楊麗雅

(天津市北辰醫(yī)院骨科,天津 300400)

老年人髖部骨折后的治療與術后康復已成為一個大規(guī)模的醫(yī)療保健和社會問題[1-2]。有研究表明[3],髖關節(jié)骨折患者骨折肢體的膝關節(jié)伸展力量不足超過非骨折肢體的50%。由于骨折肢體力量及形體活動能力的下降導致其身體功能永久喪失,嚴重影響其生活質量,且再次跌倒和骨折的風險率隨之升高,患者心理情緒方面的消極影響將進一步增加髖部骨折后死亡率[4-6]。髖部骨折術后物理治療的總體目標是使患者恢復患肢肌力和步行能力,達到骨折前的活動水平,然而最佳治療方法仍未確定[7]。盡管如此,最近的一項系統(tǒng)綜述與薈萃分析提供了一些證據(jù),證明結構化運動干預措施(包括髖部骨折后漸進式力量訓練)對術后活動能力具有明顯改善[8-9]。然而,這些發(fā)現(xiàn)主要基于評估長期門診隨訪進一步指導進行訓練干預的研究。盡管有報道[10]提出了髖部骨折術后最初幾天內即可開始進行伸膝力量訓練的可行性,但尚缺乏對其療效的研究。因此,目前尚不清楚早期住院期間進行系統(tǒng)性伸膝力量訓練作為功能鍛煉的補充,如步行、從椅子上站起來和爬樓梯,是否能提高術后患肢力量,改善其步行能力。因此,本研究的目的是為了確定:①早期住院期間物理治療加上骨折肢體進行性伸膝力量訓練是否比不加伸膝力量訓練的物理治療更有效地減少隨訪時的膝關節(jié)伸展力量不足;②患者術后經過早期伸膝力量訓練治療后是否比單純傳統(tǒng)物理治療其活動能力及生活質量能有更大的改善。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2017年3月～2020年3月期間天津市北辰醫(yī)院骨科接受手術治療的138例老年髖部骨折患者作為研究對象。納入標準:①年齡65周歲以上;②診斷為髖部骨折(股骨頸骨折/股骨粗隆間骨折),于關節(jié)外科接受手術治療;③骨折前活動能力正常,具有獨立生活能力[日常生活能力(ADL)評分≥80分];④將研究方案告知患者,表示知情并簽署書面同意書者;⑤臨床資料完整,隨訪無遺落病例。排除標準:①全身多發(fā)骨折;②骨折前負重受限不能獨立行走者;③高能損傷如車禍、高處墜落等;④合并嚴重的開放性傷口,患肢軟組織缺損等;⑤合并心肺功能不全、血液疾病、嚴重骨質疏松等基礎疾病者;⑥病例資料記錄不全,拒絕隨訪者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組70例和對照組68例,其中男75例,女63例,平均年齡(70.68±4.93)歲,平均體重指數(shù)(BMI)(21.58±1.73)kg/m2;股骨頸骨折49例,股骨粗隆間骨折89例,左側70例,右側68例;骨折前平均ADL評分(83.8±6.9)分。