夏 晶

(天津港口醫(yī)院,天津 300450)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種中老年常見疾病,由于年齡增大、積累性損傷加重,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)發(fā)生退行性變化,臨床癥狀常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)變形、疼痛、活動(dòng)不便,甚至發(fā)生畸形[1]。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是臨床上治療KOA的常用方法,但多數(shù)患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛感,增加鍛煉難度,延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間,嚴(yán)重影響患者術(shù)后生存質(zhì)量[2]。關(guān)節(jié)周圍浸潤(rùn)麻醉(PLIA)是臨床常用的鎮(zhèn)痛方法,但是鎮(zhèn)痛時(shí)間較短,對(duì)患者術(shù)后持續(xù)的疼痛緩解能力有限[3]。而連續(xù)收肌管阻滯(CACB)是在不降低股四頭肌肌力的同時(shí),阻斷神經(jīng)傳遞從而緩解術(shù)后疼痛,作用時(shí)間更長(zhǎng)[4]。本研究旨在分析CACB聯(lián)合PLIA在KOA合并膝外翻畸形患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取天津港口醫(yī)院2019年5月～2021年5月接受TKA的KOA合并膝外翻畸形患者110例,根據(jù)治療方案不同,分為觀察組(n=55)、對(duì)照組(n=55)。對(duì)照組女26例,男29例,年齡50～75歲,平均(64.32±4.59)歲;美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí):Ⅰ級(jí)10例,Ⅱ級(jí)41例,Ⅲ級(jí)4例;股四頭肌肌力等級(jí):1級(jí)6例,2級(jí)19例,3級(jí)21例,4級(jí)9例;觀察組女24例,男31例,年齡49～75歲,平均(62.86±5.04)歲;ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)12例,Ⅱ級(jí)40例,Ⅲ級(jí)3例;股四頭肌肌力等級(jí):1級(jí)5例,2級(jí)22例,3級(jí)20例,4級(jí)8例。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意,兩組患者ASA分級(jí)、股四頭肌肌力等級(jí)、年齡、性別等比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。①納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為KOA;且均伴有膝外翻畸形;患者知曉治療方案,簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;合并凝血功能障礙者;合并心、肝、腎功能異常者。

1.2方法:兩組患者由同一醫(yī)師進(jìn)行TKA手術(shù):患者進(jìn)入手術(shù)室全身麻醉,于膝關(guān)節(jié)前正中位置切口,行PLIA麻醉,即于膝關(guān)節(jié)囊及周圍組織處注射鎮(zhèn)痛劑,并放置引流管。鎮(zhèn)痛劑配方:100 mg鹽酸羅哌卡因注射液+30 mg酮咯酸氨丁三醇注射液+5 mg氫溴酸烯丙嗎啡注射液+0.25 mg腎上腺素+100 ml生理鹽水。局部麻醉后置入假體,縫合傷口。觀察組另加入CACB治療,具體方法:保持患肢大腿微外旋,用超聲探頭掃描大腿上側(cè)1/3處,找到隱神經(jīng)走行區(qū),將導(dǎo)管放置于收肌管內(nèi)隱神經(jīng)周圍,固定后,接入鎮(zhèn)痛泵,以5 ml/h速度泵入250 ml鹽酸羅哌卡因注射液。

1.3觀察指標(biāo):①疼痛情況:以視覺模擬評(píng)分(VAS)進(jìn)行評(píng)估,評(píng)分范圍0～10分,分?jǐn)?shù)越高,表示疼痛情況越嚴(yán)重,評(píng)估時(shí)間為術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h。②肌力情況:按照肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估,如下:肌肉無收縮為0級(jí);肌力輕微收縮,但關(guān)節(jié)無法左右或上下移動(dòng)為1級(jí);肢體能夠左右平移但不能從床面向上抬起為2級(jí);肢體能夠向上抬離床面,但無法抵抗阻力為3級(jí);肢體能夠抵抗阻力,但抵抗力較弱為4級(jí);肢體可抵抗較強(qiáng)阻力,肌力正常為5級(jí)。由專業(yè)醫(yī)師于術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h進(jìn)行評(píng)定,記錄肱四頭肌肌力等級(jí)。③膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度:術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h采用量角器測(cè)定患者最大屈膝角度,即為膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。度數(shù)越高,表示膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度越好。④術(shù)后恢復(fù)情況:統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后首次下床時(shí)間、住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛性藥物加用劑量。⑤應(yīng)激指標(biāo):分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、6 d采用全自動(dòng)過血液分析儀(希森美康,型號(hào):XN2800-B3)檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC),采用全自動(dòng)特定蛋白分析儀(普門,型號(hào)PA-990)測(cè)定C-反應(yīng)蛋白(CRP)。⑥不良反應(yīng):統(tǒng)計(jì)兩組跌倒、瘙癢、惡心嘔吐、低氧、切口感染等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS22.0進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組VAS評(píng)分比較:術(shù)后6 h、12 h,兩組靜態(tài)、動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后24 h、48 h、72 h,觀察組靜態(tài)、動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較分,n=55)

