楊 燕,胡 敏,黃文娟

(江蘇大學附屬宜興醫(yī)院消化內(nèi)科,江蘇 無錫 214200)

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)是臨床應(yīng)用于消化道腫瘤的較為新型的內(nèi)鏡技術(shù),具有微創(chuàng)、切除率高、多部位同時治療等優(yōu)點,對于早癌及癌前病變患者來說具有極大的優(yōu)越性[1]。然而ESD對醫(yī)生技術(shù)要求較高,且操作時間長,易出現(xiàn)腹痛、出血等術(shù)后并發(fā)癥[2]。臨床研究發(fā)現(xiàn),此類并發(fā)癥的發(fā)生與患者圍術(shù)期飲食不當具有一定關(guān)系,科學的飲食指導(dǎo)及干預(yù)可有效預(yù)防ESD術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[3]。路徑式健康教育是指通過有計劃、有組織、有目的的健康教育活動,促使患者改變不健康的生活行為,減弱或消除影響健康的危險因素,進而促進疾病康復(fù)[4]。探討路徑式健康教育配合飲食干預(yù)對ESD患者圍術(shù)期疾病認知、自我管理能力、并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:在我院2019年4月～2021年4月收治的行ESD治療的患者中抽取96例作為研究對象。入組標準:①符合ESD手術(shù)指征[5];②術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查明確病變范圍在2～4 cm,未突破肌層;③了解本次研究內(nèi)容,并簽署知情同意書;④具有良好的閱讀、理解及交流能力。排除標準:①凝血功能異常者;②精神疾病患者;③存在溝通、意識障礙者;④嚴重心血管疾病及肝腎功能障礙者;⑤合并其他ESD手術(shù)禁忌證者[6]。按照雙色球法將96例入組患者隨機分為對照組和研究組各48例。對照組男26例,女22例;年齡50～78歲,平均年齡(61.84±6.25)歲;病變部位:結(jié)腸5例,食管8例,胃35例;病變直徑1.2～3.98 cm,平均直徑(3.12±0.57)cm。研究組男25例,女23例;年齡49～79歲,平均年齡(61.57±6.63)歲;病變部位:結(jié)腸6例,食管9例,胃33例;病變直徑1.21～3.96 cm,平均直徑(3.09±0.63)cm。兩組患者基本資料(性別、年齡、病變部位、病變直徑等)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法:對照組患者接受常規(guī)ESD健康教育與常規(guī)飲食指導(dǎo),其中健康教育內(nèi)容包括:①患者入院時,由當班護理人員交代溫馨提示入院后的注意事項,并進行ESD相關(guān)知識宣教;住院期間實施按需宣教;出院進行常規(guī)出院宣教。②術(shù)前由護理人員協(xié)助患者做好術(shù)前準備,適當疏導(dǎo)患者出現(xiàn)的心理問題,指導(dǎo)患者進行床上大小便練習等。③術(shù)后對患者體征、病情變化及并發(fā)癥進行嚴密觀察,及時告知醫(yī)生,并進行相應(yīng)的處理。常規(guī)飲食要求如下:術(shù)后第1～2天禁食,第3～4天禁食溫涼流質(zhì)食物,第5～7天禁食半流質(zhì)軟食,之后進食軟食與普食。其中禁食指禁止食用水與一切食物,溫涼食物指藕粉、米湯等,半流質(zhì)食物指餛飩、粥、面條等,每日進餐次數(shù)為3～4次。研究組患者接受路徑式健康教育并在常規(guī)飲食基礎(chǔ)上進行飲食干預(yù)。路徑式健康教育:成立路徑式健康教育小組,小組長由護士長擔任,由具有豐富護理經(jīng)驗與能力的護士擔任小組成員,指導(dǎo)系統(tǒng)化、標準化的路徑表,并按路徑進行健康教育。