所有患者均以書面形式被告知具體研究內容,本次研究經過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2研究方法:組建多學科協(xié)作團隊、分工、培訓及管理組建包含骨科、老年醫(yī)學科、ICU,康復科等幾個科室的醫(yī)護團隊,所有人員均有相關工作經驗并進行伸膝力量訓練方面的專門培訓;態(tài)度良好,認真負責,有團隊意識。①團隊分工:護理團隊有骨科、老年醫(yī)學、門診、康復及心理10名護士組成,骨科護士負責患者圍術期護理及康復,門診護士負責接診、建立患者檔案并進行完善患者的術前護理,其他科室護士負責配合醫(yī)生進行健康教育及醫(yī)護協(xié)調;②團隊人員培訓及管理:組長由骨科護士長擔任,負責各專科的培訓及質量控制;每周組織1次病例討論,討論前進行病例循證檢索,確定護理問題及護理計劃。對照組患者采用多模式快速訓練:包括術后第1～3天(包括周末)和每周2～5次(不包括周末)的日常常規(guī)物理治療計劃(不包括力量訓練)。常規(guī)物理治療包括12項特定的“髖關節(jié)相關”運動(重復性和強度未標準化)與基本活動訓練相結合,如步行和爬樓梯[11]。這項計劃從協(xié)助性的床上運動逐漸到床上和床下的轉移、從椅子上坐到站起來,以及更具體和與臀部相關的負重練習。在床旁和髖部骨折康復病房內進行步態(tài)練習和平衡訓練,具體訓練方案如下:①術后第1天進行床上踝泵活動及股四頭肌主動收縮訓練(以患者疲勞即停止訓練),床邊坐立20 min,2次/d;②術后第2天,床上活動同上,床邊坐立40 min,3次/d,可下地原地輕步伐步行1 min(以患者疼痛耐受為限);③術后第3天,床上活動同上,床邊坐立1.5 h,3次/d,可在助行器輔助下步行100～150 m(以患者疼痛耐受為限),2次/d;④術后第4～6天,可協(xié)助患者進行床邊至椅子轉移,并能自主從坐位站起,在康復病房進行爬樓梯訓練,在助行器輔助下步行200 m(以患者疼痛耐受為限),3次/d;⑤出院前進行康復宣教,指導患者家屬或陪護人員院外康復內容及注意事項,防止患者在康復過程中訓練不足或過度,甚至意外再次受傷等;⑥耐心疏導患者情緒,積極鼓勵患者調整其心態(tài),幫助患者樹立早日回歸社會參與日常活動的信心。試驗組患者在原有傳統(tǒng)康復訓練的基礎上,住院期間進行早期伸膝力量訓練。具體方法如下:每周1次,每次訓練3組,重復10次,最大重復強度(RM)定義為10-RM。訓練負荷是在一組一組的基礎上進行調整的,每組訓練間隔1 min。①患者坐在床邊,臀部和膝蓋彎曲90°,雙手放在床墊上支撐,患者骨折的肢體與地板之間沒有接觸,將健側肢體足部放在低凳上;②作為一項熱身運動,患者在沒有任何訓練負荷的情況下,對雙側肢體分別進行5次膝關節(jié)伸屈活動;③在骨折肢體的踝關節(jié)周圍系有一個與患者水平相匹配的重量袖帶;④將患者患側膝關節(jié)被動伸直,患者保持膝關節(jié)伸直約2 s,然后在3 s內將小腿降到垂直位置,重復同心收縮3 s;⑤患者以所需的速度不斷重復這項運動,直到疲勞為止,即不能進行完整的膝關節(jié)伸展或維持速度。

