葉龍飛,鄭水娥

(三明市第一醫(yī)院檢驗(yàn)科,福建 三明 365000)

產(chǎn)后出血現(xiàn)已成為臨床產(chǎn)婦分娩常見的一種并發(fā)癥,即產(chǎn)婦分娩后24 h內(nèi)其出血量≥500 ml可被評判為產(chǎn)后出血[1]。有研究[2]顯示,現(xiàn)全球孕婦每年死亡人群中,因產(chǎn)后出血導(dǎo)致的死亡人數(shù)高達(dá)25%。近年來,隨著臨床剖宮產(chǎn)率的不斷增高,致使產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的發(fā)生率也呈現(xiàn)出逐年增長趨勢[3]。目前對于臨床上出現(xiàn)產(chǎn)后出血的原因醫(yī)學(xué)界尚未明確給出結(jié)論,但醫(yī)學(xué)界人士認(rèn)為產(chǎn)后出血的發(fā)生和產(chǎn)婦精神狀態(tài)、子宮收縮乏力、產(chǎn)道、凝血以及血小板等多種因素存在一定關(guān)系,對于該癥狀的預(yù)防與治療目前臨床上主要采用產(chǎn)前對其檢查進(jìn)行精準(zhǔn)預(yù)測。臨床研究[4]表明,發(fā)生產(chǎn)后出血的案例有一半以上在產(chǎn)前無明確的高危險(xiǎn)因素的存在,因此在一定程度上增加了產(chǎn)前預(yù)防產(chǎn)后出血的難度。臨床大量研究[5]發(fā)現(xiàn),孕產(chǎn)期孕婦血液系統(tǒng)會(huì)受妊娠影響在一定程度上發(fā)生改變,其中最為明顯的表現(xiàn)為產(chǎn)后孕婦的血液會(huì)表現(xiàn)出高凝狀態(tài),而此表現(xiàn)對預(yù)測孕婦產(chǎn)后出血的發(fā)生率具有十分重要的意義。本研究探討孕晚期孕婦血液中凝血因子、D-二聚體(D-D)以及血小板參數(shù)對產(chǎn)后出血的預(yù)測診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2021年2月～2022年2月我院收治的產(chǎn)婦112例,根據(jù)產(chǎn)后是否出血將其分為產(chǎn)后出血的(產(chǎn)后出血量500～800 ml)42例作為觀察組,正常分娩的(產(chǎn)后出血量<500 ml)70例作為對照組。其中觀察組年齡22～40歲,平均年齡(28.51±6.52)歲;孕周36～43 w,平均(39.18±2.31)w。對照組年齡21～38歲,平均年齡(27.91±6.15)歲;孕周37～43 w,平均(39.27±2.51)w。兩組患者年齡、孕周等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有孕婦均屬于第一次初產(chǎn);②所有孕婦產(chǎn)前體檢孕婦和胎兒均正常;③近期無服用過任何抗凝藥物;④所有孕婦及家屬知情本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有嚴(yán)重器官性惡性腫瘤患者;②伴有凝血功能障礙患者;③伴有血液類系統(tǒng)疾病患者;④因個(gè)人原因或其他原因中途退出研究者。本研究通過我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1測定出血量方法:采取稱量和容量法進(jìn)行出血量測定。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦采用負(fù)壓瓶進(jìn)行采集:出血量=總血重量-羊水重量,產(chǎn)后2～24 h出血量采取會(huì)陰墊集血稱重方法對其出血量計(jì)算。自然分娩產(chǎn)婦:在產(chǎn)婦自然分娩2 h內(nèi),采取容積計(jì)算方法,在胎兒出生后,將提前準(zhǔn)備好的聚血容器放置在產(chǎn)婦下身,于 2 h后對容器里血量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2.2凝血因子活性檢測:采用CS-5100全自動(dòng)血凝分析儀(生產(chǎn)廠家:日本希森美康,國械注進(jìn):20163401580)及Dade Behring試劑,安圖實(shí)驗(yàn)儀器(鄭州)有限公司生產(chǎn)的PHOMO酶標(biāo)儀;上海酶聯(lián)生物科技有限公司生產(chǎn)的FⅦ ELISA試劑測定凝血因子血漿纖維素蛋白酶原(FIB)、Ⅷ、Ⅸ、XI活性;抽取所有產(chǎn)婦產(chǎn)前24 h內(nèi)清晨空腹靜脈血3 ml,放置于抗凝試管中,完全分離以后在1 h內(nèi)完成對凝血因子的檢測;所有檢測試劑均在有效使用范圍內(nèi)。檢測凝血因子活性值>正常值,表明該因子活性高;檢測凝血因子活性值<正常值,表明該因子活性低。

