龐云峰 ，李曉琴，邵 菲 ，李開龍，孫自強，靳 松

1 濟寧醫(yī)學院臨床醫(yī)學院，山東 濟寧 272067

2 濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院血管外科，山東 濟寧 272029

3 濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦科，山東 濟寧 272029

4 濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院超聲科，山東 濟寧 272029

假性動脈瘤（pseudoaneurysm，PSA）是指動脈管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出后被周圍組織包裹，外周動脈PSA的病因包括醫(yī)源性、外傷、自身免疫疾病、感染等[1-2]。隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)源性PSA的發(fā)病率逐年升高，常見臨床表現(xiàn)為局部疼痛和搏動性包塊。外周動脈PSA 有自發(fā)破裂、動脈栓塞、壓迫神經(jīng)、血管和周圍組織壞死的風險，因此，其早期診斷和治療至關重要[2]。本研究旨在探討外周動脈PSA 患者的診治經(jīng)驗，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年10月至2022年1月于濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院就診的外周動脈PSA 患者的臨床資料。納入標準：（1）符合PSA診斷標準；（2）年齡≥18歲。排除標準：（1）病歷及影像學資料缺失或記錄不完整；（2）未得到隨訪。根據(jù)納入標準與排除標準，最終共納入29例外周動脈PSA患者，其中，男性18例，女性11例；年齡30~74歲，平均（56.37±14.16）歲。15例醫(yī)源性PSA，其中，7例為冠脈介入術(shù)后，3例為顱內(nèi)動脈介入術(shù)后，3例為透析靜脈置管術(shù)后，2例為外周動脈介入術(shù)后；6例外傷性PSA；2例感染性PSA，其中，1例沙門菌感染，1例為布氏桿菌感染；3例自身免疫疾病PSA，2例為白塞病，1例為結(jié)締組織疾??；3例PSA患者病因不明。主要臨床表現(xiàn)：21例腫塊，17例疼痛，7例壓痛，7例肢體腫脹，3例神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，出血、肢體麻木各2例，震顫、血管雜音各1例，3例無癥狀。所有患者入院后完善影像學檢查，其中，18例患者行超聲檢查，21例患者行計算機斷層掃描血管成像（computer tomography angiography，CTA）檢查。PSA最常見位置為股動脈（16例），其次為頸動脈（3例），鎖骨下動脈、肱動脈和髂動脈各2例，橈動脈、臀上動脈、腘動脈、脛后動脈、腸系膜上動脈各1例；PSA直徑1.03~8.63 cm，平均（4.26±1.92）cm。1例因處于結(jié)締組織疾病活動期給予免疫抑制劑治療后未行手術(shù)治療自動出院，其他28例患者按照治療方法的不同將其分為超聲引導下壓迫治療組（n=2）、超聲引導下凝血酶注射組（n=6）、腔內(nèi)手術(shù)組（n=9，其中，5例行覆膜支架置入術(shù)，3例行彈簧圈栓塞術(shù)，1例行覆膜支架置入+彈簧圈栓塞術(shù)）、開放手術(shù)組（n=11，其中，1例行人工補片成形術(shù)，1例行自體大隱靜脈補片成形術(shù)，9例行動脈破口縫合術(shù)，其中，1例同期行Fogarty導管取栓術(shù)，2例同期行動靜脈瘺修補術(shù)）。

1.2 方法

1.2.1 超聲引導下壓迫治療

將探頭置于假性動脈瘤與動脈交通口的上方，在彩色多普勒血流顯像的監(jiān)測下，以交通口為中心，沿股動脈長軸方向，探頭向下適度垂直加壓直至瘺管或瘺口內(nèi)無血流通過，同時保持正常股動脈的血流通暢后緩慢減壓，觀察假性動脈瘤內(nèi)有無凝血塊形成及有無分流存在。如有分流，可反復重復上述過程，直至正常狀態(tài)下瘺管或瘺口處無血流通過，瘤腔內(nèi)被凝血塊充填。操作完畢后，患者局部應用彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后24 h 復查彩色多普勒超聲。

