杜茗雨,宋海濤

(1.長春中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,吉林 長春 130000;2.吉林省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,吉林 長春 130000)

膿毒癥是目前重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛關(guān)注的話題,2016年美國重癥醫(yī)學(xué)會(SCCM)聯(lián)合歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(ESCIM)發(fā)布了膿毒癥3.0診治方案,新版指南將膿毒癥定義為因感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙性疾病[1]。將膿毒癥的重點(diǎn)從感染本身轉(zhuǎn)移到宿主的免疫應(yīng)答反應(yīng),強(qiáng)調(diào)機(jī)體對感染做出的一系列反應(yīng)是膿毒癥致死因的關(guān)鍵。2018年中國急診醫(yī)師協(xié)會結(jié)合該診療方案對我國膿毒癥及膿毒癥性休克的治療做出了更加詳盡的指導(dǎo),該方案指出早期液體復(fù)蘇可有效改善患者組織灌注不足,及時恢復(fù)患者血容量,提高氧氣輸送,增加心輸出量,故膿毒癥性休克患者應(yīng)盡早開始液體治療,并在3 h內(nèi)輸注30 ml/kg的晶體液完成初始復(fù)蘇,同時應(yīng)監(jiān)測血流動力學(xué)變化以指導(dǎo)進(jìn)一步的液體使用[2]。相關(guān)研究證實(shí)大約有50%的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的危重癥患者可以對液體作出反應(yīng)[3]。因此,盲目地進(jìn)行液體復(fù)蘇會使約半數(shù)的患者出現(xiàn)液體超負(fù)荷的現(xiàn)象,嚴(yán)重者甚至可威脅生命。本研究旨在探討VIVC在膿毒癥患者中開始液體治療前對液體反應(yīng)性的評估價值。

1 資料與方法

1.1研究對象:選取2021年9月～2022年6月在吉林省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科需要機(jī)械通氣治療的85例膿毒血癥患者,進(jìn)行前瞻性隊列研究。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批,所有參與本研究的患者或其直系親屬、授權(quán)人均已了解研究目的及內(nèi)容,對試驗(yàn)可能存在的潛在風(fēng)險均已了解并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～75歲。②根據(jù)sepsis3.0國際膿毒癥指南符合膿毒癥及膿毒癥性休克診斷標(biāo)準(zhǔn):Sepsis:明確部位的感染,且序貫器官衰竭評估(SOFA)評分≥2分。Sepsis shock:膿毒血癥患者經(jīng)過充分的液體復(fù)蘇后仍存在持續(xù)的低血壓, 需要用升壓藥物維持平均動脈壓在65 mmHg以上,血乳酸2 mmol/L以上。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡<18歲;②腹內(nèi)高壓患者(IAP>12 mmHg);③有肺動脈高壓或右心功能不全性疾病,如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、心肌病、心包積液等;④血流動力學(xué)不穩(wěn)定無法進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)的患者;⑤超聲掃描下腔靜脈顯示不清者。

1.2研究方法

1.2.1分組:將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的膿毒血癥患者根據(jù)每搏輸出量變異度(△SV)是否≥10%分為液體反應(yīng)性陽性組(A組)和液體反應(yīng)性陰性組(B組) ,應(yīng)用床旁多普勒超聲分別測量患者機(jī)械通氣時吸氣末及呼氣末的下腔靜脈直徑(IVC),并計算VIVC。所有患者均靜脈給予咪達(dá)唑侖注射液(力月西,江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,1 ml/5 mg)聯(lián)合鹽酸右美托咪定注射液(南京正大天晴制藥有限公司,1 ml/100 μg)充分鎮(zhèn)靜,設(shè)置機(jī)械通氣參數(shù)為:壓力調(diào)節(jié)容量控制模式(PRVC-SIMV模式);潮氣量(VT):8 ml/kg;呼吸頻率(RR):14次/min;吸入氧濃度(FiO2):50%;呼氣末正壓(PEEP):5 cm·H2O。

