曾水英,田海兵

(1.江西省鉛山縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,江西 上饒 200135;2.上海市奉賢區(qū)古華醫(yī)院檢驗(yàn)科,上海 201400)

重癥肺炎(SP)是由于肺部感染進(jìn)展為肺部嚴(yán)重的炎性反應(yīng),通常并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征[1]。SP仍然是全球ICU入院和感染相關(guān)死亡的重要因素,高達(dá)35%的ICU患者可能在住院期間死亡,超過(guò)50%患者在急性發(fā)作后一年死亡[2-3]。眾所周知,SP主要表現(xiàn)是呼吸功能惡化,如急性呼吸窘迫、進(jìn)行性呼吸困難等。由于缺氧應(yīng)激及微生物感染,多數(shù)患者都會(huì)經(jīng)歷過(guò)度激活的細(xì)胞因子風(fēng)暴,包括某些特定的免疫細(xì)胞因子的表達(dá)水平過(guò)高[4],目前預(yù)測(cè)SP患者病情進(jìn)一步惡化還缺乏簡(jiǎn)便、有效的方法。胸部放射成像為確認(rèn)嚴(yán)重程度提供了一定的參考,在臨床應(yīng)用一些生理指標(biāo)和體征進(jìn)行評(píng)分(如SASP3、SHOCK評(píng)分、CURB-65等)來(lái)動(dòng)態(tài)觀察病情的危重程度,在SP患者預(yù)后評(píng)估中發(fā)揮重要作用[5]。然而對(duì)于基層醫(yī)院,尤其是設(shè)備不完善的醫(yī)院,一些常規(guī)臨床特征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的積分組合作為動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展,工作量大,難以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)病情的發(fā)展和預(yù)后的判斷。因此,本研究應(yīng)用D-二聚體(D-D)、降鈣素原(PCT)和白細(xì)胞介素6(IL-6)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),作為預(yù)測(cè)SP患者疾病進(jìn)展,對(duì)疾病的預(yù)后具有一定的作用,從而為SP的診治提供一定的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018～2021年我院呼吸科ICU病房收治的68例SP患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[6]標(biāo)準(zhǔn);②年齡>18歲;③病史資料完整并且家屬知曉同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①ICU病程<24 h;②合并肺部腫瘤和肺栓塞患者;③活動(dòng)性肺結(jié)核或器官移植術(shù)后;④病史不完整患者。 以SP患者入住ICU病房為起始時(shí)間,按照最終預(yù)后轉(zhuǎn)歸將68例SP患者分為好轉(zhuǎn)組40例和死亡組28例。

1.2方法:所有入選患者在病程的1、3、7轉(zhuǎn)出ICU和死亡當(dāng)日抽取靜脈血分別檢測(cè)PCT、IL-6、D-D。PCT和IL-6采用日立7180全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè),免疫比濁法測(cè)定,參考區(qū)間分別為PCT<0.5 ng/ml,IL-6<7 pg/ml。D-D采用希森美康CS-5100全自動(dòng)血凝儀檢測(cè),參考區(qū)間為0～0.5 μg/ml。所有檢測(cè)項(xiàng)目均采用配套試劑,均參加江西省臨檢中心室間質(zhì)評(píng),且成績(jī)合格。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較:共有68例患者納入研究,其中男38例,女30例,平均年齡(55±23.5)歲。按預(yù)后轉(zhuǎn)歸分組,好轉(zhuǎn)組40例,死亡組28例。按轉(zhuǎn)出ICU和死亡當(dāng)天收集患者的一般資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2好轉(zhuǎn)組與死亡組間的PCT、IL-6和D-D動(dòng)態(tài)水平的變化比較:通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)兩組血清PCT、IL-6和D-D水平的變化,在好轉(zhuǎn)組呈逐漸下降的趨勢(shì),死亡組呈逐漸上升的趨勢(shì)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)后期3個(gè)指標(biāo)的水平好轉(zhuǎn)組明顯低于第1天,死亡組明顯高于第1天,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí),除外入住ICU當(dāng)天兩組SP患者3個(gè)感染指標(biāo)的水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其他時(shí)間好轉(zhuǎn)組血清3個(gè)指標(biāo)的水平明顯低于同時(shí)期的死亡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)3個(gè)指標(biāo)水平的比較

