何志成,朱春磊

(高州市人民醫(yī)院,廣東 高州 525200)

心臟手術(shù)過(guò)程中需要將心臟循環(huán)阻斷較長(zhǎng)時(shí)間,因而心肌處于缺血缺氧狀態(tài),極易發(fā)生低心排血量,另外心臟受壓對(duì)心室充盈造成影響,冠狀動(dòng)脈供血不足也是低心排血量發(fā)生的誘因[1-2]。低心排血量是由于心臟術(shù)后患者心臟泵血功能降低,引起周?chē)M織灌注量低,而引起的心臟術(shù)后常見(jiàn)也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥,需及時(shí)使用大劑量的血管活性藥物糾正機(jī)體缺血缺氧狀態(tài),若藥物無(wú)法逆轉(zhuǎn),則會(huì)對(duì)心腎等重要臟器造成嚴(yán)重?fù)p傷,引起臟器衰竭[3-5]。持續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)可以通過(guò)持續(xù)的體外血液凈化治療,減輕對(duì)腎臟的損傷,進(jìn)而維持機(jī)體水電解質(zhì)的平衡,并改善血流穩(wěn)定,給機(jī)體提供營(yíng)養(yǎng)支持[1,3]。體外膜肺氧合(ECMO)能夠替代心肺做功,保證重要臟器的供血、供氧,給心、肺重要臟器提供暫時(shí)休息的機(jī)會(huì),并減少血管活性藥物的使用[5-7]。但是,目前關(guān)于CRRT聯(lián)合ECMO在心臟術(shù)后低心排血量患者中的報(bào)道較少,其療效尚不能確定。因此,為了給心臟術(shù)后低心排血量患者提供更好的治療方法,并減少患者并發(fā)癥,本研究對(duì)心臟術(shù)后低心排血量患者進(jìn)行CRRT聯(lián)合ECMO治療,以期為臨床提供應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析高州市人民醫(yī)院2018年7月～2021年7月收治的40例心臟術(shù)后低心排血量患者的臨床資料,根據(jù)患者是否進(jìn)行CRRT治療分為ECMO組與CRRT聯(lián)合ECMO組各20例。納入標(biāo)準(zhǔn):患者均滿足低心排血量診斷要求:表現(xiàn)為平均動(dòng)脈壓<60 mmHg;心臟指數(shù)<2.0 L/(min·m2);心率>90次/min;低氧血癥;肺淤血;肢體末梢濕冷、皮膚蒼白、潮濕;代謝性酸中毒、少尿;患者心臟功能衰竭,使用兩種血管活性藥物或正性肌力藥物仍然不能改善;CRRT使用適應(yīng)證:患者腎功能下降,當(dāng)使用利尿藥后,尿量仍然<1 ml/(kg·h)或液體超載量>10%,且患者腎功能48 h內(nèi)無(wú)好轉(zhuǎn);患者均行超聲心動(dòng)圖檢查,且術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)>50%。排除標(biāo)準(zhǔn):合并不可逆性腦死亡者;合并不可控制性出血者;患者或其家屬不配合者。ECMO組男9例,女11例;年齡34～72歲,平均(53.26±9.34)歲;心功能分級(jí):Ⅰ級(jí)2例,Ⅱ級(jí)6例,Ⅲ級(jí)10例,Ⅳ級(jí)2例;手術(shù)類(lèi)型:二尖瓣置換術(shù)后8例,三尖瓣成形術(shù)后5例,主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后3例,主動(dòng)脈夾層 Bentall術(shù)后2例,冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后2例;心肺轉(zhuǎn)流術(shù)時(shí)間:(286.15±97.24)min;阻斷時(shí)間:(112.46±51.84)min。CRRT聯(lián)合ECMO組男12例,女8例;年齡35～71歲,平均(53.72±9.61)歲;心功能分級(jí):Ⅰ級(jí)3例,Ⅱ級(jí)7例,Ⅲ級(jí)8例,Ⅳ級(jí)2例;手術(shù)類(lèi)型:二尖瓣置換術(shù)后9例,三尖瓣成形術(shù)后4例,主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后3例,主動(dòng)脈夾層Bentall術(shù)后2例,冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后2例;心肺轉(zhuǎn)流術(shù)時(shí)間:(286.45±97.81)min;阻斷時(shí)間:(112.54±51.63)min。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法:兩組均滿足ECMO適應(yīng)證,心臟手術(shù)基本滿意,體外循環(huán)后或停機(jī)時(shí)發(fā)生嚴(yán)重的心功能障礙,使用大劑量正性肌力藥物或主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏后仍不能保證有效循環(huán),患者平均動(dòng)脈壓仍<60 mmHg。ECMO建立:經(jīng)皮將股動(dòng)靜脈切開(kāi)后插管,對(duì)患者實(shí)施V-A-ECMO治療,建立及撤離ECMO時(shí),兩組均使用美國(guó)Medtronic公司系統(tǒng)。當(dāng)患者血流動(dòng)力學(xué)變穩(wěn)定,動(dòng)脈血?dú)庾冋?乳酸水平變正常,血管活性藥物的使用量減少,且超聲檢測(cè)顯示患者左心功能改善,嘗試將ECMO流量減半,持續(xù)觀察6h以上,若患者血流動(dòng)力學(xué)仍保持穩(wěn)定,將正性肌力藥物減半,若左心功能檢測(cè)持續(xù)顯示好轉(zhuǎn),則可考慮將ECMO撤機(jī)。CRRT方法:兩組均采用靜脈血液透析模式,CRRT治療設(shè)備選擇Prismaflex透析系統(tǒng),M100血濾器套包,與ECMO環(huán)路鏈接或直接進(jìn)行深靜脈穿刺行CRRT,目標(biāo)血流量設(shè)定為200 ml/min,廢液量設(shè)定為25～35 ml/(kg·h)。由兩位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師根據(jù)患者具體情況對(duì)參數(shù)近側(cè)調(diào)整。

