馮 武,程彥驍

(靖江市人民醫(yī)院 骨科,江蘇 泰州 214500)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床常見疾病之一,無論是在國內(nèi)還是在世界范圍都擁有較高的發(fā)病率及患病群體[1]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折好發(fā)于高齡群體或自體存在鈣吸收、鈣流失問題的群體。少數(shù)外部沖擊性損傷也會(huì)造成股骨轉(zhuǎn)子間骨折,并且股骨轉(zhuǎn)子間骨折易出現(xiàn)多段骨折。內(nèi)固定和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是當(dāng)前股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的兩種主要手段[2],內(nèi)固定術(shù)是對患者自有骨質(zhì)進(jìn)行修復(fù),使用固定骨釘對骨折部位進(jìn)行固定,并且待患者骨質(zhì)自行恢復(fù)、愈合。而人工關(guān)節(jié)置換術(shù)則是一種現(xiàn)代治療手段[3],通過人工材料將發(fā)生骨折的股骨頭進(jìn)行替換,現(xiàn)如今使用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折已經(jīng)成為推崇的快速康復(fù)治療手段[4]。本次研究根據(jù)70例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的醫(yī)療數(shù)據(jù),分析內(nèi)固定與人工股骨頭置換術(shù)兩種治療方案的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇我院收治的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者70例,治療時(shí)間為2018年8月～2022年6月,按照患者不同的治療方式將其納入內(nèi)固定組40例,納入人工股骨頭置換組30例。內(nèi)固定組中男患與女患分別為24例、16例;年齡71～89歲,平均(77.79±3.38)歲;骨折原因:24例患者為摔傷,11例患者為交通損傷,5例患者為墜落損傷;骨折分型:8例患者為ⅢA型,21例患者為ⅢB型,11例患者為Ⅳ型。人工股骨頭置換組中男17例,女13例;年齡73～91歲,平均(79.38±2.97)歲;骨折原因:18例患者為摔傷,8例患者為交通損傷,4例患者為墜落損傷;骨折分型:6例患者為ⅢA型,17例患者為ⅢB型,7例患者為Ⅳ型?；颊呒凹覍倬私獗狙芯坎⒊滞鈶B(tài)度,本次研究經(jīng)過本醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)過X線或CT診斷,已經(jīng)確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者;②患者意識(shí)狀態(tài)良好,能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員工作;③患者具有良好的耐受性,身體能夠承受手術(shù)造成的創(chuàng)傷;④患者未伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病,或繼發(fā)性腫瘤疾病。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn):①本次納入患者除骨折外,還伴有心腦、肝腎等嚴(yán)重臟器疾病;②患者年齡<60周歲;③患者的個(gè)人資料不全;④患者存在交流障礙;⑤患者伴有腫瘤、血液、免疫系統(tǒng)疾病;⑤患者缺少良好的依從性,無法配合醫(yī)護(hù)人員治療。

1.3方法:內(nèi)固定組患者行內(nèi)固定術(shù)。方法:采用全身麻醉,患者臥于牽引床上保持仰臥姿,使用C形臂X線診斷儀輔助進(jìn)行骨折閉合復(fù)位處理,當(dāng)患者股骨轉(zhuǎn)子復(fù)位到滿意位置后進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)方法:在患者大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)近端2～3 cm位置做一個(gè)縱向切口,在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)使用導(dǎo)針進(jìn)行穿刺,使用C形臂X線診斷儀輔助確定導(dǎo)針準(zhǔn)確進(jìn)入骨髓腔后沿導(dǎo)針進(jìn)行骨髓擴(kuò)展,而后安裝瞄準(zhǔn)器,選擇合適大小以及長短的髓內(nèi)釘(PFNA)進(jìn)行固定。使用C形臂X線診斷儀輔助確定股骨轉(zhuǎn)子復(fù)位良好后沿導(dǎo)針打孔,并安裝骨釘尾帽。最后C形臂X線診斷儀輔助確定股骨轉(zhuǎn)子的骨折復(fù)位位置和效果理想后使用生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)口,并進(jìn)行止血。逐層縫合創(chuàng)口,術(shù)后進(jìn)行抗感染治療、生命體征監(jiān)護(hù)、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)訓(xùn)練。