2.3好轉(zhuǎn)組與死亡組在出ICU和死亡當(dāng)天3個(gè)指標(biāo)水平獨(dú)立分析:將入住ICU患者最終結(jié)局獨(dú)立分析,通過(guò)單獨(dú)分析出ICU當(dāng)天和死亡當(dāng)天3個(gè)感染性指標(biāo)水平(表2),并繪制ROC曲線。通過(guò)ROC曲線評(píng)估3個(gè)指標(biāo)對(duì)SP死亡的預(yù)后不良結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值。PCT、IL-6和D-D預(yù)測(cè)SP患者死亡結(jié)局的最佳截?cái)嘀捣謩e是16.78、598.7和5.08。其中PCT對(duì)死亡結(jié)局的預(yù)測(cè)的靈敏性均高于其他兩個(gè)指標(biāo)。見(jiàn)表3。

表3 PCT、IL-6和D-D診斷SP患者死亡結(jié)局的性能

3 討論

ICU患者中的SP是醫(yī)生關(guān)注的主要問(wèn)題,下呼吸道感染引起的感染性休克是最常見(jiàn)的問(wèn)題之一,這些事件可導(dǎo)致高死亡率和并發(fā)癥,因此對(duì)SP的早期預(yù)警和治療是決定其預(yù)后結(jié)局的重要因素[7]。對(duì)于基層醫(yī)院,尋求簡(jiǎn)單、可操作性強(qiáng)的生物標(biāo)志物指標(biāo),動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者水平,用以監(jiān)測(cè)病情的發(fā)展并作出相應(yīng)的治療,降低患者的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn),一直是科研人員關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)話題,同時(shí)也取得了一定的成果[8-10]。

下呼吸道感染是肺炎患者轉(zhuǎn)為重癥最主要的因素,早期使用抗生素是減少SP患者不良結(jié)局的關(guān)鍵。PCT主要由甲狀腺C細(xì)胞分泌,健康人體含量非常低,當(dāng)急性創(chuàng)傷和細(xì)菌感染時(shí),血清PCT水平快速升高。IL-6是膿毒血癥早期炎癥反應(yīng)性介質(zhì),PCT和IL-6不僅可以作為感染監(jiān)測(cè)的指標(biāo),同時(shí)也可以作為抗生素使用時(shí)機(jī)和停藥的指標(biāo)[11]。在本研究中,SP患者入住ICU之前均有較高的PCT和IL-6初始濃度水平,隨著治療的進(jìn)行,兩個(gè)指標(biāo)如果居高不下,并呈逐漸上升的趨勢(shì),預(yù)示著患者進(jìn)行性加重或預(yù)后不良;如果兩個(gè)指標(biāo)得以控制而進(jìn)行性下降,往往預(yù)示著患者病情得到控制或預(yù)后較好。

D-D是SP患者重癥分類和預(yù)后不良的重要標(biāo)志之一,尤其是在COVID-19患者中得到廣泛證實(shí)[12-13],凝血功能障礙和明顯的彌漫性血管內(nèi)凝血往往與高死亡率有關(guān)。研究顯示,D-D每升高1 μg/ml,患者死亡率成倍增加[15]。主要機(jī)制是全身促炎因子反應(yīng)激活血管內(nèi)促凝因子和血流動(dòng)力學(xué)改變,從而易患缺血和血栓形成[14-15]。在本研究中,SP患者均有較高的D-D水平,其水平逐漸升高往往預(yù)示著死亡率較高。應(yīng)用ROC曲線分析死亡患者D-D水平,曲線下面積為0.73,對(duì)死亡患者最佳截?cái)嘀禐?.08 μg/ml,顯示出D-D對(duì)SP患者不良結(jié)局的預(yù)測(cè)具有較高的價(jià)值。

綜上所述,血清PCT、IL-6和D-水平對(duì)SP患者不良結(jié)局具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清PCT、IL-6和D-D水平對(duì)病情進(jìn)展、治療和預(yù)后判斷具有重要的臨床意義,高水平的PCT、IL-6和D-D水平往往預(yù)示著患者治療失敗、病情惡化甚至死亡。尤其適合在基層醫(yī)院開(kāi)展。