1.2.2IVC及每搏輸出量(SV)測量:IVC測量:患者取平臥位,醫(yī)生使用美國SonositeM-Turbo便攜式多普勒超聲儀探頭于劍突下縱向探測肝后下腔靜脈,測量位置為距進(jìn)入右心房2～2.5 cm處。待下腔靜脈顯示清楚后切換至M超,穩(wěn)定后凍結(jié)圖像。使用超聲測量軟件測量其間最大直徑(Dmax)及最小直徑(Dmin),并計算VIVC,測量三次取平均值。SV測量:在開始容量負(fù)荷試驗(yàn)(VE)之前,使用超聲獲得心尖4腔及2腔切面,在此切面之上使用測算軟件計算左心室舒張末期容積(EDV)和收縮末期容積(ESV),SV為舒張末期容積和收縮末期容積之差。此時測得的SV作為基礎(chǔ)值。計算VE前后SV的變異度(VE-△SV),連續(xù)測量三次取平均值。

1.2.3VIVC及VE-△SV計算:VIVC=(IVCmax-IVCmin)/IVCmax。VE-△SV=(SV變化-SV基礎(chǔ))/SV基礎(chǔ)。

1.2.4液體反應(yīng)性的判斷:完成IVC及SV基礎(chǔ)值測量后,所有患者10 min內(nèi)靜脈給予生理鹽水250 ml,給藥期間嚴(yán)格觀察患者生命體征波動變化,完成VE后,計算VE-△SV,△SV≥10%即視為有液體反應(yīng)性,△SV<10%即為無液體反應(yīng)性。

1.2.5觀察指標(biāo):觀察完成VE后患者血壓、心率(HR)等基礎(chǔ)生命體征變化以及血乳酸(Lac)值,動-靜脈二氧化碳分壓差(Pv-aCO2),毛細(xì)血管再充盈時間(CRT)等反映組織灌注指標(biāo),比較IVC及VIVC在兩組患者中的差異。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較:最終A組入組患者60例,其中男39例,女21例;平均年齡(75.1±6.08)歲;平均身高(170±6.21)cm;平均體重(65.8±3.2)kg;平均動脈壓(MAP)(77.3±2.3)mmHg;APACHEⅡ評分(20.2±.53)分。B組入組患者25例,其中男13例,女12例;平均年齡(77.1±7.45)歲;平均身高(169±6.27)cm;平均體重(66.7±3.1)kg;MAP(77.5±2.1)mmHg;APACHEⅡ評分(20.1±4.57)分。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者VE前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較:兩組患者經(jīng)過VE后,液體反應(yīng)陽性組(A組)MAP變化不大,HR前后對比有明顯下降,其中反應(yīng)組織灌注指標(biāo)Pv-aCO2值變化甚微,但Lac值、CRT時間較前有所下降(P<0.05);而液體反應(yīng)陰性組(B組)的MAP值、HR、反映組織灌注相關(guān)指標(biāo)均變化不明顯。見表2。

表2 兩組VE前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.3IVC及VIVC比較:A組下腔靜脈Dmax(1.48±0.05)cm,Dmin(1.05±0.04)cm,VIVC為(0.34±0.15);B組下腔靜脈Dmax(2.01±0.04)cm,Dmin為(1.79±0.05)cm,VIVC為(0.17±0.04)。A組與B組的下腔靜脈Dmax、Dmin、VIVC比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

3 討論

液體治療的基本原理是根據(jù)Frank-Starling定律,通過增加心室前負(fù)荷以提高心輸出量,膿毒癥性休克患者主要通過兩種機(jī)制使前負(fù)荷減少,主要包括血管內(nèi)的血容量耗竭和靜脈擴(kuò)張,當(dāng)患者左心室功能處于曲線的陡峭部分時,此時預(yù)負(fù)荷可以轉(zhuǎn)化為更高的心輸出量,然而當(dāng)患者心功能處于曲線的平坦部分時,此時額外的預(yù)負(fù)荷不僅不會轉(zhuǎn)化成預(yù)計心輸出量,反而會造成循環(huán)超負(fù)荷,進(jìn)而形成組織水腫,有研究顯示,液體超負(fù)荷是急性腎臟損傷的獨(dú)立危險因素,這會顯著增加患者的28 d病死率[4],液體超負(fù)荷同時也會加重其他臟器的損傷,比如增加肺水腫的風(fēng)險,特別是對伴有急性呼吸窘迫綜合征的患者;胃腸道的水腫也會進(jìn)一步導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高[5]?；谝后w超負(fù)荷帶來的以上不良影響決定了液體治療前對前負(fù)荷評估的重要性,因?yàn)樗从沉艘后w治療帶來的風(fēng)險和裨益。

