劉 勤，馮 靈，何鳳鳴，吳 娟，陳 麗，王純琪

四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院 / 四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，護(hù)理學(xué)四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610041

腦卒中是危害人類健康和生命的主要疾病之一，主要分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，以缺血性腦卒中為主[1]。缺血性腦卒中也是中國(guó)的主要疾病負(fù)擔(dān)之一，其特征是注意力和意識(shí)障礙，與認(rèn)知功能（如記憶缺陷、語(yǔ)言、視覺空間能力、感知）的改變有關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，2019年，在28.76萬(wàn)例腦卒中患者中，缺血性腦卒中患者24.18萬(wàn)例，腦出血患者4.36萬(wàn)例，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者1.58萬(wàn)例[2]。近年來(lái)，腦卒中后譫妄逐漸受到臨床的廣泛重視[3-5]。譫妄是大腦結(jié)構(gòu)損傷或代謝性腦病引起的一種嚴(yán)重的不穩(wěn)定狀態(tài)，是影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的短暫性認(rèn)知障礙，包括患者的睡眠質(zhì)量和精神、運(yùn)動(dòng)狀況[6]，它的特征是注意力和意識(shí)障礙，與認(rèn)知功能的改變有關(guān)，這種改變可能在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，并且隨著時(shí)間的推移，它的嚴(yán)重程度通常會(huì)有所波動(dòng)。譫妄是一種常見的腦卒中后并發(fā)癥，與預(yù)后不良、病死率升高有關(guān)[7]。超過25%的腦卒中患者急性期會(huì)出現(xiàn)譫妄的狀態(tài)，并可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和治療費(fèi)用增加。在治療方面，常需要增加相關(guān)藥物，特別是抗精神病藥物來(lái)治療譫妄[8]。在臨床實(shí)踐中，在采用靜脈溶栓和血管內(nèi)取栓術(shù)等方式治療急性缺血性腦卒中時(shí)，譫妄等并發(fā)癥并沒有得到充分的治療。有研究探討了急性缺血性腦卒中患者發(fā)生譫妄的影響因素，結(jié)果顯示，組胺H2受體拮抗劑等一些最初用于預(yù)防胃腸道出血的藥物被認(rèn)為是譫妄的危險(xiǎn)因素[9-10]。除了藥物治療外，急性缺血性腦卒中發(fā)生前的精神神經(jīng)癥狀也是腦卒中后發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。本文就急性缺血性腦卒中后譫妄的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為臨床治療和研究提供參考。

1 流行病學(xué)

不同研究采用的評(píng)估和診斷的方法、時(shí)間不同，納入標(biāo)準(zhǔn)和治療策略亦不同，導(dǎo)致急性缺血性腦卒中后譫妄的發(fā)生率存在較大的差異。Alvarez-Perez 和Paiva[12]的研究收集了連續(xù)5年收治的910例急性缺血性腦卒中患者的臨床資料，譫妄的發(fā)生率為9.6%（87/910）。Qu 等[13]的研究收集了261例急性缺血性腦卒中患者的臨床資料，所有患者均于入院后第1周內(nèi)進(jìn)行了譫妄篩查，通過混淆評(píng)估法（confusion assessment method，CAM）診斷譫妄的發(fā)生情況，結(jié)果顯示，38例（14.6%）急性缺血性腦卒中患者于入院第1周出現(xiàn)譫妄。Kotfis 等[14]開展的前瞻性研究納入了1001例急性缺血性腦卒中患者，評(píng)估了中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值對(duì)急性缺血性腦卒中患者發(fā)生譫妄的預(yù)測(cè)價(jià)值，經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室-混淆評(píng)估法（confusion assessment method for intensive care unit，CAM-ICU）評(píng)估后共檢出172例（17.2%）譫妄患者。Czyzycki 等[15]的研究分析了急性缺血性腦卒中后不同亞型譫妄的發(fā)生情況，結(jié)果顯示，在698例急性缺血性腦卒中患者中，高活動(dòng)型譫妄、低活動(dòng)型譫妄及混合型譫妄患者分別有28例（4.0%）、75例（10.7%）和66例（9.5%）。Mengel 等[16]的研究收集了573例急性缺血性腦卒中患者的臨床資料，有152例（26.5%）患者發(fā)生譫妄，若剔除短暫性腦缺血發(fā)作患者，465例缺血性腦卒中患者中有137例（29.5%）患者發(fā)生譫妄。既往有研究匯總了不同研究中腦卒中后譫妄的發(fā)生率，波動(dòng)范圍較大（11.8%~75.0%），且大部分研究報(bào)道的譫妄發(fā)生率超過30%[17-18]，而前述研究中急性缺血性腦卒中后譫妄的發(fā)生率均低于30%[14-16]。不同研究中急性缺血性腦卒中后譫妄的發(fā)生率存在較大差異，這可能主要與以下3個(gè)方面有關(guān)：（1）近年來(lái)，急性缺血性腦卒中的治療取得了顯著進(jìn)展，急性期血管內(nèi)介入治療得到廣泛應(yīng)用[19]；（2）納入的患者群體不同，包括出血性腦卒中患者和缺血性腦卒中患者；（3）樣本量、患者病情不同，例如，McLaughlin 等[20]的研究中譫妄的發(fā)生率最高，為75%（15/20）。根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)，急性缺血性腦卒中后譫妄的發(fā)生率并不低[14-20]。

