陳永杰,張紅慶,翁 貞,羅顯紅,焦 勝,吳明鑫,彭育超

(自貢市榮縣人民醫(yī)院骨科,四川 自貢 643100)

股骨頸骨折診斷依據(jù)是骨盆和髖部臨床癥狀及影像學(xué)資料,其治療方法取決于骨折類型(包括髖內(nèi)翻移位、髖外翻移位、移位情況)及患者年齡、自主性和合并癥等[1-2]。近年來,半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成為治療股骨頸骨折的重要手段,其中包括改良Hardinge入路與Supercap入路[3]。改良Hardinge入路為髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)經(jīng)典入路,具有手術(shù)部位暴露充分以及操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn),不過隨著該術(shù)式應(yīng)用增多,許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)在手術(shù)過程中由于將患者局部臀中肌切斷,可能對(duì)髖外展肌造成不良影響[4]。Supercap入路為近年來臨床中新興髖關(guān)節(jié)置換術(shù)微創(chuàng)入路,是從患者的梨狀肌以及臀小肌之間的間隙進(jìn)入,關(guān)節(jié)囊可以得到完整保留,同時(shí)可保持髖關(guān)節(jié)重要肌肉[5]。不過Supercap入路作為一種新入路方式,安全性及有效性需要臨床實(shí)踐進(jìn)一步證實(shí)。同時(shí),股骨頸骨折患者治療目標(biāo)是盡快獲得行走和自主,同時(shí)減少并發(fā)癥和醫(yī)療失代償[6]。本研究分析改良Hardinge入路與Supercap入路半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折的效果對(duì)比及對(duì)運(yùn)動(dòng)及髖關(guān)節(jié)功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2018年1月～2021年6月我院收治的120例行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的股骨頸骨折患者的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡在60～75歲之間;②骨折至入院就診時(shí)間在3周以內(nèi);③首次行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者;④骨折之前能夠獨(dú)立行走者;⑤術(shù)前髖部無腫瘤或者炎癥者;⑥均符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往精神疾病;②髖臼發(fā)育不良;③術(shù)前存在髖部返修者;④伴有免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病或者惡性腫瘤者。本研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會(huì)研究同意實(shí)施。將120例患者以不同入路手術(shù)方式分為改良Hardinge入路組60例和Supercap入路組60例,兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法:術(shù)前患者均完善相關(guān)手術(shù)檢查,明確病情、身體情況以及手術(shù)方案,擇期開展手術(shù)治療。①改良Hardinge入路組患者行改良Hardinge入路半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。患者取側(cè)臥位,將大轉(zhuǎn)子頂端的偏前部位作為中點(diǎn),取長(zhǎng)度為12～15 cm的弧形切口,切開患者的臀大肌纖維,并沿股骨切斷部分臀小肌以及前1/3臀中肌,注意保留患者股外側(cè)肌的近端止點(diǎn),切開上方關(guān)節(jié)囊以及前部,充分暴露髖關(guān)節(jié);取擺鋸進(jìn)行截骨,并將髖臼中軟組織清理干凈;然后對(duì)股骨頸試模進(jìn)行安裝并妥善復(fù)位,比照下肢長(zhǎng)度,滿意之后于C臂透視下確定假體植入的位置,植入組配式假體;于切口鄰周注射提前調(diào)配的鎮(zhèn)痛混合液,組成為150 mg羅哌卡因、5 mg倍他米松,加入生理鹽水并稀釋50 ml;常規(guī)止血之后逐層縫合手術(shù)切口,不予留置引流。②Supercap入路組患者行Supercap入路半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。患者取健側(cè)臥位,將患者髖關(guān)節(jié)屈曲50°～60°,由大轉(zhuǎn)子頂端處偏遠(yuǎn)端約1 cm處向股骨側(cè)取長(zhǎng)度為7～10 cm的切口,將臀大肌纖維分離,分離梨狀肌與臀小肌間隙,再沿著沿肌肉間隙將關(guān)節(jié)囊切開,充分顯露關(guān)節(jié);于患者梨狀窩區(qū)取開口,然后手動(dòng)擴(kuò)髓,取擴(kuò)大器將入口擴(kuò)大;再參考患者小腿的縱軸,對(duì)股骨頸前傾角進(jìn)行調(diào)整,角度10°～15°,取髓腔銼清理股骨近端髓腔,以術(shù)前預(yù)估的假體位置為宜,然后對(duì)股骨頸進(jìn)行原位截骨并取出股骨頭,切除圓韌帶以及清理髖臼窩,余操作同改良Hardinge入路組。兩組患者出院后定期來院進(jìn)行復(fù)診。