人工股骨頭置換組患者行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)(直接前方入路)。方法:麻醉成功后,患者取仰臥位,選擇髖部前外側(cè)切口,以髂前上棘后方2 cm為起點(diǎn)向遠(yuǎn)端作長約10 cm縱行手術(shù)切口,依次切開皮膚、皮下組織、闊筋膜表面肌膜,將肌膜推向內(nèi)側(cè)至股直肌間隙,將闊筋膜張肌拉向外側(cè),于間隙內(nèi)結(jié)扎旋股外動(dòng)脈升支,在髖臼拉鉤保護(hù)下顯露前外方關(guān)節(jié)囊,切開關(guān)節(jié)囊后顯露股骨頸部,向遠(yuǎn)端顯露股骨上段,骨折內(nèi)有血腫肌化組織,取出股骨頭、股骨頸部,測量股骨頭直徑,清除髖臼部分增生組織。必要時(shí)鋼絲環(huán)扎碎骨塊,患肢外旋屈曲位,以拉鉤提起股骨近端,顯露股骨近端,逐級擴(kuò)股骨近端髓腔,試模測試后,測試雙下肢等長,關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好,松緊度正常。置入合適型號(hào)股骨長柄及雙極人工股骨頭,復(fù)位后再次測試雙下肢等長,關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好,松緊度正常。對關(guān)節(jié)囊進(jìn)行修復(fù),而后使用生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)口,并進(jìn)行止血、引流處理。逐層縫合創(chuàng)口,術(shù)后進(jìn)行抗感染治療、生命體征監(jiān)護(hù)、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)訓(xùn)練。

1.4觀察指標(biāo)與效果評價(jià):比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、髖關(guān)節(jié)功能評分以及不良反應(yīng)。①手術(shù)相關(guān)指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、臥床時(shí)間、住院時(shí)間等。②髖關(guān)節(jié)功能評分:使用髖關(guān)節(jié)評分表harris量表[5]對患者的髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況進(jìn)行評價(jià),包括肢體疼痛感、肢體活動(dòng)、肢體功能等三部分,分?jǐn)?shù)越高表示患者的髖關(guān)節(jié)恢復(fù)越好。③不良反應(yīng):壓瘡、切口感染、肺部感染、下肢深靜脈血栓等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件用t值及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較:人工股骨頭置換組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間明顯高于內(nèi)固定組,住院時(shí)間、臥床時(shí)間均低于內(nèi)固定組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評分比較:人工股骨頭置換組肢體疼痛感、肢體活動(dòng)、肢體功能等髖關(guān)節(jié)功能評分均明顯高于內(nèi)固定組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評分比較分)

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較:人工股骨頭置換組不良反應(yīng)率[6.67%(2/30),切口感染2例)]明顯低于內(nèi)固定組的25.0%(10/40,壓力性潰瘍2例,切口感染4例,肺部感染1例,下肢深靜脈血栓3例),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