具體內(nèi)容如下:①入院時:由責任護士向患者詳細講解探視時間、作息時間、陪護床收發(fā)時間等醫(yī)院相關(guān)制度及入院須知等,并向患者介紹護士長、科主任、管床醫(yī)護人員;向患者及其家屬詳細講解ESD相關(guān)知識,發(fā)放并講解健康宣傳手冊,爭取患者及家屬最大程度的配合。②第1天:各項檢查結(jié)果提示具有手術(shù)指征后,由醫(yī)師與患者進行術(shù)前談話,簽署知情同意書后,向患者明確手術(shù)方式、手術(shù)計劃安排、手術(shù)目的及預(yù)期效果等內(nèi)容,并耐心細致的解答患者的疑問;護理人員將術(shù)前準備工作、術(shù)后注意事項及可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥向患者及家屬詳細交代,并告知其做好相關(guān)針對性準備,指導(dǎo)其進行饑餓感訓(xùn)練、床上大小便練習等;按照飲食干預(yù)要求對患者進行飲食指導(dǎo);對存在緊張、焦慮等負面心理的患者及家屬進行心理疏導(dǎo)與心理建設(shè),若患者存在睡眠障礙,可建議醫(yī)師給與適量口服鎮(zhèn)靜劑以使其睡眠得到保證;嚴密監(jiān)控患者生命狀態(tài)與病情,記錄體溫、心率、血壓等體征,做好各項術(shù)前檢查注意事項、目的、時間等內(nèi)容的宣教,并協(xié)助其進行術(shù)前準備工作。③第2天:對患者進行術(shù)前生命體征監(jiān)測,對存在心理壓力的患者進行心理安慰,緩解其緊張心理;患者術(shù)后返回病房后,將胃部、食道病變患者床頭抬高30°防止出現(xiàn)反流,對出現(xiàn)嘔吐的患者將其頭偏向一側(cè),以防出現(xiàn)嗆咳,必要時可進行胃腸減壓;囑患者術(shù)后絕對臥床24 h,禁食水48 h,嚴密觀察術(shù)后并發(fā)癥,記錄生命體征,按醫(yī)囑給予患者抗感染、補液、保護胃腸黏膜、止血等治療。④第3天:患者取仰臥位,禁食水,繼續(xù)給予抗感染、補液、保護胃腸黏膜、止血等治療,對存在心理負擔的患者進行心理疏導(dǎo);對患者生命指征進行持續(xù)監(jiān)測,并對腹部體征進行觀察,確保胃管通暢且固定在位,觀察胃管引流液顏色、量及大便顏色,若出現(xiàn)異常需及時報告醫(yī)師;根據(jù)患者恢復(fù)情況指導(dǎo)其進行適度的床邊活動。⑤第4～5天:待患者順利排便排氣后指導(dǎo)其進食易消化的溫熱流質(zhì)食物,注意清淡飲食,多餐少食,保持大便通暢;家屬協(xié)助下進行適度活動,注意觀察是否出現(xiàn)皮下氣腫、腹痛、便血等術(shù)后并發(fā)癥。⑥出院前:向患者發(fā)放出院健康教育卡,囑其養(yǎng)成良好生活習慣,規(guī)律飲食,戒煙酒,2周內(nèi)嚴禁進行劇烈運動;囑術(shù)后按時復(fù)查,若出現(xiàn)嘔血、黑便、腹痛等不適需及時就診。飲食干預(yù)主要包括以下幾個方面:①飲食健康教育:責任護士主動與患者及家屬進行積極溝通,取得其配合,主動向其講解疾病康復(fù)與飲食之間的復(fù)雜關(guān)系,強調(diào)嚴格禁食2 d的重要性,告知其提前進行饑餓感訓(xùn)練。②飲食授權(quán)教育:主動詢問患者飲食管理中存在的問題,明確問題后鼓勵患者表達自己的想法,并指導(dǎo)患者結(jié)合自身實際情況與存在的問題制定合理飲食目標及自我管理計劃,責任護士負責對飲食自我管理計劃進行修訂,明確可行后實施并與患者共同評價實施效果。③合理進食方式:進食需遵循分層次、循序漸進的方式進行,術(shù)后第1～2天禁食,第3～4天禁食溫涼流質(zhì)食物,第5～7天禁食半流質(zhì)軟食,之后進食軟食。④正確飲食種類:主要以高碳水化合物、高熱量、高蛋白、易消化飲食為主,不食刺激性、粗糙食物,少食或不食反酸產(chǎn)氣食物。