1.3安全保障措施:由1名主任骨科醫(yī)師全程監(jiān)督研究過程,如果出現(xiàn)與力量訓練相關的任何不良事件或任何并發(fā)癥則禁止進一步參與研究,停止伸膝力量訓練,記錄所有潛在的不良事件或并發(fā)癥。加強患者整個康復訓練周期內的疼痛管理,特別是術后早期,采用多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛,超前鎮(zhèn)痛,將患者疼痛視覺模擬評分控制在0～2分。保證患者的睡眠質量及日常營養(yǎng)管理:包括病房的溫度、環(huán)境的舒適度、注意密切預防低蛋白血癥、低血糖等情況的出現(xiàn);多與患者進行言語交流并鼓勵,平時可通過音樂療法緩解其疲勞狀態(tài),改善其精神狀態(tài)及體力。張燕等[12]制定了一個科學的停止訓練標準:心率<50次/min或>130次/min,持續(xù)5 min;呼吸頻率<8次/min或>40次/min,持續(xù)5 min;收縮壓>180 mmHg持續(xù)5 min;血氧飽和度<88%,持續(xù)5 min;患者表情痛苦;出現(xiàn)心律失常。凡出現(xiàn)上述中的任意一種,均需立即終止鍛煉。

1.4評價指標:兩組患者分別于術后2 w、3個月、6個月及末次隨訪進行股四頭肌質量(10-RM)評定、股骨近端Singh指數(shù)、髖關節(jié)Harris評分、10米快速步行試驗、日常生活能力及生活質量評分并進行對比。①股四頭肌質量評定:通過核磁共振成像(MRI)檢測股四頭肌最瘦部分橫截面積(CSA),患者進行10RM伸膝力量訓練測得其最大等長伸膝力(N),股四頭肌質量(N/cm2)=最大等長伸膝力/橫截面積。②Singh指數(shù):按骨小梁消失順序和程度將股骨近端骨小梁變化分為6級,即6級,股骨頸張力和壓力骨小梁完整;5級:股骨頸次張力骨小梁消失、次壓力骨小梁密度減低;4級:在5級的基礎上出現(xiàn)次壓力骨小梁消失、主張力骨小梁部分消失;3級:在4級的基礎上出現(xiàn)主張力骨小梁密度減低和中斷;2級:在3級的基礎上出現(xiàn)主張力消失,主壓力骨小梁密度減低和中斷; 1級:僅殘存部分主壓力骨小梁。③髖關節(jié)Harris評分:總分100分,90以上為優(yōu)良,80～89分為較好,70～79分為尚可,70分以下為差。④10 m快速步行試驗(10 mWT):是目前臨床上用于評估患者日常運動功能狀態(tài)的最簡單有效的方法,主要指個人無輔助步行10 m,測量中間6 m,允許加速和減速。當前足腳尖跨過2 m標記時計時開始;當前足腳尖跨過8 m標記時計時結束;可以使用輔助器具,但應該持續(xù)使用并在每次測試時記錄。在患者第一次測試結束后需充分休息,再次進行測試,兩次取最大值。⑤日常生活能力評分(ADL):選用了Barthel指數(shù)進行功能評分,Barthel指數(shù)包括10項內容,根據(jù)是否需要幫助及其幫助程度分為0、5、10、15分4個功能等級,總分為100分,得分越高獨立性越強,依賴性越小;如果患者不能達到項目中規(guī)定的標準時,給0分。60分以上提示患者生活基本可以自理,60～40分者生活需要幫助,40～20分者生活需要很大幫助,20分以下者生活完全需要幫助。Barthel指數(shù)40分以上者康復治療的效益最大。⑥患者生活質量采用世界衛(wèi)生組織生存質量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)進行評估,WHOQOL-BREF包括生理方面、心理方面、社會關系方面、周圍環(huán)境影響等4個維度,每個維度包含5個水平,即很差、差、一般、好、很好,分別采用數(shù)字1、2、3、4、5表示,所有得分按正向記(得分越高生活質量越好),經過效用值換算表將4個維度5個水平的健康狀態(tài)轉化為生活質量,每個維度分值范圍為5～25分。

1.5統(tǒng)計學方法:采用SPSS 21.0軟件進行χ2及t檢驗。

2 結果

2.1兩組患者一般資料對比:兩組患者在年齡、性別、骨折類型、骨折前生活能力評分、BMI及術前骨密度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2兩組患者治療后股四頭肌質量對比:兩組患者術后股四頭肌質量逐漸上升,術后2 w、術后3個月、6個月及末次隨訪試驗組患者股四頭肌質量明顯高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者治療后股四頭肌質量對比(N/cm2)

2.3兩組患者治療后股骨近端Singh指數(shù)對比:兩組患者術后患側股骨近端Singh指數(shù)均較健側降低,術后2 w兩組患者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);而第3、6個月及末次隨訪試驗組患者患側股骨近端Singh指數(shù)均高于對照組患者,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療后患側股骨近端Singh指數(shù)對比(n)

2.4兩組患者治療后髖關節(jié)Harris評分對比:兩組患者術后髖關節(jié)Harris評分逐漸上升,而術后2周,第3、6個月及末次隨訪試驗組患者髖關節(jié)Harris評分均明顯高于對照組患者,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者治療后髖關節(jié)Harris評分10 mWT、ADL評分對比分)

2.5兩組患者治療后10 mWT對比:兩組患者術后10 mWT評分逐漸上升,而術后2 w、術后3個月、6個月及末次隨訪試驗組10 mWT速度均明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

2.6兩組患者治療后日常生活能力評分(ADL)對比:兩組患者術后日常生活能力評分逐漸上升,而術后2 w、術后3個月、6個月及末次隨訪試驗組患者Barthel指數(shù)均明顯高于對照組患者,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療后WHOQOL-BREF評分對比分)

2.7兩組患者治療后生活質量評分對比:兩組患者術后生活質量評分逐漸上升,在生理及心理方面術后2 w、術后3個月、6個月及末次隨訪試驗組患者WHOQOL-BREF總分均明顯高于對照組患者,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);而在社交及周圍環(huán)境方面,術后第2周兩組患者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

