張火林,胡 瑩,丁海峰,盧永田

(深圳市坪山區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科,廣東 深圳 518118)

慢性中耳炎主要是指中耳黏膜鼓膜或骨質的慢性化膿性炎性反應,其病變不單單發(fā)生于鼓室,可能侵犯鼓竇、乳突以及咽鼓管[1]。患者臨床表現特征以耳內長時間間斷流膿或持續(xù)性流膿為主,伴有不同程度的鼓膜穿孔以及聽力受損,如不予以及時有效的治療,可能引起顱內外并發(fā)癥[2]。鼓室成形術是有效治療慢性中耳炎的手段之一。既往,臨床上常用的鼓室成形術主要是在顯微鏡下完成,雖然具有一定的效果,但術后復發(fā)風險較高,手術難度較大[3-4]。在手術過程中,為了獲得更好的術野或探查到部分特殊病變部位,需開放乳突以暴露深部結構,往往需對正常結構進行一定的磨除,增加血管以及神經等周圍組織結構的損害,不但延長手術時間,加大手術難度,且不利于功能重建[5]。因此,尋求一種更為積極有效的手術方案顯得尤為重要。隨著近年來內鏡技術的飛速發(fā)展,開始被廣泛應用于耳科手術中,且在顯微鏡手術過程中具有輔助探查隱蔽部位病變的作用,可在一定程度上彌補顯微鏡手術的不足[6]。本文通過研究耳內鏡與顯微鏡聯合徑路鼓室成形術臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2019年3月～2021年5月醫(yī)院收治的60例慢性中耳炎(合并鼓竇、乳突病變)患者為聯合徑路組,其中男38例,女22例;年齡21～57歲,平均(44.51±6.22)歲;病程6個月～10年,平均(6.12±1.33)年;手術分型:Ⅰ型47例,Ⅱ型13例;乳突硬化49例,乳突氣化7例,累及聽小骨4例。另取同期30例同類患者為顯微鏡組。其中男19例,女11例;年齡22～59歲,平均(44.62±6.30)歲;病程6個月～10年,平均(6.16±1.34)年;手術分型:Ⅰ型22例,Ⅱ型8例;乳突硬化55例,乳突氣化3例,累及聽小骨2例。兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),可比性較高。納入標準:①入組人員均經耳內鏡、咽鼓管功能以及顳骨CT檢查等確診為慢性中耳炎;②合并鼓竇、乳突病變;③年齡在16～70歲之間。排除標準:①合并重要臟器功能障礙者;②伴有出血性疾病者;③病情未得到控制的高血壓或(和)糖尿病者;④結核性中耳炎者;⑤因故無法完成相關治療者,兩組各有1例被排除。患者或其家屬均已簽知情同意書,醫(yī)院倫理委員會已核準。

1.2研究方法:聯合徑路組開展耳內鏡與顯微鏡聯合徑路鼓室成形術治療。顯微鏡組開展傳統(tǒng)顯微鏡耳后入路不保留外耳道后壁手術治療(即開放式乳突根治術+鼓室成形術)。①鼓室病變處理:選擇耳道內切口,在內鏡下選擇較大的鼓耳道鼓膜瓣適當掀起,對病變情況進行探查,隨后對病變組織實施清理,磨除上鼓室外側壁骨質,充分暴露錘砧。隨后借助角度內鏡完成對上鼓室以及鼓竇入口的探查,借助曲度器械完成病變的清除。②鼓竇乳突病變:選擇耳后小切口,于顯微鏡觀察下進行鼓竇以及部分乳突的開放,隨后清除病變。盡量避免對外耳道后壁以及乳突氣房造成損害,最后完成耳后切口的縫合。③聽骨鏈重建與修復:耳內鏡下肽聽骨重建聽骨鏈,選擇耳屏軟骨和軟骨膜修復上鼓室外側壁與鼓膜。所有受試者術后均根據病情及患者具體情況合理開展抗生素預防感染處理,術后進行隨訪觀察,隨訪時間為1年,門診復查,頻率為3個月/次。

1.3觀察指標:比較兩組各項手術指標,治療前后氣導平均聽閾及氣骨導差變化情況(評估時間均為治療前1 d以及治療3個月后),干耳率、治愈率(評估時間為治療3個月后)及復發(fā)率(評估時間為術后1年),并發(fā)癥發(fā)生情況。手術指標涵蓋手術時間、術中失血量(通過容積法進行檢測)以及住院時間。干耳即隨訪過程中耳腔內為發(fā)現任何分泌物滲出,且耳悶、耳堵等癥狀徹底消失。治愈即治療后各項疾病癥狀均消失,聽力測試結果證實聽力恢復正常。并發(fā)癥包括耳鳴、眩暈以及面癱。

