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        CHIVA在下肢靜脈曲張治療中的價值分析△

        2023-12-21 05:14:26唐亞楠梅藝凡祿韶英
        關(guān)鍵詞:復(fù)發(fā)率外科微創(chuàng)

        李 延,唐亞楠,梅藝凡,蔡 惠,祿韶英

        西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科,陜西 西安 710061

        靜脈功能不全是常見的靜脈疾病,全球發(fā)病率高達(dá)10%~50%[1-2],近年來呈現(xiàn)出明顯上升趨勢。大部分靜脈功能不全患者癥狀表現(xiàn)為單純的靜脈曲張,約10%病變較嚴(yán)重的患者會出現(xiàn)皮膚瘙癢、水腫、疼痛、淺靜脈炎以及潰瘍等癥狀[3],若不治療可能會出現(xiàn)繼發(fā)性深靜脈血栓形成或肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。目前靜脈功能不全的治療主要包括保守治療和手術(shù)干預(yù),大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)是治療有癥狀靜脈曲張最常用的方法之一[5],近年來,硬化劑注射、靜脈腔內(nèi)激光(endovenous laser treatment,EVLT)、透光靜脈旋切、內(nèi)窺鏡大隱靜脈切除、靜脈腔內(nèi)射頻消融等微創(chuàng)療法不斷更新,彌補了傳統(tǒng)手術(shù)的不足。與上述治療方法不同,CHIVA 是一種特殊類型的微創(chuàng)治療靜脈曲張的方法,其改變了下肢靜脈曲張的治療理念,開創(chuàng)了靜脈曲張微創(chuàng)治療的新手段。本文從CHIVA 治療下肢靜脈曲張的原理、優(yōu)勢及缺點、治療效果等方面進行總結(jié),以期為臨床治療提供理論依據(jù)及參考。

        1 CHIVA 的原理

        1988年,超聲多普勒血管研究的先驅(qū)Claude Franceschi提出了通過改變血流動力學(xué)治療靜脈功能不全的概念,并將其命名為CHIVA,即Cure Hémodynamique et Conservatrice de l’Insuffisance Veineuse en Ambulatoire,靜脈異常回流所導(dǎo)致的血管透壁壓力(transmural pressure,TMP)升高是疾病進展的主要原因,因此通過破壞靜脈-靜脈分流所形成的靜脈壓力柱來糾正血流動力學(xué)異常,在保留淺表靜脈流出的同時其臨床表現(xiàn)隨之消失[6-7]。

        2 CHIVA 是對傳統(tǒng)靜脈曲張治療理念的革新

        無論是傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)還是目前常用的微創(chuàng)手術(shù)方法,均以物理或化學(xué)方法破壞大隱靜脈的管腔結(jié)構(gòu)來消除全部或大部分回流通道作為治療的基本原則[8]。而CHIVA 主要是通過超聲下找出導(dǎo)致反流的逃逸點(escape point,EP)、血流返回的匯入點(re-entry point,RP)及血液流行的通道,處理EP的同時保留RP,糾正靜脈系統(tǒng)中異常的血流動力學(xué)降低隱靜脈及其屬支中的血流靜水壓,對曲張靜脈進行針對性切除來達(dá)到治療的目的,同時,CHIVA 保留了淺靜脈系統(tǒng),促進血液有效回流入深靜脈[9],打破了下肢靜脈曲張的傳統(tǒng)治療理念,給靜脈曲張患者提供了更多的治療選擇[10]。

        3 CHIVA 可有效保留大隱靜脈

        CHIVA 在技術(shù)上更有針對性,主要對靜脈的EP點進行結(jié)扎,在緩解曲張癥狀的同時保留了大隱靜脈主干及淺靜脈的回流,一方面避免了剝離手術(shù)所引起的毛細(xì)血管擴張及隱神經(jīng)病變[11],另一方面也為長期治療靜脈曲張?zhí)峁┝烁玫倪x擇,即使術(shù)后復(fù)發(fā)或者出現(xiàn)深靜脈血栓等并發(fā)癥也更容易得到控制。同時,大隱靜脈是冠狀動脈和外周動脈搭橋手術(shù)中最常用的移植物[12-14]。研究顯示,約1.6%的下肢動脈硬化閉塞癥患者需行外周動脈搭橋治療,切除或者熱消融隱靜脈可能會降低此類患者治療成功率[12,15]。