1.3觀察指標(biāo):比較兩組患者手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥、臨床療效、髖關(guān)節(jié)功能、假體植入效果以及運(yùn)動(dòng)情況。①手術(shù)情況:包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)切口長(zhǎng)度以及術(shù)中出血量。②髖關(guān)節(jié)功能:分別于術(shù)前、術(shù)后1、6個(gè)月時(shí)通過髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分對(duì)患者的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)[7],Harris評(píng)分包含4項(xiàng)內(nèi)容即疼痛、功能、活動(dòng)度以及畸形,最高評(píng)分為100分,評(píng)分越高則表示髖關(guān)節(jié)功能越好。③臨床療效:術(shù)后6個(gè)月,通過Harris評(píng)分對(duì)患者臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià),其中90分及以上為優(yōu),70～89分之間為良,70分以下為差,優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。④運(yùn)動(dòng)情況:于術(shù)后1周、2周、1個(gè)月時(shí)通過起立與行走測(cè)試對(duì)患者運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行評(píng)估[8],囑患者坐于帶有扶手的座椅上,然后獨(dú)立站立并隨意行走,長(zhǎng)度為3 m,然后坐回座椅,記錄患者所需時(shí)間。⑤假體植入效果:術(shù)后6個(gè)月,通過X線片檢查測(cè)量患者髖臼外展角、偏心距、髖臼前傾角以及雙下肢長(zhǎng)度,髖臼前傾角為矢狀面與髖臼開口面所形成的夾角,髖臼外展角為患者身體縱向軸與髖臼中心軸所形成的夾角,偏心距為股骨頭假體旋轉(zhuǎn)中心到股骨干長(zhǎng)軸之間的垂直距離。⑥并發(fā)癥:記錄患者感染、假體松動(dòng)、傷口愈合不良以及關(guān)節(jié)脫位等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:通過SPSS20.0進(jìn)行t和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況比較:改良Hardinge入路組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)短于Supercap入路組,術(shù)中出血量以及手術(shù)切口長(zhǎng)度多于Supercap入路組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況及Harris評(píng)分比較

2.2兩組患者手術(shù)前、后Harris評(píng)分比較:術(shù)后1個(gè)月,改良Hardinge入路組患者Harris評(píng)分明顯低于Supercap入路組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后6個(gè)月,兩組患者Harris評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3兩組患者臨床治療效果比較:術(shù)后6個(gè)月,改良Hardinge入路組、Supercap入路組優(yōu)良率分別為83.33%(優(yōu)30例,良20例,差10例)和90.00%(優(yōu)38例,良16例,差6例),兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.577,P=0.448)。

2.4兩組患者術(shù)后起立與行走測(cè)試用時(shí)比較:術(shù)后1 w、2 w、1個(gè)月時(shí),改良Hardinge入路組起立與行走測(cè)試用時(shí)均明顯高于Supercap入路組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者起立與行走測(cè)試用時(shí)比較

2.5兩組患者假體植入效果比較:術(shù)后6個(gè)月,兩組患者髖臼外展角、偏心距、髖臼前傾角以及雙下肢長(zhǎng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者假體植入效果比較

2.6兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較:兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)假體松動(dòng)、關(guān)節(jié)脫位或者假體周圍骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥;改良Hardinge入路組出現(xiàn)2例傷口愈合不良,1例肺部感染,并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%;Supercap入路組出現(xiàn)1例肺部感染,并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%;兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.071,P>0.05)。