2.2兩組股四頭肌肌力比較:術(shù)后不同時(shí)間組間比較,觀察組股四頭肌肌力、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間股四頭肌肌力及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.3兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較:觀察組首次下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,鎮(zhèn)痛性藥物加用劑量少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.4兩組不同時(shí)間應(yīng)急指標(biāo)比較:術(shù)前兩組CRP、WBC水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組術(shù)后不同時(shí)間WBC水平以及術(shù)后6 d CRP水平相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1 d、3 d觀察組CRP水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時(shí)間應(yīng)急指標(biāo)水平比較

2.5兩組不良反應(yīng)比較:觀察組不良反應(yīng)率9.09%[5/55,其中跌倒1.82%(1/55)、惡心嘔吐3.64%(2/55)、低氧1.82%(1.55)、切口感染1.82%(1/55)]與對(duì)照組的10.91%[6/55,其中跌倒1.82%(1/55)、瘙癢1.82%(1/55)、惡心嘔吐5.45%(3/55)、切口感染1.82%(1.55)]相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.101,P>0.05)。

3 討論

TKA是目前解決KOA合并膝外翻畸形病變,重塑膝關(guān)節(jié)功能的有效治療手段,可矯正畸形,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)恢復(fù)正?；顒?dòng)功能,但經(jīng)TKA手術(shù)治療后,患者往往承受著持續(xù)、劇烈的疼痛感,易引發(fā)肌功能障礙、膝關(guān)節(jié)僵直攣縮等多種并發(fā)癥,延緩恢復(fù)進(jìn)程,降低手術(shù)效果[5-6]。

PLIA是一種新型的鎮(zhèn)痛方式,通過向膝關(guān)節(jié)周圍注射局部麻醉藥以阻滯皮神經(jīng)信號(hào)傳遞,達(dá)到減輕術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的作用,其操作方式簡(jiǎn)單,對(duì)機(jī)體正常生理功能影響小,已廣泛應(yīng)用于臨床治療[7-8]。PLIA可有效減輕急性期疼痛,對(duì)術(shù)后24 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛效果顯著,但作用時(shí)間較短,對(duì)TKA術(shù)后患者康復(fù)鍛煉中的動(dòng)態(tài)疼痛作用有限,部分患者還需加用鎮(zhèn)痛藥物[9]。而臨床治療需盡量減少多次用藥,避免重復(fù)追加鎮(zhèn)痛性藥物,影響患者治療情緒,因此需聯(lián)合藥物其他以提升鎮(zhèn)痛效果。CACB主要通過阻斷收肌管內(nèi)隱神經(jīng)以緩解患者疼痛,也能對(duì)收肌管內(nèi)包括股內(nèi)側(cè)神經(jīng)等在內(nèi)的其他神經(jīng)起到阻滯作用,從而達(dá)到更廣的覆蓋范圍,同時(shí)不降低肌力,對(duì)股四頭肌的影響小,有助于早期康復(fù)鍛煉[10-11]。兩者聯(lián)合治療,可協(xié)同增效,提升鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果說明PLIA聯(lián)合CACB對(duì)患者術(shù)后24 h后的鎮(zhèn)痛效果較好,且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),有長(zhǎng)效緩解患者疼痛的作用,且PLIA聯(lián)合CACB在促進(jìn)股四頭肌恢復(fù)正常肌力的同時(shí),對(duì)膝關(guān)節(jié)恢復(fù)無明顯阻礙,可促進(jìn)患者早期康復(fù)。

經(jīng)TKA治療的患者由于組織損傷存在明顯的疼痛感,刺激機(jī)體產(chǎn)生過度應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致CRP水平升高,影響機(jī)體正常生理功能,不利于術(shù)后恢復(fù)[12]。當(dāng)機(jī)體疼痛感得到緩解,刺激減輕,疼痛應(yīng)激反應(yīng)降低,則CRP水平降低,因此CRP水平可反映機(jī)體膝關(guān)節(jié)損傷情況。本研究結(jié)果說明PLIA聯(lián)合CACB可降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)術(shù)后康復(fù)進(jìn)展。

綜上,采用PLIA聯(lián)合CACB進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療,可緩解患者術(shù)后疼痛,有助于患者積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉,從而縮短治療時(shí)間,促進(jìn)患者康復(fù),且安全可靠。