        4 CHIVA 的治療效果可觀

        與傳統(tǒng)手術(shù)相比,CHIVA手術(shù)更加微創(chuàng),切口較少,因操作造成的皮膚瘢痕以及瘀傷少,更能滿足患者術(shù)后對下肢外觀的需求,提高了患者對手術(shù)的滿意度[13]。另外,作為局部麻醉手術(shù),CHIVA術(shù)程較短,患者恢復(fù)較快,手術(shù)完成后即可下床活動,且其具有神經(jīng)保護作用,從而降低了術(shù)后疼痛發(fā)生率。研究顯示,約82.3%的靜脈異常反流點位于膝蓋以下,65.8%的靜脈異常反流點位于膝蓋至小腿中部,激光、熱消融等微創(chuàng)手術(shù)治療膝下靜脈曲張可能會損傷神經(jīng)[16],硬膜外麻醉下患者出現(xiàn)神經(jīng)損傷時無法及時發(fā)現(xiàn),因此通過CHIVA結(jié)扎膝下靜脈反流點能明顯降低神經(jīng)損傷的發(fā)生率。Carandina等[17]對行CHIVA以及大隱靜脈剝脫的124例患者進行隨訪,結(jié)果顯示,CHIVA組患者較剝脫組患者平均住院時間明顯縮短。一項大型單中心隨機對照研究發(fā)現(xiàn),與傳統(tǒng)剝脫手術(shù)相比,CHIVA組患者術(shù)后皮膚淤青、隱神經(jīng)疼痛等不良事件的發(fā)生率更低[18]。一項薈萃分析納入了6項隨機對照試驗,納入了1160例患者,發(fā)現(xiàn)與大隱靜脈剝離相比,CHIVA可減輕神經(jīng)損傷和腿部血腫等術(shù)后并發(fā)癥[19]。Chan等[20]通過對54例EVLT和20例CHIVA患者的臨床資料進行回顧性分析發(fā)現(xiàn),與EVLT組患者相比,CHIVA組患者術(shù)后疼痛評分更低,恢復(fù)更好,生活質(zhì)量更高,且因曲張靜脈殘余而補充硬化劑治療的比例更低。師龍等[21]利用傾向性評分匹配法分析CHIVA與傳統(tǒng)靜脈剝脫術(shù)治療下肢靜脈曲張的混雜因素,比較兩種治療的臨床療效,結(jié)果顯示,CHIVA組患者手術(shù)時間、住院時間均短于對照組患者。不僅如此,由于CHIVA的整個操作過程不需要使用昂貴的藥物、醫(yī)療設(shè)備和材料,與靜脈腔內(nèi)激光、射頻消融等操作相比,降低了治療的成本。

        5 CHIVA 治療靜脈曲張預(yù)后較好

        靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)是血管外科醫(yī)師與患者共同關(guān)注的重要問題,其給患者帶來較大的負(fù)擔(dān)。過度的靜脈切除可能會引發(fā)回流靜脈血管壁張力增加和靜脈重塑,從而導(dǎo)致曲張復(fù)發(fā)。Feldner等[22]結(jié)扎大鼠耳緣靜脈后發(fā)現(xiàn)靜脈血管壁張力明顯增加,活化蛋白-1和基質(zhì)金屬蛋白酶-2明顯升高,引發(fā)平滑肌增生和靜脈曲張重塑。Cappelli等[23]對比了保留或不保留隱股交界處分支的高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)率,結(jié)果顯示,保留組患者復(fù)發(fā)率明顯低于不保留組患者(1.1%vs7.4%)。這些研究均表明保留更多的靜脈回流入路可能有助于減少曲張術(shù)后復(fù)發(fā),而與傳統(tǒng)剝脫術(shù)、熱消融微創(chuàng)手術(shù)相比,CHIVA大量保留了引流到隱靜脈弓的側(cè)支以及大隱靜脈主干功能,因此在預(yù)后上可能更具優(yōu)勢。Carandina等[17]對傳統(tǒng)剝離組和CHIVA組的靜脈曲張患者進行長達(dá)10年的隨訪發(fā)現(xiàn),CHIVA組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率均明顯低于傳統(tǒng)剝離組患者(18%vs35%)。Pare?s等[13]進行的隨機對照試驗同樣發(fā)現(xiàn),與傳統(tǒng)剝脫組相比,CHIVA組5年復(fù)發(fā)率明顯降低(31.1%vs47.9%)。目前尚無相關(guān)臨床研究比較CHIVA與EVLT等微創(chuàng)手術(shù)的復(fù)發(fā)率。

