楊永新,高 麗,楊小旺,褚小朋,張富山,滕兆平,孫昌勇

(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江都人民醫(yī)院,江蘇 揚(yáng)州 225200)

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)和急性缺血性輕型腦卒中(簡(jiǎn)稱輕型腦卒中)由于其“非致殘性”等共同特征,經(jīng)常作為一類“急性非致殘性腦血管事件”進(jìn)行診療或開展研究[1],然而由于臨床表現(xiàn)癥狀輕微和持續(xù)時(shí)間短暫,因此對(duì)患者所造成的影響,特別是認(rèn)知障礙方面常被忽視,輕則影響患者的生活質(zhì)量,重則可致使患者出現(xiàn)猝死,故如何早期發(fā)現(xiàn)并且進(jìn)行有效的管理腦腦卒中患者的意識(shí)障礙是臨床治療中關(guān)鍵的一環(huán)。對(duì)于腦卒中患者,當(dāng)其肢體功能受損越嚴(yán)重,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分則越高,認(rèn)知功能受損也相應(yīng)更為嚴(yán)重;但NIHSS 評(píng)分較低的患者,在早期進(jìn)行認(rèn)知能力評(píng)估,能起到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)的作用,從而顯著提高患者的生活質(zhì)量并避免猝死的發(fā)生。隨著臨床上對(duì)腦卒中后認(rèn)知障礙的逐漸重視,TIA和輕型腦卒中引起的認(rèn)知障礙也日益受到關(guān)注,不過(guò)目前對(duì)于TIA和輕型腦卒中患者認(rèn)知障礙的研究相對(duì)較少,因此,本研究旨在探討導(dǎo)致TIA和輕型腦卒中患者認(rèn)知障礙的相關(guān)危險(xiǎn)因素及其臨床特征。

1 資料與方法

1.1一般資料:收集2018年1月～2018年12月?lián)P州市江都人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的TIA和急性缺血性腦卒中患者258例的臨床資料,根據(jù)本研究納入和排除標(biāo)準(zhǔn),最后納入本研究共計(jì)191例。并于患者發(fā)病第7天采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)分對(duì)其認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估,根據(jù)MoCA評(píng)分分為無(wú)認(rèn)知障礙組(n=105,MoCA≥ 26分)與認(rèn)知障礙組(n=86,MoCA<26分)。納入標(biāo)準(zhǔn):①急性缺血性腦腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)急性缺血性腦腦卒中診治指南2018》[2],并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí),急性期定義為1 w;②年齡≥18歲;③發(fā)病時(shí)間≤3 d;④能配合完成認(rèn)知功能評(píng)估;⑤既往未服用影響認(rèn)知功能藥物;排除標(biāo)準(zhǔn):①病情不穩(wěn)定或伴有嚴(yán)重并發(fā)癥者;②腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)、顱內(nèi)占位性病變等其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病;③合并認(rèn)知障礙的內(nèi)科疾病及嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者;④存在腦卒中前認(rèn)知障礙;⑤合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病及其他神經(jīng)精神類疾病者,本研究納入診斷標(biāo)準(zhǔn):TIA定義[3]為腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙;輕型腦卒中定義[4]為NIHSS評(píng)分≤5分,且NIHSS每一項(xiàng)評(píng)分是0或1分,意識(shí)項(xiàng)必須為0分。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集:連續(xù)收集并記錄所有患者年齡、性別、文化程度、吸煙史、飲酒史、高血壓病及糖尿病、冠心病及腦卒中史等一般臨床資料,以及基線NIHSS和MoCA評(píng)分。高血壓定義為[5]:有高血壓病史,服用抗高血壓藥,無(wú)高血壓病病史,入院不同時(shí)間測(cè)量血壓,至少3次收縮壓≥ 140 mmHg和(或)舒張壓≥ 90 mmHg;糖尿病定義為[6]:有糖尿病病史或空腹血糖≥ 7.0 mmol/L,口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中2 h血糖≥ 11.1 mmol/L,或隨機(jī)血糖≥ 11.1 mmol/L;高脂血癥定義為[7]:總膽固醇≥ 5.18 mmol/L,三酰甘油≥ 1.70 mmol/L;吸煙史定義為:發(fā)病前吸煙≥ 1支/d,并且持續(xù)時(shí)間≥ 1年;飲酒史定義為:酒精攝入≥60 g/d并連續(xù)飲≥1年[8]。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):生化指標(biāo)檢測(cè)方法:采集所有患者第2天清晨空腹靜脈血5 ml,送檢驗(yàn)科測(cè)定空腹血糖(FPG)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、尿酸(UA)、肌酐(SCr)、同型半胱氨酸(Hcy)及血清維生素B 12 (VitB12)指標(biāo),采用透免法檢測(cè)胱抑素C(Cys-C)含量。