1.4統(tǒng)計學方法:采用SPSS 22.0軟件開展t及χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組手術指標對比:聯合徑路組手術時間及住院時間分別為(71.46±5.99)min、(3.12±0.45)d,均短于顯微鏡組[(94.08±8.21)min、(4.71±0.62)d],且術中失血量[(10.49±2.13)ml]少于顯微鏡組[(26.31±5.89)ml],差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2兩組氣導平均聽閾及氣骨導差對比:治療后聯合徑路組氣導平均聽閾及氣骨導差,均低于顯微鏡組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組氣導平均聽閾及氣骨導差對比

2.3兩組干耳率、治愈率及復發(fā)率對比:聯合徑路組干耳率[90.00%(54/60)]、治愈率[93.33%(56/60)]均高于顯微鏡組[70.00%(21/30),76.67%(23/30),χ2=5.760,P=0.016;χ2=5.178,P=0.023],而復發(fā)率[0.00%(0/60)]低于顯微鏡組[10.00%(3/30),χ2=6.207,P=0.013],差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4兩組并發(fā)癥評價:兩組耳鳴[5.00%(3/60)vs3.33%(1/30)]、眩暈[1.67%(1/60)vs3.33%(1/30)]以及面癱[0.00%(0/60)vs3.33%(1/30)]發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.131,P=0.718;χ2=0.256,P=0.613;χ2=2.022,P=0.155)。

3 討論

針對慢性中耳炎患者,及時清除病灶、盡量改善中耳及外耳道生理結構顯得尤為重要,亦是提升聽力以及預防疾病復發(fā)的關鍵[7-8]?？股刂委熢摬〉闹車^長,極易出現耐藥情況,從而使得疾病反復發(fā)作,進一步影響患者聽力以及生活質量。傳統(tǒng)手術則會對患者造成一定的損傷,且術野較為狹窄,術者往往需借助自身經驗完成治療,難以從多個不同角度完成病灶的清除[9-10]。因此,患者在接受傳統(tǒng)手術治療后可能出現一系列并發(fā)癥,進一步不利于預后轉歸。隨著近年來內鏡技術的飛速發(fā)展和普及,內鏡下鼓室成形術開始得到廣泛關注,該術式主要是手術醫(yī)生借助內鏡以及顯微鏡對患者病變情況進行多角度觀察,從而可明確患者具體病情,同時可對常規(guī)手術無法觀察到的隱蔽區(qū)域實施檢查并開展有效治療,繼而實現對病灶的徹底清除,促進中耳功能的重塑,獲得較為理想的治療效果[11-12]。

本文結果發(fā)現,聯合徑路組手術時間及住院時間均短于顯微鏡組,且術中失血量少于顯微鏡組。這在既往相關研究報道中得以佐證[13-14],提示了耳內鏡與顯微鏡聯合徑路鼓室成形術對患者造成的創(chuàng)傷較小,可促進患者康復。分析原因,該治療術式可借助耳內鏡觀察耳顯微鏡下難以發(fā)現的韌帶、皺襞以及骨性解剖結構,且可實現在狹窄耳部獲得充分的術野,繼而可近距離觀察病灶情況,并指導手術操作,最大程度上避免了對患者造成的不必要損傷,保證了手術的順利進行。此外,治療后聯合徑路組治療后聯合徑路組氣導平均聽閾及氣骨導差均低于顯微鏡組。這反映了聯合徑路組治療術式在改善患者聽力方面的效果明顯較佳。考慮原因,顯微鏡組治療術式往往需對部分耳道后壁實施磨除,或經耳道聯合開放后鼓室方可觀察鼓室內結構,從而可能導致耳道形態(tài)發(fā)生變化,影響其傳聲特性,甚至降低外耳道的聲學放大功能。而耳內鏡可為術者提供高清的圖像以及廣闊的術野,實現對細微結構以及病變的良好暴露,從而有助于術者更為清晰地觀察到顯微鏡下隱蔽的韌帶以及骨性解剖結構?？稍诒M量保留正常組織的基礎上,明確中耳內相關隱藏區(qū)域以及病變,通過調節(jié)內鏡方向和更換角度內鏡,進一步擴大探查區(qū)域,有利于避免不必要的骨質去除,從而有助于聽力的改善[15-17]。另外,聯合徑路組干耳率、治愈率均高于顯微鏡組,而復發(fā)率低于顯微鏡組。這充分說明了聯合徑路組治療術式具有良好的效果以及預后。究其原因,耳內鏡不受外耳道限制,可為術者提供較為廣泛的視野,尤其是在觀察下鼓室以及后鼓室病灶方面具有更為顯著的優(yōu)勢,從而可減少不必要的乳突骨質切除,最大程度上保護中耳解剖結構,達到徹底清除病灶的目的[18-19]。然而,本研究仍存在有待完善之處,如本文入組人員數量偏少以及年齡跨度相對較大,從而可能對研究結果的可靠性產生影響。由此可見,在今后的有關研究中可通過增加樣本量,開展多中心對照試驗,繼而獲取準確、可靠數據。