1.3觀察指標(biāo):兩組ICU時(shí)間、ECMO輔助時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ECMO撤機(jī)率和存活率、血?dú)夥治?、心功能指?biāo)、腎功能指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生率。血?dú)夥治鲋笜?biāo):pH值、二氧化碳分壓/氧氣(PaCO2/O2)。心功能指標(biāo):左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室短軸縮短率(FS)。腎功能指標(biāo):尿素氮(BUN)、腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)。并發(fā)癥:包括出血、感染、腎功能不全、多器官功能衰竭綜合征(MODS)、血栓等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析,采用t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組治療情況比較:CRRT聯(lián)合ECMO組ICU時(shí)間、ECMO時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間明顯低于ECMO組,且CRRT聯(lián)合ECMO組ECMO撤機(jī)率、存活率明顯高于ECMO組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療情況比較

2.2兩組血?dú)夥治黾靶墓δ苤笜?biāo)比較:治療48 h,CRRT聯(lián)合ECMO組pH值、FS與ECMO組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但CRRT聯(lián)合ECMO組PaCO2明顯低于ECMO組,且PaO2、LVEF明顯高于ECMO組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血?dú)夥治黾靶墓δ苤笜?biāo)比較

2.3兩組腎功能比較:治療3 d后,CRRT聯(lián)合ECMO組BUN明顯低于ECMO組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但GFR與ECMO組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組腎功能比較

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 :兩組不同并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%),n=20]

3 討論

本研究對(duì)醫(yī)院心臟術(shù)后低心排血量患者進(jìn)行了CRRT聯(lián)合ECMO治療,并對(duì)患者治療情況,如ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間等,血?dú)夥治觥⑿墓δ苤笜?biāo)、腎功能指標(biāo)及并發(fā)癥進(jìn)行了評(píng)估,為心臟術(shù)后低心排血量患者的治療提供可靠依據(jù)。心臟術(shù)后患者由于在手術(shù)過(guò)程中往往需要暫停心臟的血液循環(huán),術(shù)后容易引起各種心臟功能障礙,最常見(jiàn)的是低心排血量,該并發(fā)癥是引起患者死亡的主要原因[8-11]。ECMO是心臟術(shù)后發(fā)生低心排血量的主要治療方法,可以有效改善患者心排血量及低氧血癥,在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到對(duì)患者進(jìn)行支持治療的作用,為患者心功能恢復(fù)贏得更多時(shí)間。另外,心功能較差患者,在治療期間很容易發(fā)生液體超載、酸堿失衡,也常會(huì)合并其他器官損傷,如急性腎損傷[12-13]。CRRT是治療急性腎損傷的主要方法,可幫助減輕腎臟負(fù)擔(dān),糾正體內(nèi)酸堿失衡,促進(jìn)腎功能恢復(fù)[14-15]。

本研究結(jié)果提示,CRRT聯(lián)合ECMO治療心臟術(shù)后低心排血量患者可減少患者ICU住院時(shí)間、ECMO時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間,并提高ECMO 撤機(jī)率及患者存活率,與其他研究相比[1,3],CRRT聯(lián)合ECMO具有更多優(yōu)勢(shì),在心臟術(shù)后危重患者具有較好效果;CRRT聯(lián)合ECMO能夠更好地改善患者低氧血癥及心功能,分析原因可能為ECMO可有效改善患者各臟器血容量,為患者心功能恢復(fù)贏得更多時(shí)間,同時(shí),心臟低排血量患者通常伴有腎損傷,而CRRT可以幫助其減輕腎臟負(fù)擔(dān),改善酸堿失衡,二者聯(lián)合更有利于改善患者低氧血癥,并改善患者心功能,同時(shí)心功能的恢復(fù)能夠促進(jìn)患者腎功能更快恢復(fù);CRRT治療并沒(méi)有明顯增加患者不良反應(yīng),雖然聯(lián)合治療的方式,增加了管理難度,但是嚴(yán)格管理儀器參數(shù)設(shè)置,注意操作細(xì)節(jié)是可以適當(dāng)避免的。

綜上所述,CRRT聯(lián)合ECMO能夠明顯改善患者治療情況,血?dú)夥治?、心功能及腎功能指標(biāo),且未明顯增加患者并發(fā)癥發(fā)生率。但CRRT聯(lián)合ECMO治療管理難度更大,需要注意儀器參數(shù)設(shè)置等細(xì)節(jié),同時(shí)本研究病例有限,研究小組將繼續(xù)收集相關(guān)病例,為臨床提供更多的依據(jù)。