吳政俊,劉 宏,涂小龍,何明方

(廣元市中心醫(yī)院腦血管病科,四川 廣元 628000)

近年來血管內(nèi)治療技術(shù)獲得長足發(fā)展,并以療效確切、醫(yī)源性創(chuàng)傷小等被廣泛用于顱內(nèi)動脈瘤治療[1]。顱內(nèi)動脈瘤患者病變形態(tài)復(fù)雜,合并寬頸動脈瘤和異常形態(tài)動脈瘤比例較高,導(dǎo)致血管內(nèi)治療難度顯著提高[2]。以往報道提示[3-4],單純彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤因瘤體內(nèi)無法形成血栓愈合,導(dǎo)致復(fù)發(fā)風(fēng)險較高;而隨著血流導(dǎo)向及血管重建干預(yù)觀念優(yōu)化,越來越多學(xué)者開始重視顱內(nèi)支架在動脈瘤治療中的重要性;部分學(xué)者報道已提示支架置入有助于降低動脈瘤遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。本研究回顧性分析前循環(huán)顱內(nèi)動脈瘤患者臨床資料,探討常規(guī)和支架輔助下彈簧圈栓塞方案對顱內(nèi)動脈瘤破裂繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者栓塞效果及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:本研究納入我院2017年4月～2020年4月收治的顱內(nèi)動脈瘤破裂繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者178例,其中采用常規(guī)彈簧圈栓塞術(shù)治療101例設(shè)為對照組,采用支架輔助下彈簧圈栓塞術(shù)治療77例設(shè)為觀察組,兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性。見表1。研究方案符合《赫爾辛基宣言》要求,且患者及家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

1.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)影像學(xué)檢查證實蛛網(wǎng)膜下腔出血及責(zé)任動脈瘤;②發(fā)病28 d內(nèi)完成手術(shù);③年齡≥18歲;④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①夾層動脈瘤;②血泡樣動脈瘤;③活動性出血;④全身感染;⑤顱腦外傷;⑥顱內(nèi)動脈畸形。

1.3治療方法:入選患者均接受全身麻醉,靜脈輸注肝素鈉50～70 U/kg,完成全身肝素化;經(jīng)股動脈穿刺置入股動脈鞘(6～8F),再評估顱內(nèi)血管情況選擇合適規(guī)格引導(dǎo)管(6～8F)達(dá)頸內(nèi)動脈C2段,如顱內(nèi)血管出現(xiàn)迂曲走行時則增加中間導(dǎo)管(6F)。觀察組綜合評估動脈瘤瘤頸和載瘤動脈直徑后選擇合適規(guī)格支架,且瘤腔內(nèi)預(yù)留栓塞微導(dǎo)管,通過支架半釋放實現(xiàn)栓塞;術(shù)中支架釋放時在3 min內(nèi)完成鹽酸替羅非班10 μg/kg靜脈推注,之后繼續(xù)給予0.1 μg/(kg·min)維持24 h,同時維持給藥完成前2 h口服阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg。對照組則采用常規(guī)單微導(dǎo)管或雙微導(dǎo)管實現(xiàn)栓塞。兩組術(shù)后口服阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d;其中氯吡格雷口服3～6個月,阿司匹林則根據(jù)術(shù)后12個月療效評估調(diào)整用藥。

1.4觀察指標(biāo):①栓塞效果評估采用Raymond法,分為Ⅰ～Ⅲ級,其中Ⅰ級指完全栓塞,Ⅱ級指瘤頸顯影,Ⅲ級指瘤體顯影[5];②記錄圍術(shù)期動脈瘤再出血和支架內(nèi)急性血栓發(fā)生情況;③記錄出院時改良Rankin量表(mRS)評分3～5分和住院期間死亡患者人數(shù),計算百分比;④術(shù)后隨訪12個月,采用術(shù)DSA檢查評估Raymond分級情況,并與術(shù)后即刻比較,如分級下降判定為好轉(zhuǎn),分級相同判定為穩(wěn)定,分級升高判定為復(fù)發(fā)[6]。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗及χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后即刻栓塞效果比較:觀察組術(shù)后即刻Raymond分級Ⅰ級比例[48例(62.34%)]、顯著高于對照組[45例(44.55%)],術(shù)后即刻Raymond分級Ⅱ級比例[24例(31.17%)]、Ⅲ級比例[5例(6.49%)]、顯著低于對照組[30例(29.70%)、26例(25.75%)],Ⅲ級間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較:觀察組術(shù)中動脈瘤再出血發(fā)生率[0.00%(0/77)]顯著低于對照組[5.94%(6/101)],支架內(nèi)急性血栓發(fā)生率[6.49%(5/77)]顯著高于對照組[0.99%(1/101)],差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組患者出院時mRS評分3～5分比例和住院期間死亡率比較:觀察組出院時mRS評分3～5分比例[1.30%(1/77)]和住院期間死亡率[1.30%(1/77)]與對照組[1.98%(2/101)、0.99%(1/101)]比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4兩組患者術(shù)后12個月療效指標(biāo)比較:觀察組術(shù)后12個月Raymond分級Ⅰ級比例顯著高于對照組,術(shù)后12個月Raymond分級Ⅱ級和Ⅲ級比例顯著低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);觀察組術(shù)后12個月較術(shù)后即刻Raymond分級好轉(zhuǎn)比例顯著高于對照組,術(shù)后12個月較術(shù)后即刻Raymond分級穩(wěn)定和惡化比例顯著低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后12個月療效指標(biāo)比較[n(%)]