1.2.3D-D及血小板參數(shù)檢測:檢測儀器與凝血因子相同, 抽取產(chǎn)婦產(chǎn)前24 h內(nèi)清晨空腹靜脈血1.8 ml放置在含有0.2 ml的枸櫞酸鈉(109 mmol/L)真空抗凝試管中,血液與抗凝劑的比例為9∶1,進(jìn)行輕微搖動(dòng),充分混合,3 500 r/min離心10 min,分離血漿后放置在-30℃冰箱保存,待檢。待融化以后30 min內(nèi)對D-D進(jìn)行檢測,采取雙抗體夾心ELISA法,需嚴(yán)格依照試劑說明進(jìn)行操作,濃度以橫坐標(biāo)為相應(yīng)濃度曲線,縱坐標(biāo)用吸光度OD值為標(biāo)準(zhǔn),D-D濃度以酶標(biāo)儀器根據(jù)OD值進(jìn)行自動(dòng)計(jì)算得出;同時(shí)采集EDTA-K2抗凝血2 ml,對血清降鈣素原(PCT )、血小板(PLT)、 血小板體積分布寬度(PDW)以及血小板平均容積(MPV)進(jìn)行檢測,須在2 h內(nèi)完成。需嚴(yán)格按照儀器說明進(jìn)行操作,標(biāo)本無脂血、無溶血,室內(nèi)控制后行標(biāo)本檢測。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。通過Logistic多因素回歸對凝血因子和血小板參數(shù)獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,然后通過受試者工作特征(ROC)曲線對凝血因子、血小板參數(shù)以及聯(lián)合檢測對產(chǎn)后出血進(jìn)行診斷預(yù)測,有無診斷價(jià)值的指標(biāo)界點(diǎn)為曲線下面積(AUC)>0.5,AUC>0.9為診斷價(jià)值較高。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組凝血因子及D-D水平檢測結(jié)果比較:對兩組凝血因子Ⅷ、XI、Ⅸ、FIB及D-D水平檢測對比發(fā)現(xiàn),兩組Ⅷ、XI、Ⅸ水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組FIB低于對照組,D-D水平高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組凝血因子及D-D水平檢測結(jié)果比較

2.2兩組血小板參數(shù)檢測結(jié)果比較:兩組PDW及MPV水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組PCT及PLT水平明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血小板參數(shù)檢測結(jié)果比較

2.3兩組凝血因子VII、FIB、血小板參數(shù)PCT、PLT及D-D的多因素Logistic回歸分析:經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明,患者凝血因子FIB以及血小板PCT和PLT與產(chǎn)后出血的相關(guān)性分別為0.218、0.982及0.972,患者凝血因子FIB、血小板PCT及PLT各指標(biāo)水平上升為患者產(chǎn)后發(fā)生出血的保護(hù)因素,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組凝血因子及血小板參數(shù)的多因素Logistic回歸分析

2.4凝血因子FIB、血小板參數(shù)PCT及PLT對產(chǎn)后出血的診斷價(jià)值:以產(chǎn)后出血和產(chǎn)后正常作為參考標(biāo)準(zhǔn),將凝血因子FIB、血小板參數(shù)PCT及PCL各指標(biāo)水平作為檢驗(yàn)變量,對其進(jìn)行ROC曲線分析,結(jié)果顯示凝血因子FIB、血小板參數(shù)PCT及PCT,相較于凝血因子FIB、血小板參數(shù)PCT及PLT各指標(biāo)的AUC值明顯提升(P<0.05)。見表4。