3 討論

目前,半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)成為股骨頸骨折等髖關(guān)節(jié)疾病常用有效治療手段,尤其是近年來髖關(guān)節(jié)疾病人群逐漸增多,使得半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床應(yīng)用越來越多[9]。在半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)過程當(dāng)中,一方面要保證充分暴露手術(shù)部位,以便于醫(yī)師操作;另一方面,還要注意保護(hù)患者手術(shù)部位肌肉、神經(jīng)以及韌帶等[10]。因此,關(guān)于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采取何種入路方式一直是學(xué)者研究重點(diǎn)。既往臨床中多采取后外側(cè)入路下行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù),該入路方式具有骨髓腔擴(kuò)大方便以及解剖層次清晰等優(yōu)點(diǎn),還可以有效保護(hù)患者的髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu),但是需要將患者后旋肌肉及關(guān)節(jié)囊切開,增加了手術(shù)操作范圍,對(duì)患者創(chuàng)傷相對(duì)較大,不利于術(shù)后早期康復(fù)[11]。改良Hardinge入路為經(jīng)典入路方式,術(shù)中手術(shù)部位暴露廣泛,便于醫(yī)師操作,不過需要切開患者的局部臀中肌,造成臀中肌力不同程度受損,從而影響患者術(shù)后早期康復(fù)[12]。Supercap入路為改良后外側(cè)入路方式,保留了患者臀中肌、臀小肌、外旋肌群以及梨狀肌等髖關(guān)節(jié)的主要肌肉,且可確?；颊唧y關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊前后方完整[13]。雖然Supercap入路得到了國(guó)內(nèi)外眾多骨科醫(yī)師的支持,但依然有學(xué)者指出Supercap入路術(shù)中術(shù)野相對(duì)較差,導(dǎo)致假體植入難度增大,進(jìn)而增加了術(shù)后關(guān)節(jié)脫位以及假體周圍骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[14]。因此,本研究對(duì)改良Hardinge入路與Supercap入路半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)展開分析,旨在明確兩種入路方式對(duì)股骨頸骨折患者的影響。

本研究與袁永建等[15]研究結(jié)果相近。其原因?yàn)镾upercap入路為新興的入路方式,入路操作相對(duì)復(fù)雜,而且在小切口下進(jìn)行操作,對(duì)醫(yī)師要求較高,因而手術(shù)操作時(shí)長(zhǎng)高于Hardinge入路。本研究說明兩種入路方式髖關(guān)節(jié)功能改善效果基本相當(dāng);Supercap入路改善效果更為顯著,可以促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)。Supercap入路能夠進(jìn)一步改善患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能。其原因?yàn)镾upercap入路切口較小,對(duì)患者髖關(guān)節(jié)周圍組織破壞較小,而且可保存關(guān)節(jié)囊完整,從而為患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能以及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)提供良好環(huán)境[16]。臨床上對(duì)于股骨頸骨折患者而言,能否準(zhǔn)確植入假體對(duì)于患者術(shù)后恢復(fù)效果至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示,說明兩種術(shù)式假體植入效果相當(dāng),均可準(zhǔn)確植入假體。本研究中,在術(shù)后及隨訪期間,兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng),且未出現(xiàn)假體松動(dòng)、關(guān)節(jié)脫位或者假體周圍骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥,說明兩種入路方式的安全性相當(dāng),Supercap入路并未增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,改良Hardinge入路與Supercap入路半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均是治療股骨頸骨折的有效術(shù)式,不過后者可減輕對(duì)患者手術(shù)創(chuàng)傷,促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能及運(yùn)動(dòng)功能早期康復(fù),且未增加并發(fā)癥的發(fā)生,值得臨床重視。不過本研究樣本量偏少,可能導(dǎo)致研究結(jié)果偏倚,可擴(kuò)大樣本量開展多中心研究,并延長(zhǎng)觀察時(shí)間,進(jìn)一步驗(yàn)證兩種入路方式半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效及安全性。