1.2.2 超聲引導下凝血酶注射

患者取仰臥位，超聲選擇最佳穿刺點，在超聲引導下將穿刺針經(jīng)皮置入PSA 內(nèi)，瘤頸加壓狀態(tài)下推注凝血酶，3~5 min后觀察瘤腔內(nèi)有無血凝塊形成及有無分流。若有分流行超聲引導下壓迫瘺口，直至彩色多普勒超聲監(jiān)視下瘤腔與動脈破口處血流信號消失。術(shù)后患者臥床休息，24 h 后復查彩色多普勒超聲。

1.2.3 腔內(nèi)治療

患者麻醉成功后，取平臥位，選擇合適的穿刺位點并預置鞘管，經(jīng)導絲導管配合于病變處血管造影，定位動脈破口后放置彈簧圈或覆膜支架，再次造影確定動脈形態(tài)及有無造影劑外滲，撤出導絲導管，縫合穿刺位點。

1.2.4 開放手術(shù)

患者麻醉成功后，根據(jù)患者PSA 位置取平臥位或俯臥位，以瘤體為中心縱向切口切開皮膚及皮下組織各層，仔細分離粘連，分別控制瘤體上下兩端動脈后，切開瘤體，清除瘤腔內(nèi)積血，直接縫合動脈破口或以人工補片及自體大隱靜脈補片修補動脈破口，創(chuàng)面徹底止血后留置引流管，逐層縫合關閉切口。

1.3 隨訪方法

出院后3、6、9個月及之后每年進行門診或電話隨訪，行動脈彩色多普勒超聲檢查或計算機斷層掃描血管成像（computer tomography angiography，CTA）檢查。隨訪終點事件為死亡及手術(shù)相關并發(fā)癥，隨訪截止時間為2022年3月。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用EMPOWEMENT 3.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

超聲引導下壓迫治療組技術(shù)成功率為50%，1例患者壓迫2次后PSA未見縮小后行動脈縫合術(shù)，未發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥。超聲引導下凝血酶注射組及腔內(nèi)治療組技術(shù)成功率均為100%，兩組患者均未發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥。開放手術(shù)組技術(shù)成功率為100%，1例患者出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥，該患者為醫(yī)源性股動脈PSA，行動脈破口縫合+動靜脈瘺修補術(shù)后出現(xiàn)切口感染。

2.2 隨訪情況

29例患者均獲得隨訪，隨訪時間為6~72個月，中位18（12，36）個月。超聲引導下壓迫組患者隨訪期間未發(fā)生并發(fā)癥及死亡；超聲引導下凝血酶注射組患者隨訪期間未發(fā)生死亡，2例患者PSA 復發(fā)，1例為醫(yī)源性股動脈PSA，患者在超聲引導下凝血酶注射后33 d 復查CTA 示PSA 較前明顯增大，行動脈破口縫合術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)切口淋巴漏；1例為外傷性脛后動脈PSA，超聲引導下凝血酶注射后35 d 復查彩超示PSA 仍與脛后動脈相通，再次行超聲引導下凝血酶注射，術(shù)后恢復良好，隨訪未再復發(fā)。腔內(nèi)手術(shù)組隨訪期間出現(xiàn)1例并發(fā)癥，該患者為鎖骨下動脈PSA 患者因咯血行CT 檢查發(fā)現(xiàn)PSA-支氣管瘺，予以保守治療，3個月后無咯血癥狀；1例患者死亡，該患者為沙門菌感染性股動脈PSA，行覆膜支架置入術(shù)，術(shù)后恢復良好，之后因腎功能衰竭死亡。開放手術(shù)組患者隨訪期間無并發(fā)癥發(fā)生，1例患者死亡，其為醫(yī)源性股動脈PSA，行動脈破口縫合術(shù)，術(shù)后恢復良好，之后因腎功能衰竭死亡。

3 討論

PSA 依據(jù)病因可分為醫(yī)源性、外傷性、感染性、自身免疫性等，其發(fā)生的危險因素包括抗血小板及抗凝藥物的使用、鞘管尺寸過大、高齡、女性、體重指數(shù)（body mass index，BMI）過高或過低、糖尿病及心血管疾?。ㄓ绕涫莿用}高壓及動脈閉塞性疾?。2]不同病因?qū)е翽SA患者臨床表現(xiàn)也不盡相同，需針對患者個體情況選擇合適的診斷方法及治療。本研究中，開放手術(shù)仍然是最常用的治療方式，其次為腔內(nèi)治療。研究顯示，PSA 最常見的病因為醫(yī)源性，動靜脈插管后PSA 發(fā)生率為0.4%[3-4]。本研究中醫(yī)源性PSA是最常見的病因，大部分發(fā)生于股動脈，可能是因為股動脈為最常用的穿刺位點。感染性PSA由細菌或真菌破壞血管壁引起[5]，其常見致病菌包括金黃色葡萄球菌（30%）、其他鏈球菌（14%）和沙門菌（10%）[6]，本研究中沙門菌和布氏桿菌感染各1例。自身免疫性PSA是由于炎癥細胞破壞動脈中膜的彈性纖維所致，文獻報道多為白塞病[7]，本研究中2例為白塞病，1例為結(jié)締組織疾病。

PSA 早期臨床表現(xiàn)為疼痛、腫脹、觸痛、雜音和搏動性腫塊[4]，隨著PSA 的不斷增大，可能會壓迫周圍神經(jīng)和動靜脈導致感覺異常、肢體缺血或腫脹、深靜脈血栓形成[4]，本研究中PSA 常見臨床表現(xiàn)為腫塊和疼痛，與上述研究結(jié)果一致。本研究中15例醫(yī)源性PSA 患者均表現(xiàn)為動靜脈穿刺部位的腫塊，有研究表明，體格檢查發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)搏動性腫塊診斷股動脈PSA 的靈敏度和特異度分別為92%、93%[8]。除上述臨床表現(xiàn)，感染性PSA 最常見的表現(xiàn)是發(fā)熱[5]，實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)外周血白細胞計數(shù)增加（65%~83%為中性粒細胞）、紅細胞沉降率增快和C 反應蛋白上升[9]。本研究中2例感染性PSA 均伴發(fā)熱和中性粒細胞計數(shù)上升。白塞病是一種原因尚未明確的自身免疫性疾病，其基本病理改變?yōu)檠苎?，可累及全身血管，白塞病導致的動脈瘤除PSA 癥狀和體征外，還可表現(xiàn)為復發(fā)性口腔潰瘍、外陰潰瘍、皮膚病變等癥狀，同時還可導致其他血管病變，如靜脈血栓形成、動脈狹窄或閉塞[7,10]。本研究中，2例白塞病引起的PSA 患者均有反復口腔潰瘍，其中，1例鎖骨下動脈PSA 患者合并腹主動脈PSA、腹主動脈和椎動脈血栓形成；1例頸動脈PSA 患者住院5周前因胸主動脈瘤經(jīng)股動脈穿刺行腔內(nèi)隔絕術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)股動脈PSA。

一旦臨床表現(xiàn)和體征支持PSA的診斷，需及時進行影像學檢查予以確診。研究顯示，超聲檢查是外周動脈PSA診斷的金標準，其可以評估PSA的大小、解剖結(jié)構(gòu)和起源，靈敏度為94%~99%，特異度為94%~97%[2,4,8,11]，典型圖像為陰陽征，即彩色多普勒超聲示瘤體中央無回聲區(qū)內(nèi)見紅藍相間的渦流狀血流信號[2,4,11-14]。CTA診斷PSA的靈敏度、特異度分別為100%、83.33%，其主要表現(xiàn)為類圓形、梭形或不規(guī)則擴張囊腔，囊腔內(nèi)明顯強化，并可顯示動脈破口[15-16]。本研究超聲檢查用于初步篩查，利用CTA結(jié)合后處理技術(shù)明確PSA位置、形態(tài)、破口大小及與周圍組織的關系，可制定相應的手術(shù)方案[15]。

外周動脈PSA 的治療方式包括定期觀察、超聲引導下壓迫治療、超聲引導下凝血酶注射、腔內(nèi)治療和開放手術(shù)[2,4,8,11-12]。對于直徑小于2~3 cm的PSA，建議隨訪和定期復查，這些PSA 可能會自發(fā)血栓形成[2,4,8,11-12]。超聲引導下壓迫治療適用于無癥狀且直徑小于3.5 cm的PSA，其并發(fā)癥發(fā)生率低且具有成本效益，接受抗凝治療患者的成功率會降低[12]。超聲引導下凝血酶注射已成為治療假性動脈瘤的首選方法，因為該技術(shù)簡單、成功率高且不受抗凝和抗血小板的影響[8,13]。研究表明，超聲引導下壓迫治療對醫(yī)源性股動脈PSA 成功率為70.0%~80.5%，超聲引導下凝血酶注射為92%~100%[17-18]。Ehieli等[19]研究發(fā)現(xiàn)，抗凝治療會導致超聲引導下凝血酶注射后PSA 內(nèi)不完全血栓形成，因此，對于接受抗凝治療的患者，超聲引導下凝血酶注射后需要行超聲隨訪。瘤頸直徑大于1 cm或瘤頸長度小于2 mm均是超聲引導下凝血酶注射的禁忌證，因為遠端栓塞的風險較大[8,12]。腔內(nèi)手術(shù)適用于超聲引導下壓迫治療和/或超聲引導下凝血酶注射失敗或存在禁忌證且手術(shù)風險高的PSA患者[4]，常用技術(shù)包括覆膜支架置入、彈簧圈栓塞[4]。開放手術(shù)適用于PSA快速增大、急性缺血、感染等情況，治療成功率為100%，并發(fā)癥發(fā)生率16%~71%，包括出血、傷口感染、靜脈血栓形成、動脈栓塞、神經(jīng)損傷等[2,4,11-12]。本研究結(jié)果顯示，開放手術(shù)是本研究最常用的治療方式，技術(shù)成功率為100%，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥1例，其次為腔內(nèi)手術(shù)。

感染性PSA 建議根據(jù)藥敏試驗結(jié)果予以足量敏感抗生素治療6周或更長，感染完全控制后方可行外科干預[5-6,20]。感染性PSA的治療方案目前仍存在爭議，臨床上主要分為外科手術(shù)及血管腔內(nèi)治療，外科手術(shù)適用于存在嚴重并發(fā)癥、末端肢體缺血、廣泛血腫或活動性大出血的患者[20]。外科手術(shù)需要徹底清創(chuàng)，切除感染動脈段和周圍組織，然后結(jié)扎感染動脈或行血運重建[6,20-21]，無論是原位重建還是旁路重建，均有較高的移植物感染率[6,21]。腔內(nèi)治療適用于圍手術(shù)期風險高的患者，也可以作為嚴重膿毒癥患者確定性修復前的橋接手術(shù)[5]。本研究中2例感染性PSA患者均行腔內(nèi)治療，并依據(jù)藥敏試驗結(jié)果給予足療程敏感抗生素。

白塞病所致的PSA外科干預僅適用于緊急情況，如動脈瘤破裂或存在破裂征象及動脈閉塞[7,22]。開放手術(shù)是白塞病患者動脈瘤治療的標準方法，術(shù)中動脈瘤切除后吻合口應遠離病變部位﹥1 cm，同時應完整切除動脈瘤壁，血管移植物首選無病變的大隱靜脈[7]。腔內(nèi)技術(shù)侵入性低、并發(fā)癥少、恢復快，適用于合并癥多、手術(shù)高危患者[7]。無論采用何種技術(shù)，術(shù)前術(shù)后均應給予免疫抑制劑等藥物治療，待血管炎癥控制后行手術(shù)治療，以預防PSA 的復發(fā)[7,22]。本研究中2例患者行腔內(nèi)手術(shù)，予以激素及免疫抑制劑，均未見明顯并發(fā)癥。

由于本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，隨訪時間較短，使研究結(jié)果可能存在一定的偏倚，未來將進行前瞻性多中心研究，為不同病因的PSA尋找更加合適的治療方法。

綜上所述，外周動脈PSA常見的病因為醫(yī)源性，因此加強穿刺點的圍手術(shù)期管理對減少醫(yī)源性PSA的發(fā)生具有重要意義。臨床上高度懷疑PSA時，應立即進行影像學檢查。PSA的治療可以通過多種方式進行，需要根據(jù)患者和PSA的特征進行個體化選擇。