3 討論

血管內(nèi)支架置入理論上能夠改善顱內(nèi)動脈瘤病變區(qū)域血流動力學(xué)情況,發(fā)揮良好徑向支撐作用,同時支架應(yīng)用還有助于促進(jìn)動脈瘤瘤頸修復(fù)[7]。已有研究顯示[8],支架輔助下動脈瘤栓塞可通過刺激血栓形成實現(xiàn)完全閉塞,降低復(fù)發(fā)率和再治療率,最終達(dá)到完全治愈的目的。但需要注意支架進(jìn)入人體后因異物性導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成,往往需長期口服抗血小板藥物,特別是支架置入早期需增加藥物用量以維持有效血藥濃度;而出現(xiàn)動脈瘤破裂患者如接受抗血小板藥物治療還可能導(dǎo)致遠(yuǎn)期出血事件發(fā)生風(fēng)險升高[9]。故對于顱內(nèi)動脈瘤破裂出血患者是否應(yīng)在急性期治療使用支架輔助仍存在爭議。

有研究顯示[10],支架輔助栓塞方案較單純栓塞方案用于顱內(nèi)動脈瘤破裂出血患者治療在降低復(fù)發(fā)率和提高栓塞效果方面更有優(yōu)勢,且未增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險;另有報道證實[11],支架輔助栓塞術(shù)后患者復(fù)發(fā)率為10%～15%,而單純彈簧圈栓塞組復(fù)發(fā)率則接近30%。本研究結(jié)果與以往研究結(jié)果相符[12],提示支架輔助應(yīng)用有助于提高顱內(nèi)動脈瘤破裂出血患者愈合率,降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險。

一項薈萃分析研究結(jié)果顯示[13],急性顱內(nèi)動脈瘤破裂出血患者接受支架輔助栓塞術(shù)治療前均未接受血小板藥物治療但術(shù)中行肝素化干預(yù),超過95%患者術(shù)后接受二聯(lián)抗血小板藥物治療,而不良事件的發(fā)生率為8%;其中接受行腦室外引流患者中預(yù)后不良率和死亡率分別為15%、20%;故對于動脈瘤急性破裂出血患者在支架輔助應(yīng)用方面應(yīng)謹(jǐn)慎。本研究結(jié)果較以往報道更低[14],這可能與本院對于合并顱內(nèi)血腫或腦積水患者多推薦外科治療,無腦室外引流患者有關(guān)。

有學(xué)者報道采用支架輔助栓塞術(shù)治療動脈瘤破裂患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為14%,死亡率為2%,與常規(guī)彈簧圈栓塞術(shù)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義[15]。本研究結(jié)果中,發(fā)生率與既往文獻(xiàn)報道接近;此外兩組術(shù)后早期療效指標(biāo)亦未見顯著差異,進(jìn)一步支持支架輔助栓塞并非顱內(nèi)動脈瘤破裂出血患者預(yù)后不良的危險因素這一觀點。

目前認(rèn)為支架輔助栓塞術(shù)后并發(fā)癥以支架內(nèi)急性血栓形成最為常見,本次研究結(jié)果中觀察組支架內(nèi)急性血栓發(fā)生率顯著高于對照組,其中觀察組患者通過局部注射鹽酸替羅非班或尿激酶溶栓治療后血栓均全部消失,未導(dǎo)致術(shù)后死亡率和殘疾率升高。再出血是顱內(nèi)動脈瘤破裂出血患者治療過程主要嚴(yán)重并發(fā)癥,有報道提示這一并發(fā)癥發(fā)生率在2%～5%范圍內(nèi)[16];而術(shù)中再出血可能與操作技術(shù)、術(shù)者操作經(jīng)驗、腦血管痙攣、血壓控制效果及藥物使用等多種因素有關(guān)。本次研究再出血多在術(shù)中出現(xiàn),且觀察組術(shù)中動脈瘤再出血發(fā)生率顯著低于對照組,與以往報道結(jié)果不符,這一現(xiàn)象形成可能與術(shù)中操作不同有關(guān)。支架輔助栓塞術(shù)中微導(dǎo)管應(yīng)用可更為有效填塞動脈瘤并阻斷出血動脈,而常規(guī)彈簧圈栓塞術(shù)中對于微導(dǎo)管張力把控難度較大,易引發(fā)穿孔事件而導(dǎo)致動脈瘤再次破裂出血。

綜上所述,支架輔助下彈簧圈栓塞方案治療顱內(nèi)動脈瘤破裂繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血可有效提高近遠(yuǎn)期栓塞效果,盡管可能增加缺血事件發(fā)生,但總體未增加致死致殘風(fēng)險。