表4 凝血因子FIB、血小板參數(shù)PCT及PLT對產(chǎn)后出血的診斷價(jià)值

3 討論

產(chǎn)后出血是孕婦分娩后常見的一種并發(fā)癥,其臨床主要的特征為陰道出血,嚴(yán)重者可短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大量出血情況的發(fā)生,甚至?xí)霈F(xiàn)失血性休克的可能,如預(yù)防和治療不及時(shí)極易引發(fā)患者臟器功能性衰竭[6-7],目前產(chǎn)后出血已成為婦產(chǎn)科臨床預(yù)防及治療的重點(diǎn)疾病之一。臨床多次研究[8]表明,通常產(chǎn)后出血患者在產(chǎn)前檢查并沒有發(fā)現(xiàn)高危險(xiǎn)因素的存在。近些年,妊娠期孕婦在產(chǎn)前檢查已成為臨床常態(tài),產(chǎn)前檢查可以降低孕婦分娩時(shí)出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn),對母嬰安全皆起到一定保護(hù)作用[9-10]。目前臨床對于產(chǎn)后出血的具體原因尚不能完全明確,但多數(shù)醫(yī)學(xué)界人士認(rèn)為與凝血功能異常有關(guān)系。有研究[11]表明,孕婦生理隨著妊娠期變化而改變,是導(dǎo)致孕婦血液發(fā)生高凝或低凝的主要表現(xiàn),因此孕婦凝血指標(biāo)的變化可作為產(chǎn)后出血的重要標(biāo)準(zhǔn)。另有研究[12]表明,產(chǎn)前對孕婦血小板參數(shù)指標(biāo)檢測時(shí)大部分孕婦血小板參數(shù)水平均處于正常范圍,但其水平又偏低于正常孕婦,因此血小板參數(shù)水平異常很有可能是孕婦產(chǎn)后發(fā)生出血的相關(guān)因素。

FIB是人體凝血因子中的主要因子之一,能夠直接參與到凝血的整個(gè)過程,該因子和凝血酶關(guān)系緊密,能夠影響凝血酶活性[13]。孕婦在產(chǎn)前檢查時(shí)FIB的含量相對較少時(shí)分娩后出血的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯升高,當(dāng)孕婦血液處在高凝狀態(tài)的能夠大量分泌各種組織因子,進(jìn)而加速了凝血的進(jìn)程,而凝血功能障礙是產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的主要原因,因此該類孕婦在分娩前FIB水平表達(dá)相對較低。臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)[14]結(jié)果顯示,產(chǎn)后出血孕婦在產(chǎn)前體檢時(shí)血液中FIB含量少于正常孕婦,且出血情況越嚴(yán)重FIB水平表達(dá)越低,說明產(chǎn)前FIB檢測有利于預(yù)測產(chǎn)后出血概率。本研究結(jié)果顯示,觀察組產(chǎn)前FIB水平明顯低于對照組,與上述臨床統(tǒng)計(jì)一致。血小板是由骨髓巨核細(xì)胞生成,且血小板參與了凝血的過程,為其提供了血小板3因子,其中包含α顆粒、凝血酶敏感蛋白以及致密顆粒等活性物質(zhì)。本研究結(jié)果顯示,相對于FIB、PCT以及PLT單獨(dú)預(yù)測的AUC值明顯升高,表明聯(lián)合預(yù)測效能更高。

綜上所述,FIB、PCT以及PLT指標(biāo)水平對產(chǎn)后出血具有預(yù)測效果,且3種指標(biāo)聯(lián)合檢測效果更佳,通過對產(chǎn)后出血患者產(chǎn)前FIB、PCT以及PLT檢測,能夠?qū)θ焉锲谠袐D產(chǎn)后出血的有效預(yù)測并為其制定有效的治療方案,具有良好的應(yīng)用前景。因本研究樣本量較少,結(jié)果可能出現(xiàn)少許偏倚,基于其局限性,對于凝血因子和血小板參數(shù)檢測對產(chǎn)后出血的預(yù)測價(jià)值還需今后臨床上加以驗(yàn)證。