根據(jù)相關(guān)醫(yī)療研究報(bào)道顯示2020年國內(nèi)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率占全部骨折患者的3.0%,占股骨近端骨折患者的50.0%[6]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折可發(fā)于全年齡段,中老年群體以及鈣缺乏體質(zhì)群體是股骨轉(zhuǎn)子間骨折的高發(fā)群體[7]。高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有一定的治療難度[8],當(dāng)前臨床常采用內(nèi)固定術(shù)和人工股骨頭置換術(shù)進(jìn)行治療,兩者各有優(yōu)勢和不足,也各有手術(shù)適應(yīng)證群體。當(dāng)前以國內(nèi)的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療方案和效果來看,我國大多數(shù)地區(qū)的醫(yī)院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、組織已經(jīng)能夠獨(dú)立進(jìn)行髖關(guān)節(jié)骨折的人工關(guān)節(jié)置換術(shù),并且擁有完整且完善的醫(yī)療理念、醫(yī)療方式、護(hù)理對策。自2000年之后,國內(nèi)采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)骨折的案例和頻率越來越高[9],并且其治療安全性較高,極少出現(xiàn)不良反應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)事件的產(chǎn)生以及相關(guān)報(bào)道,并且人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)骨折的醫(yī)患口碑非常好,在持續(xù)不斷的醫(yī)療普及和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療理念和治療方法的不斷完善,人們對人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的認(rèn)知越來越全面、客觀、科學(xué),同時(shí)人們對人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的接受程度越來越高。加之新材料的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步也讓人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療費(fèi)用越來越低,后期維護(hù)費(fèi)用越來越低,人工關(guān)節(jié)與患者自體的排斥反應(yīng)越來越少。因此現(xiàn)今普通百姓也更傾向于使用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)來治髖關(guān)節(jié)骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折[10]。根據(jù)相關(guān)醫(yī)療研究數(shù)據(jù)顯示2000年普通百姓對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的接受程度約為28%,而到了2020年這一數(shù)字提升到67%。并且與內(nèi)固定術(shù)相比人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中具有獨(dú)特優(yōu)勢,包括患者康復(fù)速度較快、術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果好、術(shù)后髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、不易發(fā)生二次骨折、對于粉碎性骨折、近股骨端骨折治療效果好等。

特別是對于高齡患者而言,其骨質(zhì)自身存在鈣流失嚴(yán)重、骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)脆弱等問題[11]。并且老年患者骨折后的骨質(zhì)也伴隨愈合速度慢、愈合效果不好等問題,患者自體愈合的骨折情況極其容易出現(xiàn)骨折區(qū)域二次骨折的情況[12]。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)則能夠有效避免這一問題,其遠(yuǎn)期康復(fù)和恢復(fù)效果更好。并對高齡患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后的關(guān)節(jié)功能性恢復(fù)具有積極而且顯著的作用。內(nèi)固定術(shù)最大的問題就是術(shù)后股骨關(guān)節(jié)功能性恢復(fù)效果不理想[13],患者術(shù)后易出現(xiàn)股骨頭活動(dòng)受限、功能不全、功能損傷、功能喪失等問題。而且由于高齡患者自體骨質(zhì)存在問題,所以即便是在術(shù)中在X線的輔助下其骨折復(fù)位情況良好,但在恢復(fù)過程中也會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)的位移和改變,造成骨質(zhì)愈合效果不理想,治療效果不佳等情況,甚至誘發(fā)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。而近些年隨著材料學(xué)的發(fā)展,醫(yī)療材料不僅變得越來越優(yōu)質(zhì),而且其價(jià)格也有降低[14]。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在10年間其醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)降低接近40%,并且人工關(guān)鍵置換術(shù)的材料所產(chǎn)生的機(jī)體排斥、磨損、不耐用等負(fù)面問題越來越少,無論是醫(yī)療從業(yè)者還是普通群眾對其的接受程度越來越高,應(yīng)用面越來越廣[15]。但是內(nèi)固定術(shù)也具有一些優(yōu)勢,如手術(shù)時(shí)間短,出血量少等。

綜上所述,在老齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的手術(shù)治療中,關(guān)節(jié)置換術(shù)對患者的髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)有積極意義,利于預(yù)后,而且能夠有效降低并發(fā)概率。但是手術(shù)時(shí)間較長,術(shù)中出血量較多,需要主治醫(yī)生具有較高的專業(yè)性,在實(shí)際手術(shù)方案選擇中應(yīng)根據(jù)患者的身體情況采用個(gè)性化方案制定,從而使患者獲得最佳的治療效果。