成瘀阻，絡(luò)脈遍布全身，使整個機體處于病理狀態(tài)，可伴發(fā)各種糖尿病血管病變，銀屑病患者的血液流變學改變和微循環(huán)障礙愈發(fā)明顯，均提示病邪由淺入深的發(fā)展過程[17]。臨床表現(xiàn)中，銀屑病與糖尿病共病患者在內(nèi)血液運行不暢，郁而生熱，熱邪傷津，營陰虧耗，故見肌膚失養(yǎng)，皮損色深，口渴多飲；血能養(yǎng)筋，肢體筋絡(luò)失于濡養(yǎng)，則出現(xiàn)肢體麻木或疼痛；瘀血停滯局部，難于及時消散，而見舌紫暗，有瘀斑或舌下青筋顯露，脈弦澀等；在外則見銀屑病皮損暗紅，斑塊肥厚浸潤，經(jīng)久不退，瘀血不去，新血不生，則肌膚甲錯。綜上而言，瘀血貫穿于共病始終，既是共病的致病因素，又是病理產(chǎn)物，影響疾病的發(fā)生、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。

2.3 氣陰兩虛為銀屑病與糖尿病共病的病機特點

銀屑病與糖尿病共病多病情纏綿，易反復(fù)發(fā)作，耗傷正氣，由此應(yīng)重視氣陰虧少之證。糖尿病的基本病機歸結(jié)于氣陰兩虛，銀屑病由營血不足，化風化燥，肌膚失潤而成不在少數(shù)，即正虛是銀屑病發(fā)生及發(fā)展的內(nèi)在條件[18]?，F(xiàn)代醫(yī)家認為銀屑病合并糖尿病初發(fā)多陽多實，病久損傷機體氣陰精津，而生風化燥，肌膚不榮，形成多虛多燥、氣陰兩虛的主要病機[19]。亦有醫(yī)家認為消渴病患者多為陰虛之體，水虧火熾，燥熱內(nèi)傷血分，煎灼肌膚，肌膚失去濡潤和榮養(yǎng)則干燥枯澀，瘙癢難耐[20]。此外，該病病因不外乎感受外邪，飲食不節(jié)，嗜食酸辛肥甘，情志不遂，或過度勞倦等，而造成臟腑虛損，氣血津液生化乏源，代謝功能異常，進一步加重銀屑病病情，變證叢生[21]。隨著病情的進展，陰血漸耗，津液虧虛加重，津不載氣則氣陰兩虧，津血同源，血行不暢，而成瘀滯，這一相互影響的過程反映了銀屑病在糖尿病影響下不同于單獨患銀屑病所出現(xiàn)的局部及全身癥狀，形成兩者共病的病機也不是單一、孤立的過程，是共病后相互影響和作用的結(jié)果。由此可見，氣陰兩虛是銀屑病與糖尿病共病的內(nèi)在病機特點。

3 銀屑病與糖尿病的辨證論治

3.1 祛邪化濕，疏調(diào)氣機

根據(jù)濕邪在銀屑病與糖尿病共病中的重要作用，化濕法則是治療過程中必不可少的組成部分。若脾胃虛弱，濕濁中阻，癥見身倦乏力、納谷不馨、便溏，皮損色淡、稀疏、鱗屑薄或糜爛滲出，則宜用健脾化濕之法，可應(yīng)用芳香宣化之品，健脾醒脾化濕之物，以除濕濁，常用藥物如白術(shù)、茯苓、藿香、甘草等藥物?，F(xiàn)代藥理研究顯示，白術(shù)[22]、茯苓[23]具有較好的抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)細胞免疫等作用，且甘草[24]及其有效成分的免疫抑制作用不低于皮質(zhì)類固醇藥物且不良反應(yīng)小，同時具有降血糖的潛力。

若濕邪郁久化熱，癥見手足汗出、口苦口黏、舌苔黃膩，病損多為顏色鮮紅、水腫性斑片狀樣改變，可伴有灼熱感，則采用清熱化濕之法，常用的有清熱燥濕藥物如黃連、黃芩、黃柏、土茯苓等?，F(xiàn)代藥理研究指出，三黃提取物可促進脂肪細胞攝取葡萄糖，改善胰島素抵抗[25]。具有清熱利濕功效的龍膽瀉肝湯，普遍應(yīng)用于糖尿病的治療，其臨床顯效率高達92%[26]。土茯苓[27]通過減少T 淋巴細胞釋放淋巴因子，抑制細胞免疫反應(yīng)，從土茯苓的中醫(yī)功效和現(xiàn)代藥理學來看，單用其一味藥即可治療銀屑病，特別是對濕熱型銀屑病有明顯效果，在臨床應(yīng)用中，多用30 g 以上，能很好地發(fā)揮其清熱利濕之功。

若濕邪阻滯，津液散布失常，燥邪內(nèi)生者，見皮損肥厚，鱗屑密布，瘙癢難耐，宜利用苦燥祛濕之法，常用藥物如厚樸、蒼術(shù)、苦參等?，F(xiàn)代藥理研究證實，蒼術(shù)的有效成分蒼術(shù)苷有降低血糖的作用[28]，酌加滋陰之品如麥冬、南沙參、北沙參，一則防止大劑量燥濕之品傷及陰液，加重陰虛征象，二則可滋潤肌膚以改善癥狀。南沙參、北沙參均具有調(diào)節(jié)免疫，改善陰虛證候的作用[29-30]。麥冬多糖、麥冬皂苷等有效成分也具有抑制炎癥因子表達的功能[31]。