1.3觀察指標

1.3.1ESD相關(guān)知識認知水平評估:查閱文獻自行設(shè)計《ESD相關(guān)知識認知水平調(diào)查問卷》,問卷內(nèi)容包含術(shù)前飲食注意事項、手術(shù)方法及配合、麻醉方法、術(shù)后禁飲禁食事項、術(shù)后并發(fā)癥等10項內(nèi)容,每項內(nèi)容0～5分,得分越高表示患者ESD相關(guān)知識認知水平越高。調(diào)查問卷經(jīng)預(yù)調(diào)查檢驗Cronbach α=0.841,一致性良好。由患者自行填寫或護理人員根據(jù)患者口述代為填寫,分別于兩組患者入院時、術(shù)前2 h,術(shù)后3 d進行問卷調(diào)查。

1.3.2自我管理能力評估:根據(jù)Rala Schwerzer教授編制的《一般自我效能感量表》[7]并結(jié)合ESD患者自我管理狀況設(shè)計《ESD自我管理能力調(diào)查問卷》,問卷包含信息管理(2條目)、社會管理(3條目)、情緒管理(8條目)、日常生活管理(8條目)、癥狀管理(4條目)5個維度25條目,每條目0～4分,分值越高表示患者自我管理能力越好。調(diào)查問卷經(jīng)預(yù)調(diào)查檢驗Cronbach α=0.832,一致性良好,分別于兩組患者入院時、術(shù)前2 h、術(shù)后3 d進行問卷調(diào)查。

1.3.3并發(fā)癥情況比較:統(tǒng)計兩組患者腹痛(持續(xù)性隱痛)、穿孔(持續(xù)性灼燒痛、刀割性痛,伴有氣短、心慌、出汗、四肢冰涼等休克現(xiàn)象,CT或X線片提示腹腔游離氣體)、術(shù)后出血(胃鏡提示術(shù)后潰瘍出血;脈搏加快>20次/min或血壓下降>2.66 kPa;血紅蛋白下降>20 g/L;暈厥、黑便或嘔血,上述癥狀出現(xiàn)2個及2個以上視為存在術(shù)后出血)等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學分析:采用SPSS21.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1兩組患者ESD相關(guān)知識認知水平評估比較:入院時,兩組患者ESD相關(guān)知識認知水平調(diào)查問卷得分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術(shù)前2 h、術(shù)后3 d,研究組患者得分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者ESD相關(guān)知識認知水平調(diào)查問卷得分比較分,n=48)

2.2兩組患者自我管理能力評估比較:入院時,兩組患者自我管理能力調(diào)查問卷得分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術(shù)前2 h、術(shù)后3 d,研究組患者得分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者自我管理能力調(diào)查問卷得分比較分,n=48)

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較:研究組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率8.33%(腹痛4例)顯著低于對照組的31.25%(腹痛12例,穿孔1例,術(shù)后出血2例),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.940,P<0.05)。

