陳 利,劉國(guó)磊,王子杰,魏 敏

(亳州市人民醫(yī)院兒科,安徽 亳州 236800)

腦癱(CP)是一種靜態(tài)性腦病,可以定義為姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)的非進(jìn)行性障礙[1],它通常與癲癇和言語(yǔ)、視力和智力異常有關(guān),由發(fā)育中的大腦缺陷或損傷引起。CP是一種常見(jiàn)疾病,在一般人群中的患病率估計(jì)為2/1 000[2],在患有 CP的兒童中可以看到各種各樣的癥狀[3]。它也是一種在生命早期發(fā)生的疾病,并且在整個(gè)生命過(guò)程中都存在,它可以影響一個(gè)人一生發(fā)展的各個(gè)方面。治療的重點(diǎn)應(yīng)該是促進(jìn)獨(dú)立,CP兒童的管理與以優(yōu)化功能能力為目標(biāo),通常包括許多學(xué)科的投入,包括作業(yè)治療(OT)[4]。一項(xiàng)研究報(bào)告稱50%的CP兒童接受OT,OT側(cè)重于發(fā)展日常生活活動(dòng)所必需的技能[5]。本研究將作業(yè)療法用于112例早產(chǎn)CP患兒康復(fù)治療,探討其對(duì)精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2021年5月～2022年5月亳州市人民醫(yī)院兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的確診為早產(chǎn)腦性癱瘓兒童112例,所有研究對(duì)象均符合兒童康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):孕37 w前分娩的因早產(chǎn)導(dǎo)致的CP,診斷標(biāo)準(zhǔn)符合第十三屆全國(guó)小兒腦癱學(xué)術(shù)會(huì)議制定的小兒腦癱定義和診斷條件[6]。排除標(biāo)準(zhǔn):在項(xiàng)目開(kāi)始前不早于6個(gè)月接受神經(jīng)因子等藥物注射或手術(shù);精神障礙或溝通障礙,例如自閉癥,控制不佳的癲癇;皮膚問(wèn)題,如開(kāi)放性傷口或活動(dòng)性感染。亳州市人民醫(yī)院人類研究機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)批準(zhǔn)了該研究方案,參與者及其父母或監(jiān)護(hù)人提供了知情同意書(shū)。將112例患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各56例,兩組患兒基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2干預(yù)治療方法:對(duì)照組每天僅行綜合康復(fù)訓(xùn)練。觀察組每天予以綜合康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合30 min作業(yè)療法,觀察組作業(yè)治療在轉(zhuǎn)移注意力方面可通過(guò)游戲、玩具、看畫(huà)冊(cè)、看鳥(niǎo)、養(yǎng)魚(yú)轉(zhuǎn)移患兒注意力;穩(wěn)定患兒防止過(guò)度興奮,如對(duì)手足徐動(dòng)型患兒可采用節(jié)奏感較慢的音樂(lè),避免高聲喊叫,避免強(qiáng)烈光線與大紅大綠等刺激性色彩,選擇有節(jié)奏感的作業(yè),如彈琴、織毛衣等重復(fù)性作業(yè);創(chuàng)造性的作業(yè)療法,通過(guò)藝術(shù)性作業(yè)及手工藝作業(yè),如繪畫(huà)、刺繡、編織、陶土工藝、插花等作業(yè)創(chuàng)造出成果,增強(qiáng)患兒的自信心與生活的樂(lè)趣;刺激性作業(yè)療法,如除草、剪枝、木刻、裁剪等訓(xùn)練活動(dòng)或通過(guò)比賽活動(dòng),如下棋、打球、增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)完成作業(yè)動(dòng)作。作業(yè)治療提高患兒社會(huì)生活技能,安排集體活動(dòng),通過(guò)集體的文娛活動(dòng),集體游戲、唱歌、跳舞培養(yǎng)集體觀念;培養(yǎng)時(shí)間觀念、責(zé)任感,通過(guò)計(jì)數(shù)游戲,計(jì)數(shù)投球等計(jì)件活動(dòng)進(jìn)行訓(xùn)練。

1.3觀察指標(biāo):本次研究以精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力尺度測(cè)評(píng)表(FMFM)對(duì)腦癱患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能水平進(jìn)行評(píng)定,量表有5個(gè)方面,包括 61個(gè)訓(xùn)練項(xiàng)目,主要有視覺(jué)追蹤能力、上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)能力、抓握能力、操作能力以及手眼協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練幾個(gè)方面,每項(xiàng)4個(gè)等級(jí)且分值為 0～3分。所選早產(chǎn)腦癱兒在治療前及治療6個(gè)療程后(1療程為14 d/月)使用FMFM量表再次分別評(píng)估患兒的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能,最后將所得分值轉(zhuǎn)為能力分值再進(jìn)行記錄。康復(fù)滿意度采用問(wèn)卷調(diào)查的方式,對(duì)兩組患兒家長(zhǎng)進(jìn)行患兒康復(fù)效果滿意情況調(diào)查,分為非常滿意、滿意及不滿意3個(gè)維度,記錄兩組患兒家長(zhǎng)康復(fù)滿意度[(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。采用t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組腦癱患兒治療前、后FMFM評(píng)分對(duì)比:治療 6個(gè)療程后,兩組腦癱兒FMFM 量表總得分均顯著上升,且觀察組上升幅度更大,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);其中在兩組患兒的手眼協(xié)調(diào)能力評(píng)分方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒治療前、后FMFM評(píng)分對(duì)比分,n=56)

