吳文娟,萬 赟,邱 芳,許 飛

(南昌大學第一附屬醫(yī)院,江西 南昌 330006)

支氣管哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征(ACOS)是一種由支氣管哮喘和慢阻肺重疊發(fā)病的氣道阻塞性疾病,患者發(fā)病期間表現(xiàn)為嚴重的氣流受限和肺通氣功能障礙,嚴重影響患者的生命健康和生活質量[1-2]。ACOS患者發(fā)病期間往往需要經(jīng)過長期反復的住院治療和居家康復階段,并且患者治療后呈現(xiàn)康復進程慢、預后效果差、肺通氣功能恢復慢等問題[3]。因此,對于ACOS患者治療及康復期間應給予相應的護理干預,以提高患者的治療及康復預后效果。常規(guī)的護理干預僅是通過對患者住院期間的基礎護理及出院指導,缺乏對患者出院后康復護理的指導,不利于患者的居家康復效果的恢復[4-5]。延續(xù)性護理是一種新型的護理干預模式,是通過各種干預措施增強對患者出院后居家康復的指導,為患者提供延續(xù)的、科學有效的一系列護理行為,進而可提高患者的預后效果,既往在臨床各型疾病的護理干預中有良好應用[6]。為此,本研究中以ACOS患者為干預對象,以遠程延續(xù)性護理干預,綜合評估對患者的干預效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019～2021年南昌大學第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科收治的83例男性ACOS患者為干預對象。納入標準:① 患者經(jīng)診斷確診為ACOS,符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》[7]中相關診斷標準;② 均為男性患者;③ 患者認知功能良好,能夠配合治療干預過程的實施;④ 患者對研究內(nèi)容知情并自愿參與本項研究;⑤ 研究方案可行性經(jīng)過本醫(yī)院倫理學委員會審查批準。排除標準:①患有惡性腫瘤者;②患有嚴重精神疾患不能合作者;③ 患有重大器官衰竭疾病者;④ 患者自主要求退出研究者;⑤ 因為疾病或其他原因,患者繼續(xù)參與研究可能會出現(xiàn)嚴重不良事件等安全性問題者;⑥ 患者無法按要求接受隨訪和調(diào)查者;⑦ 研究途中患者出現(xiàn)死亡或其他客觀原因自行脫落者。符合上述要求的83例患者隨機分為觀察組41例和對照組42例,組間數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

1.2護理干預方案:對照組以常規(guī)護理干預,患者在住院期間由管床護士常規(guī)指導患者吸入劑的正確吸入操作和注意事項,護士耐心細致地與患者及家屬溝通,講解和示范每一個操作步驟,并讓患者回授操作,直至患者完全掌握操作技巧;講解家庭氧療的意義、注意事項,集中進行一次健康教育講座,出院時常規(guī)做好出院宣教。

觀察組在對照組常規(guī)護理措施基礎上于出院后繼續(xù)接受延續(xù)護理,具體措施如下:①由3名具有豐富臨床經(jīng)驗的主管護理師組成 ACOS 延續(xù)護理指導小組,集中系統(tǒng)培訓隨訪計劃和內(nèi)容后負責 ACOS 患者出院后隨訪工作。隨訪計劃:分別在出院后第1周、第3周、第6周、第10周進行電話回訪,詳細指導出院患者的藥物治療、康復鍛煉、飲食營養(yǎng)、活動以及心理健康促進等。②根據(jù)實際情況與患者或家屬建立電話和微信聯(lián)系方式,定期電話隨訪和不定期上傳預防保健知識。③使用微信平臺定期發(fā)送吸入裝置的使用操作流程資料和操作視頻,家庭氧療的健康教育資料,與患者及家屬進行互動,及時解答患者問題。④指導病情監(jiān)測及預防急性發(fā)作:護理人員向患者及其家屬講解預防急性發(fā)作的措施,例如注意季節(jié)轉換和天氣變化,冷天加強保暖,熱天避免長時間空調(diào)下直吹或空調(diào)溫度調(diào)至過低以免受涼;保持居住環(huán)境清潔,減少到人群密集場所活動;注射流感疫苗對于患者減少呼吸道感染可能有益。定期進行肺功能檢測,以便盡早發(fā)現(xiàn)問題及時干預;還可以教會患者如何使用峰流速儀進行病情檢測,做好檢測記錄以便復診時提供給醫(yī)生作為重要的參考。⑤指導藥物吸入治療:指導患者正確掌握吸入技巧并堅持規(guī)律用藥,對延緩肺功能減退進程、提高生活質量,責任護士針對患者所使用的吸入劑進行針對性的操作指導和用藥監(jiān)督,用藥指導以藥品說明書為主要依據(jù)。⑥指導家庭氧療:通過家庭氧療依從性量表調(diào)查,對于依從性差的患者,通過列舉長期家庭氧療有效改善患者癥狀的實際例子,讓患者及家屬理解并認同家庭氧療在康復治療過程中的作用,明確長期家庭氧療有利于改善患者機體缺氧狀態(tài),緩解氣喘氣促。指導患者正確掌握吸氧及停氧的操作流程,家庭氧療患者必須每天持續(xù)堅持吸氧總時間>15 h,保持 PaO2>60 mmHg;實施氧療的時間,白天應選擇在運動前和用餐前等耗氧量相對增加的時間段進行,夜間睡眠狀態(tài)下時,呼吸中樞興奮性較白天降低,患者更容易出現(xiàn)低氧血癥,所以夜間也是實施氧療的重要時機,應鼓勵患者夜間進行家庭氧療;吸氧流量為1.0～2.0 L/min,使用雙鼻導管吸氧;告知患者不可隨意調(diào)高氧流量,避免因高流量吸氧時間過長,導致氧中毒、呼吸抑制等不良后果;進行用氧安全及衛(wèi)生知識宣教:嚴禁煙火、防震、防油、防爆,吸入的氧氣使用滅菌注射用水進行濕化,并每天更換;吸氧管應每周更換。⑦指導患者保持氣道通暢:協(xié)助患者取坐位,雙腳著地,肩部放松,可以提供一個抱枕放在腹部之前,如果可能的話應使雙足著地,從而有利于胸腔的擴展增加咳痰的有效性。指導患者先進行3～4次深而緩慢的腹式呼吸,深吸氣末需屏氣幾秒,在呼吸的同時緩慢地身體前傾,用力咳2～3次?；颊吲盘岛髤f(xié)助恢復坐位,指導其進行深呼吸以放松身體、重復上述過程2次以上。告知患者及家屬要如何觀察痰液的顏色、性質是否黏稠,以及痰量?？┨岛笞尰颊咦⒁庑菹?用清水或溫水進行漱口。大部分 ACOS 患者較容易產(chǎn)生疲勞,應指導其休息,有條件時進行低流量吸氧。⑧呼吸康復鍛煉和活動指導:指導患者進行呼吸操康復鍛煉,患者雙手上舉時吸氣,雙手放下時呼氣,要保持動作緩慢,患者直立或者坐立時可以保持上臂與身體保持直線,雙肘彎曲呈90°,交替性向前方緩慢出拳,保持出拳時吸氣,收拳后呼氣的狀態(tài)。將雙腿交替抬起,盡量提高膝蓋,在抬腿時候吸氣,放下腿時呼氣。在不感覺勞累的情況下保持每個動作鍛煉 15～20次。長期堅持對提高患者呼吸功能有促進作用,告知患者鍛煉時注意強度,避免出現(xiàn)因強度過大或時間過長出現(xiàn)呼吸困難加重身體不適。指導患者進行活動耐力鍛煉:步行不僅可以提高患者呼吸功能,還能促進患者身體機能的恢復,對于增強免疫力、預防關節(jié)老化等疾病的發(fā)生可以起到很好的作用。醫(yī)護人員應指導患者在清晨或者飯后1 h戶外散步,可結伴同行,一方面保障安全,還能增加行程樂趣,時間以40 min左右為宜,循序漸進。⑨ 心理支持:出院前與患者及家屬做好溝通,了解患者社會家庭情況和日常照顧者,建立微信和電話聯(lián)系,講解社會支持和家庭支持對患者的康復非常有利,鼓勵患者在身體允許的情況下積極參與戶外的家庭活動和社交活動。⑩ 營養(yǎng)支持:護理人員應告知患者加強營養(yǎng)攝入的重要性,注意營養(yǎng)攝入均衡,多進食富含蛋白質、纖維素的食物,適當進食新鮮蔬菜水果,促進排便順暢。

1.3評價指標:①肺通氣功能比較:于患者干預開始前1 d、干預結束后1 d采用愛爾蘭進口 4000 型 Vitalograph COPD-6 手持式肺量計(北京泰華技術有限公司)檢測患者的第一秒用力呼氣量(FEV1)、最大呼氣流速(PEF),并計算FEV1/FVC比值,進行組間數(shù)據(jù)比較。②癥狀評分比較:于患者干預開始前1 d、干預結束后1 d采用哮喘控制量表(ACT)、慢性阻塞性肺病評估測試(CAT)評分、圣喬治呼吸問卷(SGRQ)評估患者的癥狀改善程度。ACT量表包括5個評分項,每項得分采用5級評分法計為1～5分,總得分25分,分值越高患者的癥狀緩解程度越好[8]。CAT量表包括8個評分項,每項采用5級評分法計為1～5分,總分為40分,分值越高患者的COPD病情程度越嚴重[9]。SGRQ量表包括癥狀、活動能力、疾病影響三大評分項,總得分為100分,分值越高患者的生活質量越低[10]。③預后評分比較:采用漢密爾頓抑郁量表-17(HAMD-17)、生活質量(SF-36)評分、6 min步行距離(6MWD)評估患者干預前后的預后效果。HAMD量表包括17個評分項,采用四級評分法計為1～4分,總得分68分,分值越低患者的抑郁程度越輕[11]。SF-36量表包括36個評分項,采用四級評分法計為0～3分,總得分108分,分值越高患者的生活質量越好[12]。6MWD實驗在平坦路面上進行測試,計時患者6 min內(nèi)的直線步行距離。④依從性評分比較:于患者干預前后采用家庭氧療依從性調(diào)查表(LTOT)、Morisky 用藥依從性問卷(MAR-8)評分評估患者的氧療和用藥依從性。LTOT量表包括14個評分項,四級評分法計為1～4分,總得分56分,分值越高患者的氧療依從性越高[13]。MAR-8量表包括8個條目,滿分為8分,得分越高患者的用藥依從性越好[6]。⑤護理滿意度比較:于患者干預結束后采用護理滿意度調(diào)查表評估患者的護理滿意度,包括非常滿意、滿意和不滿意,總滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學分析:采用SPSS26.0軟件進行t檢驗及χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組患者干預前后肺通氣功能比較:干預后觀察組FEV1、FEV1/FVC、PEF均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前、后肺通氣功能比較