3 討論

ESD是繼內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)發(fā)展而來的一種新型微創(chuàng)技術(shù),可切除平坦息肉類病變及大而平坦的黏膜早期癌變,具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點[8]。然而,患者因?qū)SD基本知識缺乏了解及對手術(shù)的恐懼,心理上承擔較大壓力,焦慮、緊張等情緒迫使患者強烈需要了解疾病的有關(guān)知識。隨著醫(yī)學診療模式的改變,健康教育方式也在不斷變化,傳統(tǒng)的健康教育方式往往缺乏針對性,效果差強人意,無法有效滿足患者對疾病有關(guān)知識及健康教育知識的需求[8]。本研究結(jié)果提示路徑式健康教育能夠有效促使患者主動學習疾病相關(guān)知識,使患者更好的接受健康教育理念,提高疾病相關(guān)知識認知水平。分析原因在于:路徑式健康教育對患者的教育是分步驟,逐漸式的,不但使患者剛?cè)朐簾o法完全消化過多教育內(nèi)容的缺點得到克服,同時也使患者在疾病痛苦未得到解除前沒有足夠精力聽取教育內(nèi)容的情況得到避免,制成表格形式的路徑式健康教育可以逐步加深對疾病的認識與理解,進而促使其更好的配合護理工作[9]。

研究表明,患者的自我管理能力直接關(guān)系到疾病的治療效果[10]。路徑式健康教育規(guī)定了教育方法與內(nèi)容,具有標準化與程序化特點,使健康教育知識點的重復(fù)與遺漏得到了規(guī)避,確?；颊咴诓煌瑫r間節(jié)點接受不同的健康教育內(nèi)容,使健康教育的時效性與針對性得到保障,進而更好地提高患者執(zhí)行力與自我管理能力[11]。本研究結(jié)果提示路徑式健康教育可提高患者自我管理能力,分析研究組自我管理能力的提高與路徑式健康教育更加具有目的性、針對性有關(guān),獨特的路徑表可以循序漸進、有的放矢地滿足ESD患者健康需求,深化ESD知識與自我管理,從自我監(jiān)督、自我調(diào)整到出院前指導(dǎo)、定期復(fù)診,依據(jù)路徑表注意實現(xiàn)整個過程,進而提高患者自我管理水平,促進疾病康復(fù)。

臨床研究表明,ESD術(shù)后過早進食會刺激胃酸分泌,加快胃腸蠕動,導(dǎo)致膽汁反流,不利于潰瘍面的修復(fù),且易導(dǎo)致發(fā)生術(shù)后出血[12]。另外,每餐進食量過多或進食過快也會加速胃腸蠕動,加劇鈦夾與食物間的摩擦,導(dǎo)致鈦夾脫落,引發(fā)術(shù)后出血。此外,患者在手術(shù)前后禁食時間較長,自控能力較差的患者常出現(xiàn)亂吃、多吃、偷吃等行為,導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,影響疾病的康復(fù)[13]。為此,需對患者進行飲食干預(yù),提高其飲食依從性,規(guī)范其飲食,促使其遵循正確的飲食方法,以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究研究結(jié)果顯示,研究組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組,分析原因主要在于:①責任護士為患者提供具有意義的自我管理信息與選擇,如術(shù)后嚴格禁食48 h的重要性,提前進行饑餓訓(xùn)練的必要性,各個飲食階段的飲食分量與種類等,并將最終的選擇與決策權(quán)交于患者,同時引導(dǎo)患者主動選擇有利于防范術(shù)后并發(fā)癥及潰瘍面愈合的飲食行為;②在授權(quán)教育的實施過程中,責任護士與患者密切交流,一同制定、實施飲食干預(yù)計劃,與其建立相對信任、平等的合作關(guān)系,使其得到充分尊重,進而提高飲食依從性與自我管理能力,促進術(shù)后創(chuàng)面黏膜修復(fù);③循序漸進、分層次的飲食干預(yù)能夠保持飲食定量、定時,避免過飽,有利于潰瘍創(chuàng)面的愈合,減少患者因飲食不當所導(dǎo)致的穿孔、出血、腹痛等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述,路徑式健康教育配合飲食干預(yù)可有效提高ESD患者圍術(shù)期疾病認知水平與自我管理能力,減少飲食不當所導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥。