包 磊,張華國

(淮安市第五人民醫(yī)院肝膽外科,江蘇 淮安 223300)

原發(fā)性肝癌主要包括原發(fā)性肝內(nèi)膽管癌和原發(fā)性肝細(xì)胞癌,是臨床常見惡性腫瘤之一[1],無論是在國內(nèi)還是在世界范圍內(nèi)都擁有較高的發(fā)病率,此兩者的發(fā)病率占全部原發(fā)性肝癌患者比例超過95%,并且原發(fā)性肝癌在流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示其臨床發(fā)病率與病毒性肝炎高度相似的特性[2]。當(dāng)前對原發(fā)性肝癌的首選治療手段為手術(shù)治療[3],相比于傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療,腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)具有術(shù)中創(chuàng)口小、治療效果好、術(shù)后恢復(fù)快、預(yù)后結(jié)果好等特點(diǎn),并且可以顯著改善患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)水平。本研究根據(jù)90例原發(fā)性肝癌患者的醫(yī)療數(shù)據(jù),對腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的效果觀察及ALT水平進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇我院收治的原發(fā)性肝癌患者90例,相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)來源于2021年1月～2022年10月,采用數(shù)字標(biāo)記方式,按照納入研究時(shí)的順序排序,隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組各45例。對照組中男27例,女18例,年齡48～79歲,均值(52.19±2.44)歲;病程1～18年,平均(9.45±1.37)年;腫瘤直徑3.7～8.5 cm,平均(5.29±1.12)cm;腫瘤位置:12例患者為肝Ⅱ、Ⅲ段,15例患者為Ⅳ段,10例患者為Ⅴ、Ⅵ段,8例患者為Ⅶ段。試驗(yàn)組中男30例,女15例,年齡49～76歲,均值(52.13±2.71)歲;病程1～20年,平均(9.52±1.46)年;腫瘤直徑3.0～9.2 cm,平均(5.24±1.25)cm;腫瘤位置:11例患者為肝Ⅱ、Ⅲ段,16例患者為Ⅳ段,9例患者為Ⅴ、Ⅵ段,9例患者為Ⅶ段。本次研究納入患者及家屬均知情且持同意態(tài)度,本研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會審批。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn): ①納入患者均符合《外科學(xué)》中有關(guān)原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],并且經(jīng)過病理學(xué)、影像學(xué)診斷已經(jīng)證實(shí)為肝細(xì)胞癌;②患者均符合不同手術(shù)方式的手術(shù)指征;③患者具有良好的耐受性,身體能夠承擔(dān)手術(shù)創(chuàng)傷;④患者未伴有其他臟器衰竭。排除標(biāo)準(zhǔn): ①存在其他臟器惡性腫瘤者;②患者伴有手術(shù)禁忌證,身體無法承受手術(shù)創(chuàng)傷;③患者依從性較差,不能積極配合醫(yī)生治療;④患者伴有凝血功能障礙,或是其他血液疾病。

1.2治療方法

1.2.1對照組:為對照組中的患者提供腹腔鏡下非解剖性肝切除術(shù)。具體手術(shù)方法如下:頭高腳低“剪刀”體位,麻醉狀態(tài)下臍上2 cm穿刺 CO2氣腹,置入10 mm Trocar,利用腹腔鏡對病變部位進(jìn)行觀察并探查腹腔。以病變位置為指導(dǎo)取4～5孔法,在肝臟切除部位利用強(qiáng)生超聲刀分離肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左右三角韌帶、左右冠狀韌帶,使肝臟充分游離以將術(shù)野暴露。常規(guī)第一肝門 Pringle法預(yù)置肝門阻斷帶,必要時(shí)可行肝血流阻斷。用電凝鉤沿肝臟表面畫出擬切線,指導(dǎo)原則為切除惡性腫瘤邊緣2 cm,采用超聲刀切開肝組織。根據(jù)顯露血管、膽管粗細(xì)選擇電凝處理、鉗夾、Hem-o-lok夾閉,必要時(shí)用 En-do-GIA離斷肝實(shí)質(zhì)。切除的肝組織裝入標(biāo)本袋并取出。電凝棒燒灼肝斷面,生理鹽水沖洗創(chuàng)面并用干紗布清理,仔細(xì)確認(rèn)有無活動性出血和膽瘺,確認(rèn)無誤后將止血膠噴于肝斷面,放置引流管,全層縫合切口。術(shù)后行常規(guī)抗感染和康復(fù)護(hù)理。