3.2 活血化瘀，隨癥加減

血瘀證的根本治法是活血化瘀，善于利用活血藥是治療銀屑病與糖尿病共病的關(guān)鍵，以達“疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平”的目的。若血脈瘀滯，皮疹成斑塊狀，顏色暗紅，上覆鱗屑，舌色暗，脈弦，則以活血化瘀為主，佐以潤燥，可選用對藥來加強療效，如三棱配莪術(shù)、桃仁配紅花，或選用成方桃紅四物湯加減，經(jīng)臨床研究得出其具有改善微循環(huán)，抑制炎癥反應(yīng)及調(diào)節(jié)免疫的作用，對于血瘀證療效可見一斑[32]。

若熱邪破血妄行，留于脈外或熱邪煎熬津液使血液黏稠而致瘀，證見口苦、大便干，舌紅、舌下絡(luò)脈迂曲，皮損色深紅、基底浸潤明顯，可用丹參、牡丹皮、赤芍、紫草、鬼箭羽等涼血活血之品，其中牡丹皮、丹參還可以從擴張血管、改善缺血、減輕炎癥反應(yīng)角度達到控制血糖的目的[33]，達到癬消雙治，一石二鳥的治療效果?，F(xiàn)代藥理研究表明，紫草[34]作為銀屑病常用的治療藥物之一，具有減輕炎癥反應(yīng)、抑制血管新生、抑制血小板凝集等作用。赤芍[35]的主要成分發(fā)揮降低血液黏稠度和抑制炎癥反應(yīng)的作用。鬼箭羽[36]不僅可以調(diào)節(jié)免疫，同時也能改善胰島素抵抗。楊素清教授運用生地、丹皮、赤芍、紫草四味藥以成清熱涼血、活血化瘀、氣血暢通之效，臨床療效顯著[37]。

若久病入絡(luò)，變證從生，除用破血逐瘀藥外，可加通絡(luò)之品，如烏梢蛇、蟬蛻、蜈蚣等，烏梢蛇善搜風祛邪，對于病久邪深，絡(luò)脈瘀滯療效顯著?，F(xiàn)代藥理研究表明[38]，其具有降低炎癥反應(yīng)、止痛的作用，蜈蚣走竄性猛，表里皆達，無所不入，其亦能夠明顯抑制免疫功能以達到減輕炎癥反應(yīng)的目的，此皆為血肉有情之品，可加強活血化瘀通絡(luò)之功，既可防治糖尿病后期引起的各種微血管病變，又能改善銀屑病患者微循環(huán)障礙的病理狀態(tài)。

3.3 顧護津液，培補正氣

血熱之邪易傷津耗液，導(dǎo)致陰精不足，津液枯涸，消渴病多為陰虛燥熱，兩者合病使陰傷更為嚴重，肌膚失于濡養(yǎng)，臨床表現(xiàn)為皮疹顏色變淡，干燥脫屑，瘙癢難耐，甚則肌膚干裂出血，伴有口干唇燥、舌紅少津、五心煩熱的表現(xiàn)，所以需要時時顧護津液，王孟英指出“病未有不傷陰者”，并提出“留得一分津液，便有一分生機”，說明了陰液的重要性，此外，“壯火食氣”，由于火而導(dǎo)致氣虛，久病者，轉(zhuǎn)化為氣陰兩虛之證，所以治療上應(yīng)注重滋陰益氣。常用方劑為知柏地黃湯、增液湯、涼血三黃方等。常用藥物如知母、黃柏、生地、丹皮、天花粉、黃芩、黃連、玄參、麥冬、北沙參、生黃芪等。牛巧麗等[39]在治療銀屑病合并糖尿病時選用玄參、生地黃等既清熱涼血又養(yǎng)陰生津的藥物，配合黃芪、白術(shù)健脾益氣，已達益氣養(yǎng)陰，扶正固本之功，此時切勿猛攻，以防氣津大傷，延誤病情。

4 小結(jié)

銀屑病與糖尿病均可從濕、從瘀論治，且兩者在臨床上表現(xiàn)出較強的相關(guān)性，表明上述病因病機可能是銀屑病和糖尿病相互影響的關(guān)鍵，為臨床治療開辟了新思路。由此看來，研究銀屑病與糖尿病之間的相關(guān)性具有廣泛的應(yīng)用價值，建立能同時改善銀屑病及糖尿病的中醫(yī)中藥療法有重要的現(xiàn)實意義，若能通過系統(tǒng)化整理古今銀屑病與糖尿病的論述和臨床經(jīng)驗，經(jīng)過大樣本的臨床觀察實證，明確兩者共病的病因病機，辨證分型，治療準則，遣方用藥，充分發(fā)揮中醫(yī)整體觀念和辨證論治的特點，將進一步提高中醫(yī)診治疑難雜病的水平和能力，為銀屑病和糖尿病共病提供嶄新的治療途徑，使中醫(yī)診治得到更高的社會認可度。