張 菊,楊 念,謝 平,楊曉武,戴 薇

(貴州省人民醫(yī)院產(chǎn)科,貴州 貴陽(yáng) 550499)

前置胎盤(pán)是導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)后出血、子宮切除、醫(yī)源性早產(chǎn)、孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一,常伴有胎盤(pán)植入性疾病(PAS),根據(jù)胎盤(pán)絨毛侵入子宮肌層的深度,分為粘連型、植入型及穿透型[1,2]。隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)及宮腔操作的增多,PAS的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì),產(chǎn)前精準(zhǔn)評(píng)估出血的風(fēng)險(xiǎn)、制定個(gè)體化分級(jí)診療方案,對(duì)于降低不良妊娠結(jié)局具有重要意義。目前超聲檢查是產(chǎn)科臨床上常用的檢查方法,也是評(píng)估前置胎盤(pán)是否伴有胎盤(pán)植入的重要手段,種軼文等[3]研究提出胎盤(pán)植入性疾病的超聲評(píng)分系統(tǒng)可預(yù)測(cè)術(shù)中出血及子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)。本文通過(guò)參照超聲評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)前置胎盤(pán)術(shù)中出血嚴(yán)重程度并進(jìn)行量化分層,以期達(dá)到對(duì)前置胎盤(pán)術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)的精準(zhǔn)評(píng)估、降低不良妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2021年10月～2023年7月于貴州省人民醫(yī)院分娩的222例前置胎盤(pán)患者為研究對(duì)象。根據(jù)種軼文等提出的超聲評(píng)分系統(tǒng),評(píng)分≤5分為粘連型152例,評(píng)分6～9分為植入型59例,評(píng)分≥10分為穿透型11例。其中術(shù)前預(yù)置腹主動(dòng)脈球囊27例,未預(yù)置腹主動(dòng)脈球囊195例。本研究納入標(biāo)準(zhǔn):孕齡≥28 w并且于本院進(jìn)行產(chǎn)前檢查,經(jīng)臨床、組織病理學(xué)檢查確診為前置胎盤(pán)者。排除標(biāo)準(zhǔn):孕齡<2 w、雙胎及多胎妊娠、合并影響出血及凝血功能的內(nèi)外科疾病者。本研究遵循的程序符合貴州省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)所制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并得到該委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法:本研究中前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入、產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照《婦產(chǎn)科學(xué)》(第9版)中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究222例受試者均通過(guò)產(chǎn)前超聲診斷及手術(shù)證實(shí)為前置胎盤(pán)及胎盤(pán)植入。產(chǎn)前、產(chǎn)后出血量測(cè)量方法均采用容量法或稱(chēng)重法。

采用回顧性分析方法采集受試者的臨床資料,包括年齡、孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)術(shù)分娩次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)及孕前體重指數(shù)(BMI)以及本次妊娠時(shí)是否發(fā)生產(chǎn)前出血,同時(shí)采集產(chǎn)后出血量、輸血量、子宮切除、產(chǎn)后感染情況、新生兒出生孕周、出生1 min、5 min Apgar評(píng)分、住院天數(shù)、住院費(fèi)用等,比較三組患者基本臨床資料及母兒結(jié)局。

1.3觀察指標(biāo):對(duì)前置胎盤(pán)患者進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查,記錄患者的胎盤(pán)厚度、胎盤(pán)位置、膀胱線、胎盤(pán)內(nèi)渦流數(shù)目、宮頸血竇、胎盤(pán)基地血流等指標(biāo),具體評(píng)分方式如表1所示。得分≤5分為粘連型或無(wú)植入,6分≤得分≤9分為植入型,≥10分為穿透型。

表1 胎盤(pán)植入超聲評(píng)分量表

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn):在實(shí)踐操作中,由于存在局限性,因此本次研究重要以手術(shù)探查作為PAS的診斷標(biāo)準(zhǔn),包括對(duì)PAS的嚴(yán)重程度進(jìn)行分型判斷,見(jiàn)表2。

表2 PAS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS23.0軟件進(jìn)行方差分析、非參數(shù)檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1一般臨床資料比較:三組年齡、BMI、流產(chǎn)次數(shù)、陰道分娩次數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次數(shù)三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 三組一般臨床資料比較[中位數(shù)(四分位數(shù))]

2.2三組患者妊娠結(jié)局比較:三組術(shù)中出血量、輸血量、妊娠天數(shù)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、是否子宮切除、住院費(fèi)用、住院天數(shù)比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而產(chǎn)前出血量、產(chǎn)后感染率、1 min Apgar評(píng)分和5 min Apgar評(píng)分在三組中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 三組患者妊娠結(jié)局比較[中位數(shù)(四分位數(shù))]