液體反應(yīng)性(FR)又稱容量反應(yīng)性,是指在10～15 min的VE后,心臟SV增加10%或15%[6]。液體反應(yīng)性的判斷是基于Frank-Starling定律。根據(jù)這一定律,在一定的前負(fù)荷的范圍內(nèi),心室舒張末期容量越大,心肌細(xì)胞初長度越長,其心肌收縮力也越強(qiáng),相應(yīng)的心輸出量就會有所增加。如果患者的心功能處于Frank-Starling曲線的上升支,此時額外的預(yù)負(fù)荷可以轉(zhuǎn)化為更高的每搏量,相反,如果患者的心功能處于曲線的平坦支,此時的額外補(bǔ)液可能會導(dǎo)致器官充血和不良后果。相關(guān)研究證實(shí)[7],在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的危重癥患者中,只有大約50%的患者可以對液體作出反應(yīng)。目前評估液體反應(yīng)性的指標(biāo)分為三大類,即靜態(tài)前負(fù)荷指標(biāo)、基于心肺交互作用的動態(tài)前負(fù)荷指標(biāo)和改變前負(fù)荷的功能性血流動學(xué)實(shí)驗(yàn)。靜態(tài)前負(fù)荷指標(biāo)包括壓力參數(shù)和容積參數(shù),如中心靜脈壓(CVP)、舒張末期容積(GEDV)。CVP在指導(dǎo)液體復(fù)蘇中主要有兩個作用,一是評估機(jī)體容量狀態(tài),二是預(yù)測液體反應(yīng)性,但由于CVP受靜脈順應(yīng)性、胸內(nèi)壓、心功能等因素的影響,導(dǎo)致其在預(yù)測液體反應(yīng)性的準(zhǔn)確性上出現(xiàn)偏倚。動態(tài)前負(fù)荷指標(biāo)包括脈壓變異度(PPV)、收縮壓變異度(SPV)、△SV。此類指標(biāo)可以通過脈波指示劑連續(xù)心排出量監(jiān)測(PiCCO)獲得,相關(guān)研究顯示,△SV≥10%是預(yù)測液體反應(yīng)性的良好指標(biāo),然而實(shí)際上有很多因素在不同程度上導(dǎo)致了此類指標(biāo)在預(yù)測液體反應(yīng)性上出現(xiàn)假陽性或假陰性的結(jié)果,如患者自身吸氣努力,心律失常,肺順應(yīng)性差等[8]。

在本研究中,證實(shí)VIVC可在一定程度上預(yù)測液體反應(yīng)性。下腔靜脈作為容量血管,具有血管壁薄,順應(yīng)性好,不受血容量驟減帶來的機(jī)體代償性血管收縮影響。患者自身吸氣時,胸內(nèi)壓下降,下腔靜脈回流至右心的血量增加,下腔靜脈管徑也隨之減小,相反,呼氣時由于胸內(nèi)壓的上升使下腔靜脈回流至右心的血量減少,下腔靜脈的管徑隨之增加。當(dāng)機(jī)體有效循環(huán)血容量不足時,IVC會隨之塌陷,并且隨呼吸運(yùn)動幅度而變化[9]。麥志偉等[10]在其研究中指出PEEP值在改善跨肺壓的同時也間接的影響動態(tài)液體反應(yīng)性指標(biāo),而VIVC在較低的PEEP值下受到的影響較小,故而本試驗(yàn)將PEEP值設(shè)置為5 cm·H2O,結(jié)論與之前研究一致。

重癥超聲作為一種無創(chuàng)、便捷、迅速的可視化工具可以幫助臨床醫(yī)師迅速獲得患者的心功能狀態(tài),液體復(fù)蘇是膿毒血癥治療中不可或缺的一部分,但臨床中有一部分患者無法從液體中獲益,反而會造成循環(huán)超負(fù)荷,加重基礎(chǔ)病情,實(shí)時對患者液體反應(yīng)性作出動態(tài)評估尤其重要,VIVC不僅獲取方便,而且也會減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險,在開始治療前可以對液體反應(yīng)性做出評估。