2.2兩組干預前后癥狀評分比較:干預后觀察組ACT評分高于對照組,CAT評分、SGRQ評分均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預前后癥狀評分比較分)

2.3兩組干預前后HAMD-17、SF-36評分及6MWD水平比較:干預后觀察組HAMD-17評分低于對照組,SF-36評分、6MWD高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預前后HAMD-17-SF-36評分及6MWD水平比較

2.4兩組干預前后依從性評分比較:干預后觀察組患者的LTOT評分、MAR-8評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組干預前后依從性評分比較分)

2.5兩組護理滿意度比較:觀察組護理滿意度92.68%(非常滿意24例,滿意14例,不滿意3例)高于對照組患者的76.19%(非常滿意20例,滿意12例,不滿意10例),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.272,P<0.05)。

3 討論

ACOS作為呼吸系統(tǒng)的重型疾病,由于支氣管哮喘和慢阻肺雙重疊加,對于患者生命健康和生活質量的危害性巨大,且患者住院時間長、康復速度緩慢,病情易反復再次發(fā)作而住院,同時在康復期間易出現(xiàn)情緒低落,易感到疲倦,運動和社交減少,容易產(chǎn)生心理問題。因此,對于ACOS患者在治療期間及居家康復階段需要給予相應的護理干預,以提高患者的治療效果。而傳統(tǒng)護理方法不能滿足ACOS患者在穩(wěn)定期的護理需求,需要更全面深入的進行長期有效疾病管理、定期監(jiān)測、心理重建等延續(xù)護理措施[14]。

本研究表明遠程延續(xù)性護理干預能夠提高患者的肺通氣功能。這是因為在遠程延續(xù)性護理實施過程中,通過微信平臺的溝通方式對患者居家康復進行遠程指導,包括指導患者的居家氧療治療、指導患者進行藥物吸入治療、保持呼吸道通常、呼吸康復訓練等,使得患者在居家過程中肺通氣功能逐漸恢復[10]。本研究表明經(jīng)過遠程延續(xù)性護理干預能夠顯著改善患者的病情程度,這是因為在遠程延續(xù)性護理干預過程中通過對患者病情的評估及個體化治療方案的制定,并遠程指導患者按要求進行氧療、用藥治療和康復訓練等,使患者居家康復階段仍然能夠接受較為系統(tǒng)的治療及干預,進而使得患者的哮喘及慢阻肺等病情癥狀得到有效的控制。本研究表明遠程延續(xù)性護理干預的實施能夠改善患者的預后效果,在遠程延續(xù)性護理中將心理護理作為重要的干預內(nèi)容,以改善患者的不良心理活動,并通過營養(yǎng)支持干預、日?；顒幽芰τ柧毜忍岣呋颊叩幕顒幽芰?因而患者的負性情緒、生活質量、日?；顒幽芰玫斤@著的提升[13]。本研究表明遠程延續(xù)性護理干預能夠提高患者的居家氧療依從性和用藥依從性,這是因為遠程延續(xù)性護理干預通過微信平臺視頻指導患者進行居家氧療治療,對患者的藥物治療過程進行指導,糾正患者居家治療的錯誤操作,使得患者能夠自主掌握氧療治療和藥物治療的操作方法,進而提高患者的治療依從性[15]。本研究患者經(jīng)過遠程延續(xù)性護理干預后,患者的肺通氣功能、病情癥狀評分及預后心理、生理、日?；顒幽芰︼@著提高,由此患者的護理滿意度也有顯著的改善。

綜上所述,遠程延續(xù)性護理對男性ACOS患者的康復效果良好,能夠改善患者的肺通氣功能,有效控制患者的病情癥狀,改善患者的心理情緒、生活質量及活動功能,提高患者的氧療和用藥依從性,改善患者的護理滿意度。