2 臨床表現(xiàn)與診斷

譫妄是一種臨床狀態(tài)，臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，不同患者的臨床表現(xiàn)差異較大。臨床將譫妄分為3種類型，分別是高活動(dòng)型譫妄、低活動(dòng)型譫妄和混合型譫妄。高活動(dòng)型譫妄以興奮、躁動(dòng)、活動(dòng)多、易激惹等為特點(diǎn)，?？蓹z測(cè)出陽(yáng)性的精神癥狀；低活動(dòng)型譫妄以淡漠、反應(yīng)低下、嗜睡或昏睡、活動(dòng)減少為特點(diǎn)；混合型譫妄則可能同時(shí)具有以上兩種類型的表現(xiàn)。需要注意的是，低活動(dòng)型譫妄常與腦卒中本身的臨床表現(xiàn)易混淆，多見于老年患者，應(yīng)密切觀察、鑒別。高浪麗等[21]的研究驗(yàn)證了中文版3D-CAM 應(yīng)用于老年患者的信度和效度，結(jié)果顯示，該量表預(yù)測(cè)譫妄發(fā)生的靈敏度為94.73%，特異度為97.92%。目前，關(guān)于評(píng)估患者譫妄發(fā)生情況的最佳量表尚未達(dá)成一致，特別是急性神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者。Larsen等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，CAM-ICU 診斷的靈敏度和特異度均較低，分別為59%和56%。Mitasova 等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，CAM-ICU 診斷急性缺血性腦卒中和腦出血患者發(fā)生譫妄的靈敏度為76%（95%CI：55%~91%），特異度為98%（95%CI：93%~100%）。還有研究認(rèn)為，CAM-ICU 和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表（intensive care delirium screening checklist，ICDSC）在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)和卒中單元中的使用均不準(zhǔn)確[24]。

3 危險(xiǎn)因素

不同研究得出的危險(xiǎn)因素不盡一致。Alvarez-Perez和Paiva[12]的研究共納入了1161例腦卒中患者，包括910例缺血性腦卒中患者和162例出血性腦卒中患者，在住院期間，118例患者出現(xiàn)譫妄（10.2%），93例患者死亡（8%）；單因素分析結(jié)果提示，腦卒中患者住院期間發(fā)生譫妄與年齡、男性、前循環(huán)皮質(zhì)梗死、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、膽固醇水平升高、纖維蛋白原水平升高、白蛋白水平降低、伴有心房顫動(dòng)、有阿爾茨海默病史等因素可能有關(guān)；多因素分析結(jié)果顯示，有阿爾茨海默病史是腦卒中患者住院期間發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P=0.038）。Qu 等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，譫妄患者的年齡較大，入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分較高，更可能有卒中史、感染史和左皮質(zhì)梗死史；多因素分析結(jié)果顯示，左皮質(zhì)梗死史、年齡較大、存在嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)缺陷和有卒中史均增加了急性缺血性腦卒中后發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)。Klimiec等[11]的研究收集了606例（中位年齡為73歲，其中女性患者319例）于癥狀出現(xiàn)后48 h內(nèi)入院治療的腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者的臨床資料，缺血性腦卒中患者532例。在住院的前7天，每天對(duì)譫妄發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)估，并應(yīng)用神經(jīng)精神量表評(píng)估患者在腦卒中前4周內(nèi)出現(xiàn)的神經(jīng)精神癥狀，結(jié)果顯示，171例患者被診斷為譫妄，其中，缺血性腦卒中患者譫妄的發(fā)生率為27.4%（146/532）；單因素分析結(jié)果顯示，卒中前抑郁、冷漠、妄想、幻覺和去抑制均與譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)。

4 與預(yù)后的關(guān)系

急性缺血性腦卒中后發(fā)生譫妄與更差的預(yù)后有關(guān)。Klimiec-Moskal等[25]的研究納入了564例缺血性腦卒中或短暫性缺血性發(fā)作的患者，評(píng)估了患者入院后前7天的譫妄發(fā)生情況，并使用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析了患者腦卒中后5年內(nèi)的全因死亡率，結(jié)果顯示，譫妄的發(fā)生率為23.4%（132/564），亞綜合征性譫妄的發(fā)生率為10.3%（58/564）；隨訪期間，72.7%（96/132）的譫妄患者、51.7%（30/58）的亞綜合征型譫妄患者和22.7%（85/374）的無(wú)譫妄癥狀患者死亡，三者的全因死亡率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）；多因素分析結(jié)果顯示，譫妄和亞綜合征型譫妄患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)更高，風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio，HR）分別為3.30（95%CI：2.29~4.76，P﹤0.01）和1.72（95%CI：1.11~2.68，P=0.016）。Qu等[13]的研究評(píng)估了缺血性腦卒中患者發(fā)生卒中后3、6個(gè)月的神經(jīng)功能，結(jié)果顯示，譫妄明顯增加了患者神經(jīng)功能降低的風(fēng)險(xiǎn)。Dro 等[26]的研究分析了急性腦卒中后譫妄與隨訪期間癡呆的關(guān)系，共納入了691例急性腦卒中患者，其中，598例急性缺血性腦卒中患者，47例出血性腦卒中患者，46例短暫性腦缺血發(fā)作患者，住院期間共檢出174例（25.18%）出現(xiàn)譫妄狀態(tài)的患者，其中，高活動(dòng)型譫妄27例、低活動(dòng)型譫妄75例、混合型62例譫妄、未分型譫妄10例；隨訪結(jié)果顯示，中風(fēng)后3、12個(gè)月，分別有423例和451例患者進(jìn)行了認(rèn)知能力評(píng)估，其中，癡呆患者分別占28.61%（121/423）和33.48%（151/451）；多因素分析結(jié)果顯示，住院期間發(fā)生譫妄是患者急性腦卒中后3個(gè)月發(fā)生癡呆的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=7.267，95%CI：2.182~24.207，P=0.001）。Fialho Silva等[27]的研究評(píng)估了不同亞型譫妄對(duì)腦卒中患者預(yù)后的影響，使用CAM-ICU對(duì)譫妄的發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)估，主要結(jié)局指標(biāo)是卒中后90 d 時(shí)的死亡情況，結(jié)果顯示，譫妄的發(fā)生率為31.3%（71/227），其中，低活動(dòng)型譫妄患者41例；譫妄與卒中后30 d、90 d的功能依賴或死亡風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)。一項(xiàng)Meta 分析[4]納入了10項(xiàng)研究（含2004例患者），旨在評(píng)估譫妄對(duì)腦卒中患者結(jié)局的影響，結(jié)果顯示，與無(wú)精神錯(cuò)亂的患者相比，伴有譫妄的腦卒中患者的住院病死率（OR=4.71，95%CI：1.85~11.96）和卒中后12個(gè)月時(shí)的病死率（OR=4.91，95%CI：3.18~7.60）更高；與未發(fā)生譫妄的患者相比，譫妄患者的住院時(shí)間也更長(zhǎng)（平均延長(zhǎng)9.39 d），而且更可能于出院后去療養(yǎng)院或其他照護(hù)機(jī)構(gòu)（OR=3.39，95%CI：2.21~5.21）。

5 預(yù)防和治療

急性缺血性腦卒中后譫妄主要是由卒中導(dǎo)致的腦功能受損引起，因此，理論上來(lái)講，盡早有效治療急性缺血性腦卒中可能有利于預(yù)防或減少譫妄的發(fā)生，但目前尚缺乏證據(jù)。良好的照護(hù)有助于預(yù)防譫妄的發(fā)生，Inouye 等[28]的研究采用多種干預(yù)策略預(yù)防譫妄的發(fā)生，包括管理譫妄發(fā)生的6個(gè)危險(xiǎn)因素的標(biāo)準(zhǔn)化方案，6個(gè)危險(xiǎn)因素分別為認(rèn)知障礙、睡眠剝奪、不動(dòng)、視覺障礙、聽力障礙和脫水，結(jié)果顯示，與常規(guī)照護(hù)相比，多種干預(yù)策略可明顯降低譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（OR=0.60，95%CI：0.39~0.92），但進(jìn)一步的研究結(jié)果顯示，這種策略僅對(duì)中等風(fēng)險(xiǎn)患者具有較好的效果，對(duì)高危患者并沒有明顯效果[29]。Nakamizo 等[30]進(jìn)行的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，頻繁夜間護(hù)理（RR=2.1，95%CI：1.2~3.7）和多種護(hù)理模式（RR=2.4，95%CI：1.3~4.4）可能與譫妄的發(fā)生有關(guān)，認(rèn)為改善護(hù)理策略可能對(duì)譫妄的發(fā)生具有預(yù)防作用。申康康[31]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)重癥患者進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前探訪與溝通，包括評(píng)估患者的焦慮、抑郁情緒，詳細(xì)講解重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）環(huán)境、工作人員特點(diǎn)、溝通技巧、探視制度等相關(guān)內(nèi)容，可以明顯降低患者術(shù)后ICU 期間發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)。宋亞敏等[32]的研究分析了ICU 預(yù)防譫妄的護(hù)理干預(yù)方案（nursing delirium preventive interventions in the intensive care unit，UNDERPIN-ICU）在心臟外科手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，包括視覺、聽覺細(xì)節(jié)干預(yù)，睡眠改善措施，康復(fù)師和護(hù)士共同參與的活動(dòng)訓(xùn)練，認(rèn)知干預(yù)，結(jié)果顯示，采取UNDERPIN-ICU 的患者譫妄的發(fā)生率明顯低于采取常規(guī)預(yù)防譫妄護(hù)理措施的患者，此干預(yù)策略值得臨床借鑒。

Song 等[33]的研究依據(jù)譫妄預(yù)防相關(guān)指南對(duì)老年腦卒中患者進(jìn)行了干預(yù)，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的譫妄發(fā)生率及其嚴(yán)重程度明顯降低，住院時(shí)間明顯縮短。Mengel 等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，在急性缺血性腦卒中發(fā)病后24 h內(nèi)進(jìn)行褪黑素預(yù)防性治療的患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)低于進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)治療的患者。在缺血性腦卒中后發(fā)生譫妄的治療方面，與傳統(tǒng)治療方法尚無(wú)明顯差別，通常與其他疾病合并譫妄類似。中醫(yī)藥在譫妄的治療方面可能具有一定的潛力。蔣萍等[34]對(duì)中醫(yī)典籍進(jìn)行了深入研究，發(fā)現(xiàn)了可能與卒中后譫妄的預(yù)防、治療有關(guān)的處方101首，藥物種類199味，文獻(xiàn)62篇，其中，麝香應(yīng)用頻次最高（44次），以牛黃-麝香、冰片-麝香、人參-防風(fēng)-甘草為核心藥對(duì)；氣虛、外風(fēng)、內(nèi)火、熱痰、內(nèi)風(fēng)、風(fēng)痰、血虛、陽(yáng)虛為主要病因；辛涼開竅、化痰息風(fēng)、祛風(fēng)解表、回陽(yáng)固脫、祛風(fēng)通絡(luò)、化痰開竅為常用治法。

6 小結(jié)

急性缺血性腦卒中后譫妄較為常見，與多種因素有關(guān)，可導(dǎo)致患者預(yù)后不良，可采用多種干預(yù)策略進(jìn)行預(yù)防，目前尚無(wú)特殊治療方案。建議開展更多的前瞻性研究和干預(yù)性研究，從而獲得更加精準(zhǔn)的危險(xiǎn)因素和更加有效的預(yù)防、治療策略。