2.2兩組患兒家長(zhǎng)康復(fù)滿意度對(duì)比:觀察組和對(duì)照組家屬康復(fù)滿意度分別為 91.07%(非常滿意25例,滿意24例,不滿意7例)和71.42%(非常滿意15例,滿意25例,不滿意16例),觀察組康復(fù)滿意度較對(duì)照組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.050,P<0.05)。

3 討論

CP是一種異質(zhì)性運(yùn)動(dòng)障礙,見(jiàn)于所有胎齡出生的嬰兒,但在早產(chǎn)兒中更為常見(jiàn)。根據(jù)定義,CP 是一個(gè)概括性術(shù)語(yǔ),用于描述一組運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育的永久性障礙,導(dǎo)致活動(dòng)受限,這些障礙歸因于發(fā)育中的胎兒或嬰兒大腦中發(fā)生的非進(jìn)行性障礙[7]。全世界普通人群中 CP 的發(fā)病率在發(fā)達(dá)國(guó)家的活產(chǎn)嬰兒的 0.1%～0.2%之間,在發(fā)展中國(guó)家略高,CP 的風(fēng)險(xiǎn)隨著胎齡的降低而增加。據(jù)報(bào)道,極早產(chǎn)兒(妊娠 28～31 周出生)為 6.2%,中晚期早產(chǎn)兒(妊娠32～36周)為 0.7%,而在足月出生的兒童中仍有0.11%的發(fā)生率[8-9]。很明顯早產(chǎn)兒患 CP 的風(fēng)險(xiǎn)增加,但相關(guān)的生物學(xué)基礎(chǔ)尚不清楚,并且可能是多因素的。早產(chǎn)的大腦特別容易受到傷害,因過(guò)早暴露在子宮外的環(huán)境中,但在許多情況下早產(chǎn)兒腦癱可能涉及多種途徑,包括遺傳、早產(chǎn)和妊娠并發(fā)癥。

作業(yè)療法一般由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員綜合患兒的整體量表評(píng)分,探索這一系列兒童特征、環(huán)境特征和CP癥狀,以制定針對(duì)個(gè)人的目標(biāo)和治療計(jì)劃,訓(xùn)練出日常活動(dòng)的必備技能,主要包括玩耍、穿衣、梳洗和喂食等自我保健活動(dòng),以及寫(xiě)作和繪畫(huà)等運(yùn)動(dòng)任務(wù)[10]。OT還解決認(rèn)知和知覺(jué)障礙,特別是在視覺(jué)運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域。OT的另一個(gè)方面是調(diào)整設(shè)備和矯正模具,以便更好地使用上肢并促進(jìn)功能獨(dú)立。此外,家長(zhǎng)咨詢是 OT治療的一個(gè)重要方面,以優(yōu)化父母支持來(lái)提高腦癱兒童的生活能力的恢復(fù)。本研究所納入的因早產(chǎn)導(dǎo)致的腦癱患兒的觀察組在行OT治療后FMFM量表得分明顯提升,其綜合訓(xùn)練效果高于對(duì)照組,推測(cè)OT對(duì)腦癱兒的精細(xì)動(dòng)作整體恢復(fù)有一定的作用。

精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力尺度測(cè)評(píng)表包括視覺(jué)追蹤、上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)、抓握能力、操作能力以及手眼協(xié)調(diào)能力5個(gè)維度,對(duì)腦癱兒精細(xì)動(dòng)作進(jìn)行評(píng)分,具有較高的可信度[11]。本研究在FMFM的5個(gè)維度進(jìn)行分別評(píng)分發(fā)現(xiàn)在腦癱兒的手眼協(xié)調(diào)能力維度提升無(wú)明顯差異外,其余4個(gè)維度與常規(guī)訓(xùn)練組相比,觀察組效果明顯提升?？紤]腦癱兒手眼協(xié)調(diào)能力所對(duì)應(yīng)的大腦區(qū)域?yàn)楦呒?jí)中樞恢復(fù)較慢,后續(xù)可能需要加大訓(xùn)練的力度和聯(lián)合康復(fù)治療。同時(shí)樣本量和同質(zhì)性的標(biāo)準(zhǔn)都應(yīng)該得到滿足,并且可能需要進(jìn)行試點(diǎn)研究來(lái)確定這些標(biāo)準(zhǔn)是否可以在 CP 研究中得到滿足。

本研究按照最近的臨床實(shí)踐指南建議[12],選擇產(chǎn)后6個(gè)月后進(jìn)行腦癱指標(biāo)評(píng)價(jià),及時(shí)行作業(yè)療法后,觀察組腦癱兒家長(zhǎng)滿意度為91.07%,遠(yuǎn)高于對(duì)照組的71.42%。但是傳統(tǒng)上診斷要晚得多,在12～42個(gè)月之間,許多臨床醫(yī)生采用“等待看”的方法[13-14]。然而,晚期診斷會(huì)導(dǎo)致早期干預(yù)的延遲,并可能導(dǎo)致父母焦慮和悲傷的增加。

綜上所述,將作業(yè)療法用于早產(chǎn)兒腦癱康復(fù)治療,可有效改善精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù),早期診斷及時(shí)治療不僅有利于在大腦可塑性最大程度康復(fù),而且有利于父母的支持和降低合并癥的嚴(yán)重程度,整體滿意度提升,臨床應(yīng)用于腦癱兒康復(fù)的價(jià)值顯著。當(dāng)然,根據(jù)發(fā)育過(guò)程,推測(cè)腦癱兒手眼協(xié)調(diào)能力改善可能需要更長(zhǎng)的治療時(shí)間或聯(lián)合康復(fù)治療,這是我們未來(lái)研究的方向之一。