1.2.2試驗(yàn)組:為試驗(yàn)組中的患者提供腹腔鏡輔助下解剖性肝切除術(shù)。具體手術(shù)方法為:將肝臟周圍韌帶組織進(jìn)行剝離,使肝臟呈現(xiàn)出游離態(tài),將病變的肝段或肝葉的肝蒂組織進(jìn)行分離,將肝臟后段上端的腫瘤剝離,使其充分暴露,而后進(jìn)行切除。采用Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù),并以腹腔鏡輔助,如果在行切除術(shù)時(shí)肝段或肝葉切除時(shí)其Glisson蒂位置處于較深的位置,那么則需要采用術(shù)中超聲檢測技術(shù)以及腹腔鏡輔助對腫瘤位置進(jìn)行清晰、明確定位,同時(shí)對Glisson蒂位置進(jìn)行清晰、明確定位。而后再使用超聲刀將產(chǎn)生病變的肝段或肝葉的Glisson蒂進(jìn)行剝離和分離,利用金手指(肝蒂分離裝置)將覆蓋在肝組織之上的Glisson蒂進(jìn)行切除。術(shù)中使用腹腔鏡輔助觀察病灶區(qū)域以及全肝臟狀態(tài),在行切除術(shù)后要對病變區(qū)域的肝段或肝葉的狀態(tài)、顏色等指標(biāo)進(jìn)行細(xì)致觀察,在確保病變區(qū)域被有效、完全切除后對Glisson蒂進(jìn)行夾閉。如果患者病灶位置的肝段或肝葉出現(xiàn)缺血性改變,則需要及時(shí)對肝蒂進(jìn)行結(jié)扎處理。肝實(shí)質(zhì)切除術(shù)開展的前提是阻斷病變區(qū)域肝臟的血流,并且使用超聲刀沿著缺血線進(jìn)行肝臟切除和剝離,使用hem-o-lok或肽夾將所經(jīng)區(qū)域的血管進(jìn)行夾閉。使用腹腔鏡輔助確定病灶區(qū)域已經(jīng)被完全切除,并對肝臟狀態(tài)進(jìn)行全面觀察和確認(rèn)后,反復(fù)清洗切除區(qū)域,并且清除多余體液和清洗液,而后進(jìn)行逐層縫合。術(shù)后行常規(guī)抗感染和康復(fù)護(hù)理。

1.3觀察指標(biāo):①對比觀察兩組患者的術(shù)中相關(guān)指標(biāo),如:術(shù)中輸血量、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間;②治療前、后肝功能指標(biāo),如:ALT[5]、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBIL);③術(shù)后并發(fā)癥,如:腹膜外氣腫、腹腔出血、腸梗阻、膽汁漏等;④預(yù)后效果(死亡率、復(fù)發(fā)率、根治率)等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較:試驗(yàn)組術(shù)中輸血量、術(shù)中出血量、住院時(shí)間指標(biāo)均明顯低于對照組,手術(shù)時(shí)間高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組患者手術(shù)前后的肝功能指標(biāo)比較:手術(shù)后,試驗(yàn)組患者的各項(xiàng)肝功能指標(biāo)均明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 比較手術(shù)前后兩組患者的肝功能指標(biāo)

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較:試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率2.22%(膽汁漏1例)明顯低于對照組的13.33%(腹膜外氣腫2例,腹腔出血2例,腸梗阻1例,膽汁漏1例),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.873,P<0.05)。