3 討論

髖部骨折多見于65歲以上老年患者,多為跌倒間接暴力所致,在許多國家髖部骨折是老年患者所遭受的最嚴重的創(chuàng)傷之一,行動能力的喪失、并發(fā)癥的發(fā)生及死亡是髖部骨折患者最常見的預后。有研究結果顯示,在入院后24～48 h內進行髖部骨折手術可降低死亡率、并發(fā)癥和住院時間[13]。然而,骨折術后患者活動能力喪失目前也是所有患者必須面臨的問題,繼發(fā)出現(xiàn)肌肉萎縮、嚴重骨質疏松、墜積性肺炎等并發(fā)癥,患者生活質量明顯下降。所以,髖部骨折術后規(guī)范化的康復方案是恢復患者生活能力、預防術后并發(fā)癥、降低死亡率最有效的方法[14]。Overgaard等[4]對老年髖部骨折患者術后進行伸膝力量訓練與不進行伸膝力量訓練對比發(fā)現(xiàn)接受早期伸膝力量訓練的患者往往在功能、認知乃至生活質量上得到更大的提升。老年髖部骨折患者在骨折術后8～12周接受常規(guī)護理理療后,其患肢肌肉肌力及肌肉質量會明顯下降。有報道稱[14],盡管經過了數(shù)周的常規(guī)持續(xù)被動活動治療(CPM),但手術肢體的力量明顯低于非手術肢體。我們在研究后發(fā)現(xiàn),術后早期進行伸膝力量康復訓練較對照組可以顯著改善患肢股四頭肌肌肉質量。此外,有日本學者研究[15]稱,老年髖部骨折后的一年中,患肢的骨小梁結構改變和骨密度持續(xù)性降低,與健側相比,患肢術后骨干的骨丟失更為明顯,尤其是在總骨密度和皮質密度方面。本研究結果說明早期指導患者進行漸進式伸膝力量訓練可以預防術后嚴重骨質疏松,降低骨不愈合、再骨折發(fā)生率。

這項隨機對照試驗結果顯示,對于老年髖部骨折患者術后的功能康復而言,早期進行伸膝力量康復訓練效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的康復訓練。Overgaard等[4]在對31例老年髖部骨折患者的研究中同樣發(fā)現(xiàn),進行康復力量訓練的患者在術后第6周,其日常生活能力評分、患肢疼痛評分及患肢訓練負荷均得到明顯改善。但他們的評價標準較少,不夠全面。本研究中,在WHOQOL-BREF評分中,術后2 w試驗組心理、社交及環(huán)境因素方面與對照組相比無差異。究其原因,可能緣于患者及家屬對于術后康復的重要性認識不夠充分,認為手術成功就可以順利恢復到傷前的生活狀態(tài)。住院期間雖然在康復治療師的指導及督促下認真進行康復訓練,但沒有進行針對性的力量訓練,隨著時間的推移,患肢肌肉質量的下降逐漸導致步行功能的減退,從而影響了患者進一步進行康復的信心及能力,而依從性差的患者術后康復的效果同樣不佳。

趙忠勝等[16]開發(fā)下肢可調負重支具運用于41例股骨粗隆間骨折PFNA內固定術后康復治療,結果發(fā)現(xiàn)相比常規(guī)康復組,支具組患者VAS評分及Harris評分在術后1個月及3個月均明顯降低,并發(fā)癥發(fā)生率低(11.4%vs.23.5%)。其結果同樣驗證了髖部骨折患者術后早期下地負重可以改善其髖關節(jié)功能,減少長期臥床引起的并發(fā)癥,如肌肉萎縮、深靜脈血栓、肺部感染等。同時,適當?shù)膽Υ碳た梢源龠M骨折周圍血腫機化及骨痂的形成重塑,利于骨折的愈合,特別是在骨折愈合早期[17]。然而,股四頭肌肌肉力量是決定患者早期下地負重訓練的關鍵因素之一,可以更好維持患者的平衡,改善骨折周圍的力學環(huán)境[18]。Briggs等[19]進行一項長達12 w的骨折肢體抗阻力訓練(8-RM)研究,結果顯示患側肢體肌肉質量明顯改善(14.86 N/cm2,P<0.01)。在本研究中,術后2 w、術后3個月、6個月及末次隨訪試驗組患者股四頭肌質量均明顯高于對照組,通過早期伸膝力量訓練可以改善股四頭肌肌肉質量,為患者早期進行下地負重康復訓練提供前提條件。

綜上所述,本研究證明,老年患者髖部骨折手術后早期開始的漸進式力量訓練是有效的康復方式;在整個研究過程中可以發(fā)現(xiàn),訓練期間患者髖關節(jié)功能及生活能力均得到提高,生活質量在術后3個月得到明顯改善。同時,在訓練過程中,許多患者出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛,雖然疼痛程度并不影響訓練負荷及進程,但應在臨床實踐和未來的力量訓練研究中加以考慮。