1.3神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估:對(duì)入選的患者于發(fā)病第7天由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師采用北京協(xié)和醫(yī)院推薦的MoCA量表版本進(jìn)行總體認(rèn)知功能評(píng)估,共包括視空間與執(zhí)行能力、命名、語(yǔ)言、注意與計(jì)算力、抽象思維、延遲回憶、定向力7個(gè)認(rèn)知域,MoCA總分30分,得分≥26分則判定為認(rèn)知正常,得分<26分定義為認(rèn)知障礙,若受教育年限<12年,則在測(cè)定分基礎(chǔ)上加1分校正偏差,受試者10 min內(nèi)完成問(wèn)卷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn);單因素及二元Logistic回歸分析,研究各因素對(duì)認(rèn)知障礙的影響情況。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般臨床資料比較:191例TIA和輕型腦卒中患者認(rèn)知障礙發(fā)生率為45.0%,兩組間比較,患者年齡、文化程度、糖尿病、腦卒中病史、飲酒史人數(shù)所占比例、MoCA評(píng)分總分、LDL-C、UA、Cys-C、Hcy指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余臨床指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 認(rèn)知障礙組與無(wú)認(rèn)知障礙組臨床指標(biāo)比較

2.2影響TIA和輕型腦卒中患者認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素分析:以是否認(rèn)存在知障礙為因變量(是=1,否=0),單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量(包括年齡、文化程度、糖尿病、腦卒中病史、飲酒史、UA、Cys-C、Hcy、LDL-C),自變量選擇方式為進(jìn)入法,建立二元Logistic 回歸模型,結(jié)果顯示年齡、糖尿病、腦卒中病史、UA、Cys-C、Hcy是TIA和輕型腦卒中認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05);文化程度是認(rèn)知障礙的保護(hù)因素。見表2。

表2 影響TIA和輕型腦卒中患者認(rèn)知障礙的多因素分析

2.3認(rèn)知障礙組與無(wú)認(rèn)知障礙組MoCA總分及各項(xiàng)得分比較:認(rèn)知障礙組與認(rèn)知無(wú)障礙組MoCA總分及各項(xiàng)得分結(jié)果顯示,認(rèn)知障礙組MoCA總分、視空間與執(zhí)行能力、延遲回憶、語(yǔ)言、抽象能力得分均明顯低于無(wú)認(rèn)知障礙組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者命名、注意力、定向力差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 認(rèn)知障礙組與無(wú)認(rèn)知障礙組MoCA總分及各項(xiàng)得分比較分)

3 討論

TIA和輕型腦卒中是目前備受關(guān)注的腦腦卒中類型之一,大量研究顯示TIA和輕型腦卒中具有潛在的病情不穩(wěn)定性及以認(rèn)知障礙為表現(xiàn)的非運(yùn)動(dòng)功能受損,其持續(xù)時(shí)間可能超過(guò)局部神經(jīng)癥狀的緩解,部分文獻(xiàn)指出在未遺留顯著殘疾的情況下,抑郁、焦慮、認(rèn)知功能減退等可能成為影響輕型腦卒中患者生活質(zhì)量的主要原因,TIA和輕型腦卒中后認(rèn)知功能障礙的比例與研究方法以及納入標(biāo)準(zhǔn)不同而呈現(xiàn)較大的差異[9]。MoCA量表是目前國(guó)際公認(rèn)的評(píng)價(jià)腦腦卒中認(rèn)知功能的工具,操作簡(jiǎn)單,敏感性和可信度較高,本研究結(jié)果顯示TIA和輕型腦卒中認(rèn)知障礙的發(fā)病率為45.0%,與既往相關(guān)研究結(jié)果一致。