2.4兩組患者預(yù)后效果比較:試驗(yàn)組死亡率[0.00%(0例)]、復(fù)發(fā)率[2.22%(1/45)]均低于對照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);根治率[97.78%(44/45)]明顯高于對照組[86.67%(39/45)],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.873,P<0.05)。

3 討論

原發(fā)性肝癌是臨床高發(fā)性惡性腫瘤[6],具有較高的致死率,并且對患者的生存質(zhì)量帶來十分嚴(yán)重的影響,發(fā)病、治療和康復(fù)期間會給患者帶來巨大的疼痛感和不適感。對原發(fā)性肝癌的治療是國內(nèi)當(dāng)前主要的醫(yī)療攻克方向,進(jìn)入2000年之后隨著國內(nèi)醫(yī)療水平的進(jìn)步和醫(yī)療環(huán)境的優(yōu)化,使得慢性乙型肝炎的發(fā)病率和患病群體都在不斷降低[7],但原發(fā)性肝癌的發(fā)病率卻沒有顯著下降,國內(nèi)原發(fā)性肝癌的發(fā)病率仍然較高,是國內(nèi)居民重要的健康甚至是生命威脅之一。原發(fā)性肝癌具有病情復(fù)雜、發(fā)病急、患者疼痛和不適感明顯、預(yù)后差、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)[8],對于原發(fā)性肝癌臨床以早發(fā)現(xiàn)早治療為核心原則[9],首選治療手段為手術(shù)治療,及早、及時(shí)、全面地將癌變病灶區(qū)域進(jìn)行切除,從而獲得理想的治療效果。傳統(tǒng)開放手術(shù)具有術(shù)中創(chuàng)面大、對患者機(jī)體破壞和損傷程度明顯、術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥,而且對于老年病患、體質(zhì)較弱病患而言傳統(tǒng)開放性手術(shù)并不適用[10]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療環(huán)境的完善,微創(chuàng)手術(shù)越來越完善、越來越普及,在臨床中的應(yīng)用面也越來越廣,無論是小型手術(shù)還是大型手術(shù)都可以使用微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療[11]。隨著腹腔鏡肝切除術(shù)的不斷發(fā)展,首先出現(xiàn)了非解剖性肝切除術(shù),其優(yōu)勢在于切除腫瘤病灶速度快,但不足之處則為病灶清除不完全,術(shù)后出血、膽瘺的概率較大,因而提出了解剖性肝切除術(shù)。

腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)應(yīng)用了微創(chuàng)手術(shù)的治療理念,在手術(shù)中使用腹腔鏡輔助以便減少創(chuàng)口面積、減輕對患者身體的損傷程度、獲得更好的手術(shù)視野[12]。腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)其手術(shù)適應(yīng)證較傳統(tǒng)開放性手術(shù)適用群體更廣,包括60～80歲高齡患病群體也可以適用[13]。并且腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)在手術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生概率更小,對患者心、肺、腎等器官的負(fù)擔(dān)較小,術(shù)后恢復(fù)速度較快、恢復(fù)效果較好、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生概率降低[14]。因此,當(dāng)前在世界范圍內(nèi)腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)已經(jīng)成為原發(fā)性肝癌的首選和主要治療手段[15]。術(shù)中如果患者切除區(qū)域的肝臟組織出血量過大或不受控制,可以使用第一肝門止血方式進(jìn)行止血,在確認(rèn)患者行切除術(shù)的肝臟位置完全止血后方可進(jìn)行逐層縫合,術(shù)中可使用腹腔鏡輔助觀察肝臟出血和止血情況。上述研究結(jié)果表明,解剖性肝切除術(shù)對醫(yī)生的操作要求更高。術(shù)后預(yù)后效果好,能夠有效促進(jìn)肝功能各項(xiàng)指標(biāo)的康復(fù),具有更高的安全性。

綜上所述,使用腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌,較非解剖學(xué)肝切除術(shù),能夠有效減少術(shù)中出血量,降低手術(shù)創(chuàng)傷對患者身體造成的損害,促進(jìn)患者身體康復(fù),而且還能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率,提高患者的預(yù)后效果。