2.3術(shù)前超聲評(píng)分對(duì)應(yīng)不同程度PAS分級(jí)比較:對(duì)孕產(chǎn)婦采用不同術(shù)前超聲評(píng)分法,其中3級(jí)人數(shù)最多,其次為2級(jí);使用術(shù)前超聲評(píng)分法顯示0～5分人數(shù)最多。由此可以看出術(shù)前超聲評(píng)分法在診斷PAS不同嚴(yán)重程度患者中具有一定價(jià)值。見(jiàn)表5。

表5 比較術(shù)前超聲評(píng)分對(duì)應(yīng)的不同程度的PAS分級(jí)(n)

3 討論

胎盤(pán)植入性疾病是妊娠的一種嚴(yán)重并發(fā)癥,其特征是子宮肌層內(nèi)滋養(yǎng)層組織異常黏附或侵襲,可能達(dá)到甚至穿透子宮漿膜,嚴(yán)重時(shí)可累及周?chē)M織,如膀胱或直腸。前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入可能導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)科出血、周?chē)K器損傷、休克、DIC,也是產(chǎn)科圍生期切除子宮的主要原因之一,嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦生命安全,處理不當(dāng)甚至可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡[4]。大多數(shù)前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入沒(méi)有典型表現(xiàn),積極尋找發(fā)病危險(xiǎn)因素,有助醫(yī)護(hù)人員盡早識(shí)別。本研究發(fā)現(xiàn),穿透型及植入型胎盤(pán)植入組患者的孕次、產(chǎn)次及剖宮產(chǎn)次數(shù)均高于粘連型胎盤(pán)植入患者,由此可以推測(cè)多孕、多產(chǎn)及多次剖宮產(chǎn)患者再次妊娠時(shí)發(fā)生胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)越高,與鄭蔚然等[5-6]研究結(jié)果一致。其原理可能是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕形成,胚胎著床部位的內(nèi)膜遭到破壞,從而導(dǎo)致胎盤(pán)在隨后的生長(zhǎng)過(guò)程中直接植入子宮肌層,增加了再次妊娠發(fā)生胎盤(pán)植入的可能。

隨著國(guó)家全面三胎政策放開(kāi)、累積生育需求集中釋放,前置胎盤(pán)的患者明顯增加,產(chǎn)前診斷及精準(zhǔn)評(píng)估前置胎盤(pán)出血的風(fēng)險(xiǎn),制定個(gè)體化分級(jí)診療方案,對(duì)于降低孕產(chǎn)婦死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥至關(guān)重要。目前超聲檢查廣泛應(yīng)用于產(chǎn)前檢查,胎盤(pán)植入患者的多種典型超聲聲像圖表現(xiàn)也被普遍印證[7-10],但目前對(duì)于胎盤(pán)植入超聲評(píng)分,各機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)不同,報(bào)道的敏感度和特異度也不盡相同。種軼文等[3,8]研究表明胎盤(pán)植入超聲評(píng)分系統(tǒng)可提升對(duì)于重型胎盤(pán)植入孕婦的識(shí)別率,并可特異性區(qū)分穿透型胎盤(pán)植入。本研究發(fā)現(xiàn)超聲評(píng)分越高的患者,術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)越高,除此之外,輸血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、子宮切除率、住院費(fèi)用、住院天數(shù)也明顯增加,與相關(guān)研究[11-12]結(jié)果一致。由此可見(jiàn),該評(píng)分系統(tǒng)可以預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入類(lèi)型,預(yù)測(cè)術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn),從而指導(dǎo)臨床醫(yī)生有針對(duì)性地完成術(shù)前準(zhǔn)備,在降低致命性產(chǎn)后出血的發(fā)生率、降低孕產(chǎn)婦子宮切除率及死亡率、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面均具有重要意義。

本研究顯示超聲評(píng)分法在診斷孕產(chǎn)婦是否存在 PAS 上,與“金標(biāo)準(zhǔn)”之間沒(méi)有明顯差異(P>0.05);在初步診斷 PAS 的嚴(yán)重程度上,超聲評(píng)分法與“金標(biāo)準(zhǔn)”的一致性良好(P<0.001);進(jìn)一步診斷PAS的不同嚴(yán)重分級(jí)時(shí),超聲評(píng)分法表現(xiàn)為高準(zhǔn)確性,但是對(duì)于不同級(jí)別的 PAS,該方法的診斷準(zhǔn)確性存在差異。綜上所述,超聲評(píng)分系統(tǒng)可以預(yù)測(cè)前置胎盤(pán)婦女胎盤(pán)植入的嚴(yán)重程度,預(yù)測(cè)術(shù)中出血情況,這將有助于識(shí)別PAS高危患者。