人口學(xué)因素和受教育程度與腦卒中后認(rèn)知障礙密切相關(guān),隨著年齡增大,皮質(zhì)細(xì)胞減少、可塑性降低以及動(dòng)脈粥樣硬化使腦組織處于低灌注狀態(tài)導(dǎo)致認(rèn)知功能下降[10];受教育程度為認(rèn)知功能障礙的保護(hù)因素[11],教育可能通過(guò)增加大腦的認(rèn)知儲(chǔ)備,使得大腦能夠耐受一定數(shù)量及程度的腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)或功能的缺損,在預(yù)防認(rèn)知障礙的發(fā)病中發(fā)揮重要作用;性別與認(rèn)知障礙的關(guān)系尚無(wú)定論,Levine等[12]在對(duì)22 875例年齡>45歲無(wú)基線認(rèn)知障礙的腦卒中患者的研究中發(fā)現(xiàn),男性更容易發(fā)生腦卒中后認(rèn)知障礙,但亦有研究發(fā)現(xiàn),女性更易出現(xiàn)腦卒中后認(rèn)知障礙[13]。

血管危險(xiǎn)因素與腦卒中后認(rèn)知障礙的關(guān)系目前研究部分尚存爭(zhēng)議,血管危險(xiǎn)因素通過(guò)增加腦卒中本身或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)從而影響認(rèn)知障礙的發(fā)生發(fā)展,Yamamoto 等[14]對(duì)249例非心源性輕型腦卒中和 TIA 患者進(jìn)行的家庭自測(cè)血壓隨訪顯示,高血壓可增高無(wú)癥狀腦白質(zhì)病變和復(fù)發(fā)性腦卒中風(fēng)險(xiǎn),是腦卒中后認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖尿病并發(fā)腦卒中后認(rèn)知障礙可能與多元醇途徑及氧化應(yīng)激、一氧化氮與自噬、神經(jīng)炎性反應(yīng)等因素有關(guān)[15]。血UA的作用可能由它的濃度、所處的病理生理狀態(tài)等多種因素決定,近期研究認(rèn)為其可作為腦小血管病患者輕度認(rèn)知障礙的預(yù)測(cè)因子。Cys-C是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑,其生理功能之一是調(diào)節(jié)動(dòng)脈內(nèi)膜下的細(xì)胞外基質(zhì)的沉積與降解的平衡,為動(dòng)脈硬化及急性缺血性腦腦卒中的危險(xiǎn)因素,但Cys-C與認(rèn)知功能的關(guān)系存在相互矛盾的研究結(jié)論。Hcy是一種含硫的非必需氨基酸,有研究認(rèn)為高Hcy參與動(dòng)脈粥樣硬化及神經(jīng)毒性的病理生理過(guò)程,是導(dǎo)致腦卒中和腦卒中后認(rèn)知障礙的重要危險(xiǎn)因素。

既往研究顯示TIA和輕型腦卒中患者認(rèn)知損害主要表現(xiàn)在視空間及執(zhí)行功能障礙,本研究提示,認(rèn)知障礙組TIA和輕型腦卒中患者認(rèn)知損害涉及方面較多,不僅表現(xiàn)在視空間執(zhí)行功能,還包括延遲回憶、語(yǔ)言復(fù)述、抽象能力,與非認(rèn)知障礙組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),應(yīng)加強(qiáng)對(duì)延遲回憶、語(yǔ)言復(fù)述、抽象能力的重視和篩查。

綜上所述,TIA和輕型腦卒中后存在較為廣泛的認(rèn)知功能損害,其中高齡、低文化程度、糖尿病病史、腦卒中病史以及UA、Cys-C、Hcy水平增高是TIA和輕型腦卒中患者發(fā)生認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,在今后的臨床工作中應(yīng)引起重視,對(duì)存在上述危險(xiǎn)因素的急性期TIA和輕型腦卒中患者應(yīng)用敏感量表進(jìn)行認(rèn)知功能篩查,早期積極、全面的干預(yù)。但本研究?jī)H納入急性腦卒中住院患者,且未隨訪分析患者認(rèn)知功能的發(fā)展,也進(jìn)一步排除嚴(yán)重失語(yǔ)、聽力障礙、意識(shí)障礙及無(wú)法進(jìn)行認(rèn)知測(cè)評(píng)患者,因此可能低估腦卒中后認(rèn)知障礙發(fā)生率,需后續(xù)進(jìn)一步加大樣本多中心隨訪研究。