        6 CHIVA 學(xué)習(xí)曲線長且技術(shù)差異大

        雖然CHIVA 具有諸多優(yōu)勢,但因其技術(shù)要求較高,學(xué)習(xí)周期長讓很多外科醫(yī)師望而卻步。成功的CHIVA 不僅需要外科醫(yī)師精通超聲,在術(shù)前通過超聲分析出靜脈曲張的異常靜脈-靜脈分流,而且需要對潛在的靜脈血流動力學(xué)原理完全掌握。雖然CHIVA 在適當(dāng)?shù)闹委熤袃?yōu)勢顯著,效果良好,但運用不當(dāng)也可能發(fā)生不良結(jié)果。Milone等[24]回顧性分析了1489例靜脈曲張患者的臨床資料,經(jīng)驗豐富外科醫(yī)師進行CHIVA,與單純剝脫術(shù)相比,可降低患者的復(fù)發(fā)率,然而經(jīng)驗不足的外科醫(yī)師進行CHIVA 的治療效果低于單純剝脫術(shù)。研究顯示,CHIVA 的可重復(fù)性比單純剝脫術(shù)差,而且治療效果與醫(yī)師的經(jīng)驗密切相關(guān)[24]。根據(jù)分流方式的不同,CHIVA 技術(shù)也會出現(xiàn)不同可能性,這也使其比單純剝脫術(shù)的重復(fù)性更差。不僅如此,手術(shù)操作不夠嫻熟的外科醫(yī)師進行CHIVA 時可能會由于過度結(jié)扎靜脈分支,使淺表血栓性靜脈炎的發(fā)生率升高[25],這種并發(fā)癥的發(fā)生率隨著術(shù)者經(jīng)驗的不斷豐富可逐漸降低。

        7 CHIVA 對患者具有一定的選擇性

        CHIVA 對患者也具有一定的選擇性,不是所有的患者均適合行CHIVA。對于深靜脈功能不全或存在深靜脈回流的患者,由于沒有重新引導(dǎo)靜脈流動的有效通道,因此無法使用CHIVA,這類患者雖然臨床較少見,但也需要密切關(guān)注。另外,MacKenzie等[26]研究顯示,不完全的大隱靜脈剝脫術(shù)可能與后續(xù)出現(xiàn)新深靜脈回流有關(guān)。因此,CHIVA 保留大隱靜脈是一把雙刃劍,可能會在一定程度上影響深靜脈的功能,但目前尚無其他研究報道這個現(xiàn)象,還需要更深入的探索。

        8 CHIVA 的應(yīng)用現(xiàn)狀及未來前景

        CHIVA在治療靜脈曲張方面有諸多優(yōu)勢,卻沒有得到廣泛的推廣以及應(yīng)用。研究顯示,西班牙為應(yīng)用CHIVA治療下肢靜脈曲張最多的國家,約為50%,而法國則不足5%[27]。雖然目前尚無具體的統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù),但在中國,CHIVA并不是外科醫(yī)師首選的靜脈曲張治療手段。由于CHIVA需要使用超聲準(zhǔn)確評估血流方向,使其技術(shù)開展受到了一定的限制,目前臨床上仍以激光、射頻、微波熱消融聯(lián)合點式剝脫術(shù)、硬化劑注入為主[28]。隨著超聲的不斷發(fā)展,臨床醫(yī)師的超聲技術(shù)不斷成熟,相信在未來會不斷發(fā)展CHIVA。

        目前對于靜脈曲張的治療更趨向于個體化,因此,可以將CHIVA 理念與當(dāng)前微創(chuàng)手術(shù)相結(jié)合,具體如下:(1)利用CHIVA 血流動力學(xué)理念進行術(shù)前評估,可明確反流來源、鑒別變異反流點,如明確股隱交界或腘隱交界病變,明確是否存在會陰部來源、股靜脈穿通支來源等;(2)明確反流通道是大隱靜脈、小隱靜脈還是交通靜脈,根據(jù)反流通道來源制定手術(shù)方案;(3)可測量大隱/小隱靜脈直徑,明確微創(chuàng)治療的適應(yīng)證;(4)根據(jù)術(shù)前評估結(jié)果輔助制定手術(shù)方案,比如是否需要高位結(jié)扎、結(jié)扎穿通支、是否需要注射硬化劑;(5)根據(jù)N2-N3的反流點進行查找,精確確定點式剝脫的位置等。

        9 小結(jié)

        CHIVA 是治療下肢靜脈曲張一個安全有效的選擇,與傳統(tǒng)剝脫式隱靜脈切除術(shù)相比,其主要優(yōu)點是保留隱靜脈,局部麻醉,復(fù)發(fā)率、成本、疼痛、神經(jīng)損傷發(fā)生率均較低,主要缺點是學(xué)習(xí)曲線較長,需要培訓(xùn)靜脈血流動力學(xué)團隊,這也限制了CHIVA 的普及和發(fā)展。CHIVA 的血流動力學(xué)理念有助于目前下肢靜脈曲張其他微創(chuàng)技術(shù)的開展,輔助制定手術(shù)方案,降低復(fù)發(fā)率。

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